В диете детей с атопическим дерматитом можно нельзя использовать

1. Молочные продукты;

2. Овощи;

3. Фрукты;

4. Шоколад;

5. «Защищенные» крупы.

7. При местном лечении дерматита при ЭКД не рекомендуется использовать:

1. противовоспалительные мази;

2. антибактериальные мази;

3. гормональные мази;

4. антисептики;

5. УФО

8. В местной терапии дерматита при ЭКД можно использовать все перечисленные мази, кроме:

1.Мазь Кондратьева;

2.Индометациновая;

3.Инталовая;

4.Гидрокортизоновая;

5.Метилурациловая

9. О разгаре рахита может свидетельствовать все, кроме:

1. Анемия

2. краниотабес

3. остеоидная гиперплазия

4. гепатоспленомегалия

5. нормальный мышечный тонус

10.Когда можно начать иммунопрофилактику ребенку, больному рахитом:

1. сразу после окончания лечения

2. через 2 нед. после лечения

3. через 3 нед. после лечения

4. через 1 мес после лечения

5. через 6 мес. после лечения

Эталон ответов

№ вопроса	1 вариант	2 вариант	3 вариант	4 вариант	5 вариант

Ситуационные задачи по теме: Диспансеризация детей с фоновой патологией

Задача 1

Девочка 10 мес поступила в клинику с жалобами на бледность, снижение аппетита, вялость. Родилась до­ношенной (масса тела 3300 г, длина 49 см), от первой беременности, протекавшей с токсикозом, и срочных родов. С 3,5 мес находилась на искусственном вскарм­ливании, фруктовые и ягодные соки практически не получала, с 5 мес вскармливается преимущественно ка­шами. Профилактика рахита не проводилась. Держать голову начала с 4 мес, сидеть с 9 мес, первые зубы проре­зались в 8 мес, всего 4 зуба.

При осмотре: бледность, плаксивость, мышечная гипотония, живот увеличен в объеме, пупочное кольцо расширено, выступают лобные и затылочные бугры, при пальпации грудной клетки определяются ребер­ные четки. Пульс 142 уд/мин, симметричный, ритмич­ный, удовлетворительного наполнения. Верхняя гра­ница сердечной тупости на уровне II ребра, правая — правая грудинная линия, левая — левая сосковая ли­ния. Тоны сердца умеренно приглушены, на верхушке нежный систолический шум. Печень выступает из-под реберной дуги на 3 см, край ровный, гладкий. Селезен­ка не пальпируется.

Клинический анализ крови: эритроциты — 2,8х10¹²/л, гемоглобин — 76 г/л, лейкоциты — 13,2хЮ⁹/л, цветной показатель — 0,6, ретикулоциты — 2,8 %, сегментоядер-ные — 29 %, палочкоядерные — 2 %, лимфоциты — 57 %, моноциты — 8 %, эозинофилы — 1 %.

Ваш диагноз? Каковы возможные причины заболе­вания и факторы риска? Предложите план дополни­тельного обследования, рациональное питание и меди­каментозную терапию. План диспансеризации

Задача 2

Девочка 3 лет поступила в клинику с жалобами на бледность, плохой аппетит. Родители отмечают беспокой­ный сон ребенка, раздражительность, утомляемость. Ро­дилась от второй беременности, протекавшей с токсико­зом, угрозой выкидыша на сроке 9 нед. Родилась недоно­шенной, масса тела при рождении 2100 г, длина 49 см. С 2 мес на искусственном вскармливании. Соки, овощное пюре не получала, с 5 мес в рационе манная каша. В возра­сте 3,5 и 9 мес перенесла острую респираторную вирус­ную инфекцию, 1,5 лет — острую пневмонию. Первые зубы появились в 8 мес, сидеть стала с 9 мес, в 12 мес — стоять с опорой. К году не ходила. Объективные данные: кожа бледная, сухая. На сли­зистой ротовой полости афты с сероватым налетом и ва­ликом по периферии. Волосы ломкие, тусклые, отмечена поперечная исчерченность ногтевых пластинок. Пульс 112 уд/мин, симметричный, ритмичный, удовлетвори­тельного наполнения. Верхний край относительной сер­дечной тупости — второе межреберье, левый край — 2,5 см кнаружи от сред неключичной линии, правый край — правая парастернальная линия. Тоны сердца приглушены, шумов нет. Печень выступает из-под ре­берной дуги на 2 см, край ровный, гладкий. Селезенка не пальпируется. Исследование периферической крови: гемоглобин — 72 г/л, эритроциты — 2,9хЮ¹²/л, цветной показатель — 0,72, лейкоциты — 8,0х10⁹/л, нейтрофи-лы палочкоядерные — 6%, сегментоядерные — 4%, мо­ноциты — 12%, лимфоциты — 42%, СОЭ — 25 мм/ч, ре-тикулоциты — 10%, в мазке анизоцитоз, микроцитоз эритроцитов.

Ваш диагноз и его обоснование? Какова этиология заболевания? Каковы механизмы развития болезни? Ваш план дополнительного исследования и план лече­ния?

План диспансеризации

Задача № 3

Мальчику 1 год, поступил в клинику с жалобами на бледность, похудание, плохой аппетит, вялость. Родил­ся от второй беременности, доношенным, у матери во время беременности отмечали анемию. С 3 мес находился на смешанном вскармливании, докорм смесью «Малют­ка», первый прикорм — с 5 мес (манная каша). С 6 мес вскармливается преимущественно кашами, овощным пюре. Фруктовые и ягодные соки практически не полу­чал из-за проявлений аллергодерматоза. Страдает дис-бактериозом кишечника. В возрасте 4 и 8 мес перенес острую кишечную инфекцию, в 3 мес — острую респи-раторно-вирусную инфекцию. Профилактика рахита не проводилась. К году не ходит, первые зубы прорезались в 11 мес. При поступлении состояние ребенка средней тя­жести, бледен, вял. Кожа сухая. Снижена масса тела (8 кг). Кроме того, выявлены умеренная мышечная гипо­тония, увеличение живота, расхождение прямых мышц живота, расширение пупочного кольца, уплощение за­тылка, выступающие лобные бугры, утолщение эпифи­зов трубчатых костей. Пульс 110 уд/мин, симметри­чный, удовлетворительного наполнения. Верхняя грани­ца сердца на уровне II ребра, левая — по левой сосковой линии, правая — 0,5 см кнаружи от правой грудинной линии. Тоны сердца приглушены, на верхушке — функ­циональный систолический шум. Данные исследования периферической крови: эрит­роциты — 1,86х10¹²/л, гемоглобин — 48 г/л, цветной показатель — 0,9, ретикулоциты — 8 %, лейкоциты — 10х10⁹/л, эозинофилы — 3 %, базофилы — 1 %, палоч-коядерные — 2 %, сегментоядерные — 25 %, лимфо­циты — 68 %, моноциты — 1 %, СОЭ — 22 мм/ч, микро-цитоз +++, гипохромияО-1.

Каков предварительный диагноз? Укажите план до­полнительного лабораторного обследования. Назначьте рациональное питание, медикаментозную терапию. Ука­жите критерии эффективности лечения. План диспансеризации.

Задача 4

Осмотрена девочка 9 мес, из многодетной семьи, жи­вущей в плохих материально-бытовых условиях, роди­лась недоношенной с массой тела 2100 г, длиной 44 см, от 7-й беременности, протекавшей с анемией и многоводием, роды наступили на 34-й неделе после физиче­ской нагрузки. После выписки из родильного дома питание девочки не было полноценным (манная каша). Прикормы вводи­лись с нарушением сроков, мясного прикорма не полу­чает. Детскую поликлинику мать посещает нерегу­лярно, прививки — с нарушением графика.

При осмотре кожа бледная, единичные синяки на конечностях; зев чис­тый, зубов нет.

Форма головы «квадратная», грудная клетка ки-левидная, живот «трехлопастный», выражены ребер­ные «четки», гаррисонова борозда, симптом «склад­ного ножа». Сидит неустойчиво, стоит с поддержкой. Поведение ребенка негативное, эмоциональный тонус снижен. Пульс 128 уд/мин, ритмичный. Тоны сердца приглушены, систолический шум функционального ха­рактера в точке Боткина. Над легкими при перкуссии легочный звук, дыхание пуэрильное. Частота дыхания 32 в 1 мин. Живот мягкий, печень на 4 см выступает из-под реберной дуги, пальпируется край селезенки, диас­таз прямых мышц живота. Стул регулярно 1 раз в день. Дизурических расстройств нет.

Ваш предположительный диагноз? Какова неотлож­ная помощь? Предложите план обследования и лече­ния. План диспансеризации

Задача 5

Девочке 2 мес. Мать отмечает, что ребенок недавно стал «вздрагивать»: сон беспокойный, часто вскрики­вает и просыпается. После сна на подушке остается «мокрое пятно», пот ребенка приобрел своеобразный кислый запах. Девочка осмотрена педиатром поликли­ники: состояние ребенка расценено как удовлетвори­тельное, не лихорадит, кожные покровы с небольшой опрелостью в паховой области, зев чист, не гиперемиро-ван. Неврологический статус — без особенностей. То­нус мышц конечностей не снижен, рефлексы в норме. На затылке — «облысение», края большого родничка податливы. ЧСС — 132 в 1 мин, границы сердца не расширены, тоны сердца громкие, ясные. Дыхатель­ная система — без изменений. Живот умеренно вздут, пальпируется край печени. Стул кашицеобразный, 3 раза в день. Девочка находится на грудном вскармливании, мо­лока у матери достаточно. Мочится часто. Масса тела ре­бенка 4800 г. Из анамнеза известно, что девочка роди­лась от благополучно протекавшей беременности, здоровых родителей, масса тела при рождении 3300 г, длина 50 см. Период новорожденности протекал благополуч­но. До настоящего времени не болела.

Ваш клинический диагноз? Какова схема обследо­вания и лечения?

План диспансеризации.

Ответы к задачам

№ 1

Диагноз: Железодефицитная анемия средней степе­ни тяжести, гиперрегенераторная, алиментарной этио­логии. Рахит II степени, подострое течение, период раз­гара.

Диагноз основывается на наличии у ребенка харак­терных для анемии клинических проявлений: сниже­ние аппетита, вялость, бледность кожи, изменений со стороны сердечно-сосудистой системы (приглушен­ность тонов, систолический шум).

№ 2

Диагноз: Железодефицитная анемия средней сте­пени тяжести, гиперрегенераторная, алиментарно-ин­фекционная. Афтозный стоматит.

Диагноз можно предположить на основании анам­неза: неблагоприятно протекавшая беременность может быть причиной нарушения формирования депо железа у плода. Имело значение недостаточное поступление же­леза с пищей (раннее искусственное вскармливание, от­сутствие в рационе факторов коррекции питания, содер­жащих железо: соков, фруктового пюре, овощного при­корма). Нарушение формирования депо железа явилось также результатом частых простудных заболеваний в грудном возрасте. В пользу диагноза свидетельствуют трофические изменения волос, ногтей, астеновегета-тивный синдром (беспокойный сон, раздражитель­ность, утомляемость). Диагноз подтверждается сниже­нием количества эритроцитов до 2,9хЮ¹²/л и гемоглоби­на до 72 г/л, что свойственно среднетяжелому течению анемии.

№ 3

Диагноз: Железодефицитная анемия, нормохром-ная, гиперрегенераторная, тяжелая форма.

Гипотрофия II степени алиментарно-инфекционной этиологии. Рахит II степени, подострое течение, период разгара.Диагноз анемии основан на характерных клини­ческих проявлениях: бледность, похудание, снижение аппетита, изменения со стороны сердечно-сосудистой системы. Степень тяжести подтверждается значитель­ным снижением показателей гемоглобина и эритроци­тов, вовлечением в процесс внутренних органов.

№ 4

Диагноз: Рахит II степени тяжести, период разга­ра, подострое течение. Гипотрофия I степени смешанной этиологии.

Диагноз рахита устанавливается на основании ти­пичных костных изменений: «квадратная» голова, ки-левидная деформация грудной клетки, гаррисонова бо­розда, изменений мышечной системы (гипотонус мышц живота), слабости связочного аппарата суставов. Выра­женность изменений костей скелета, гипотония мышц, отсутствие зубов, задержка психомоторного развития ребенка позволяют думать о II степени тяжести рахита и периоде разгара заболевания.

№ 5

Диагноз: Рахит I степени тяжести, начальный пе­риод (?), острое течение. Опрелость в паховой области.

Диагноз установлен на основании клинических про­явлений: изменение поведения ребенка, беспокойство, потливость, выделение пота со своеобразным запахом. Податливость краев родничка и облысение затылка по­зволяют диагностировать I степень тяжести рахита или начальный период болезни. Заболевание развивается в условиях интенсивного роста, на грудном вскармлива­нии и характеризуется острым течением с яркой симп­томатикой. Опрелость в паховой области связана ско­рее всего с использованием памперсов и недостаточ­ным уходом за ребенком.