Понятие о внутрибольничной инфекции. Понятие об асептике и антисептике.

Внутрибольничные инфекции (синонимы: нозокомиальные, госпитальные, ятрогенные) инфекции, которые возникают у пациентов при оказании им медицинской помощи в организации здравоохранения, при оказании скорой (неотложной) медицинской помощи или медицинской помощи на дому, у родителя, госпитализированного для осуществления ухода за несовершеннолетним пациентом, у работника организации здравоохранения, приобретенное им в результате осуществления профессиональной деятельности. В последние годы термин «внутрибольничная инфекция» вытеснен более точным термином «инфекция, связанная с оказанием медицинской помощи» (ИСМП) (англ., healthcare associated infection).

От 5 до 10% пациентов, поступивших в стационары, инфицируются одной или большим количеством инфекций. Примерно 85% от всех ИСМП составляют гнойно-септические инфекции, 6-7% - вирусные гепатиты С, В; кишечные инфекции – 7-8% (из них до 80% случаев – это сальмонеллез). В развитых странах, не смотря на профилактику, ИСМП встречается у 5-10% госпитализированных пациентов. В среднем 10-15% хирургических вмешательств сопровождается гнойно-септическими осложнениями (нагноение, перитонит, абсцессы, сепсис и др.). ИСМП сопровождаются ростом смертности (госпитальная инфекция – причина смерти у 4-7% пациентов), увеличением продолжительности и тяжести заболеваний, кроме этого ИСМП сопровождаются ростом денежных затрат на лечение. В связи с этим профилактика ИСМП в настоящее время очень актуальна во всем мире.

Источником ИСМП являются:

1. Пациенты (иногда посетители, студенты), имеющие клинически выраженную инфекцию, носители инфекции. При этом пациенты, как источники инфекции, могут представлять угрозу для других пациентов и медицинского персонала, или для самих себя.

2. Объекты окружающей среды: условно-патогенные микроорганизмы способны длительное время сохраняться и размножаться на различных объектах больничной среды. Дистилляторы, системы отопления и кондиционирования воздуха, водонагревательные устройства, увлажнители воздуха и тому подобные устройства, любые влажные объекты (включая не только увлажненные поверхности, но и растворы для парентерального введения) могут послужить благоприятной средой для условно-патогенных бактерий. Некоторые возбудители внутрибольничных инфекций способны активно размножаться в растворах, бедных питательными веществами, и даже расти в растворах некоторых антисептиков и дезинфектантов.

3. Медицинский персонал с инфекционными поражениями кожи и мягких тканей, а также медицинские работники, больные или носители традиционных инфекций (кишечные инфекции, грипп и ОРВИ, туберкулез, герпес, ВИЧ, гепатит В и др.).

4. Посетители, лица, сопровождающие пациента в организацию здравоохранения, лица, принимающие участие в уходе за пациентом в условиях больничной организации здравоохранения.

Однако многие исследователи считают, что частую роль в механизме распространения ИСМП играет медицинский персонал.

Заражение может происходить:

а) экзогенным путем (контактным, воздушно-капельным, алиментарным),

б) эндогенным путем в результате аутоинфекции,

в) при использовании инструментальных методов лечения и обследования пациентов (ятрогенный способ), когда микробы попадают непосредственно во внутреннюю среду организма, минуя естественные барьеры.

На возникновение ИСМП оказывают влияние следующие факторы:

- снижение сопротивляемости организма пациента;

- увеличение удельного веса пожилых и старых пациентов (естественное снижение иммунитета);

- распространение антибиотикорезистентных микробов;

- несоблюдение правил инфекционной безопасности при уходе и лечении пациентов;

- увеличение количества инвазивных (повреждающих целостность тканей организма) методов лечения и обследования;

- перегрузка лечебно-профилактических учреждений, длительность госпитализации;

- применение устаревшего оборудования.

В настоящее время основной группой возбудителей являются условно-патогенные микроорганизмы. Важно отметить, что широкое и порой неоправданное внедрение в лечебную практику антибиотиков приводит к нарушению нормальной микрофлоры организма, способствует появлению устойчивых к антибиотикам микроорганизмов, так называемых резистентных штаммов.

Резистентные штаммы ответственны за большинство случаев экзогенных инфекций, тяжелого течения заболеваний и вспышек внутрибольничных инфекций. В настоящее время резистентные штаммы сформировались у многих условно-патогенных бактерий, принадлежащих к различным семействам, родам, видам. Резистентные штаммы условно-патогенных бактерий обуславливают развитие госпитальных инфекций во всех типах больничных стационаров, но особенно часто − в отделениях интенсивной терапии и реанимации, онкологических, ожоговых, травматологических, урологических, хирургических, пульмонологических и др. Эти микроорганизмы являются основными возбудителями внутрибольничных инфекций дыхательных и мочевыводящих путей, послеоперационных раневых инфекций у пациентов без вскрытия полых органов, нагноений ожоговых и травматических ран, бактериемии и сепсиса.

ИСМП, вызванные лечебными и диагностическими мероприятиями (катетеризация сосудов и мочевого пузыря, эндоскопические исследования, проведение искусственной вентиляции легких и др.) стали называть, соответственно, катетер-ассоциированные, связанные с внутрисосудистыми катетерами; катетер-ассоциированные инфекции мочевыводящих путей, вентилятор-ассоциированные пневмонии, связанные с нахождением пациентов на искусственной вентиляции легких, послеоперационные пневмонии и другие заболевания.

Основными механизмами передачи ИСМП являются контактный (прямой и непрямой контакты), аэрогенный (воздушно- капельный и (или) воздушно-пылевой пути), алиментарный.

Неспецифическая профилактика ИСМП заключается в выполнении правил санитарно-противоэпидемического режима, дезинфекции и стерилизации, архитектурно-планировочных мероприятий (изоляция пациентов в палатах, инфекционных боксах, изоляторах; разделение потоков пациентов; рациональное устройство вентиляции и др.). В связи с тем, что частым источником инфекции является медперсонал, а также имеется большое число источников инфекции среди лиц, поступающих на лечение, целесообразно максимальное сокращение времени пребывания пациентов в стационаре. Чем меньше времени пребывает пациент в больнице, тем меньше вероятность возникновения ИСМП!

Антисептика – подавление роста и размножения микробов на интактных и поврежденных поверхностях кожи и слизистой оболочки. Для обработки используют химические вещества (антисептики) с преимущественно бактерио- (микробо-)статическим действием. Для антисептики применяют растворы кислородсодержащих препаратов на основе перекисей, спирты и др. вещества с дезинфицирующими свойствами. Концентрация антисептических растворов значительно ниже, чем при использовании их в качестве дезинфектантов.

Антисептика подразделяется на профилактическую и терапевтическую антисептику. Профилактическая антисептика – это мероприятия, которые проводятся на здоровых слизистых и здоровой коже. Терапевтическая антисептика – это применение антисептиков при микробных заболеваниях кожи и слизистых оболочек.

Асептика – создание безмикробной зоны или зоны с резко сниженной численностью микроорганизмов в местах:

• нахождения пациентов,

• проведения медицинских манипуляций (операций и т.п.),

• лабораторных исследований.

Она включает в себя совокупность прямых (стерилизация, дезинфекция, антисептика) и косвенных (разделительные меры, использование специальной одежды и обуви, перчаток, системы воздушных бактериальных фильтров) методов воздействия на микроорганизмы.

8. Стерилизация и дезинфекция: виды, способы, методы дезинфекции.

Инфекция (от лат. infectio - заражение), внедрение и размножение в организме человека или животного болезнетворных микроорганизмов, сопровождающееся комплексом реактивных процессов.

В основе методов профилактики и борьбы с инфекциями лежат различные методы уничтожения патогенных и условно-патогенных микробов. Среди этих методов выделяют стерилизацию, дезинфекцию и антисептику. Дезинфекция, предстерилизационная очистка и стерилизация изделий медицинского назначения производятся с целью профилактики внутрибольничных инфекций у пациентов и персонала лечебно-профилактических учреждений.

Дезинфекция – это мероприятия, направленные на уничтожение или резкое подавление численности патогенных и условно-патогенных микроорганизмов во внешней среде, в том числе на объектах и изделиях (Л.Б. Борисов, 2002). Целью дезинфекции является предупреждение передачи возбудителей от инфицированного человека к интактному через объекты внешней среды.

Выделяют два основных вида дезинфекции: профилактическую и очаговую. Профилактическая дезинфекция проводится на пищеблоке, в буфетной, в коридорах, в палатах и в других помещениях, где бывают пациенты, медперсонал, посетители. Основная ее цель – профилактика внутрибольничных инфекций, вызванных патогенными и условно-патогенными микроорганизмами. Кроме этого профилактическая дезинфекция проводится и вне лечебных учреждений (вокзалы, общественный транспорт, детские учреждения и др.).

Очаговая дезинфекция проводится в очаге инфекции, у постели инфекционного пациента. Очаговая дезинфекция делится на: очаговую текущую дезинфекцию и очаговую заключительную дезинфекцию. Очаговая текущая дезинфекция проводится многократно в течение дня и на протяжении болезни. Очаговая заключительная дезинфекция проводится однократно после изоляции, госпитализации в инфекционное отделение, выздоровления или смерти пациента с целью полного освобождения инфекционного очага от возбудителей заболевания.

Используют такие методы дезинфекции: механический, химический, физический (кипячение, ультрафиолетовое облучение, обжигание), биологический, комбинированный (рис. 3).

Рис. 3. Методы дезинфекции

Механический метод включает влажную уборку помещений, выколачивание одежды, проветривание, побелку и окраску помещений, стирку белья, обмывание водой и др. К физическим методам относят облучение ультрафиолетовыми излучателями, проглаживание одежды горячим утюгом, обжиг, кипячение, сухожаровой метод и др. Биологический метод заключается в использовании биологических организмов (бактериофаги, бактерии).

В медучреждениях чаще всего применяется химический метод, при котором используют вещества дезинфектанты. Все химические вещества по механизму действия на микробы делятся на четыре группы: коагулирующие белки (фенолы, спирты, кислоты), растворяющие и вызывающие набухание белков (щелочи), окислители белков (дихлоризоциануровая кислота и ее соли, перекись водорода), альдегиды. Кроме этого химические дезинфектанты подразделяются в зависимости от химического состава. Выделяют галоидсодержащие вещества (хлорная известь, гипохлорит кальция, хлорамины, дихлорциануровая кислота и др.), кислородсодержащие соединения на основе перекисей (первомур, виркон, дезоксон и др.), поверхностно-активные вещества на основе четвертично-аммониевых соединений (аламинол, велтолен, гермосепт, септодор и др.), гуанидины и их смеси поверхностно-активными веществами (лизоформин, демос, катасепт и др.), спирты, альдегиды (глутаровый или янтарный альдегид), фенолсодержащие препараты (амоцид и др.).

Химическую дезинфекцию проводят путем орошения, протиранием, полным погружением и распылением дезинфектантов. Используют следующие виды контроля пригодности дезинфицирующих средств: визуальный контроль, бактериологический контроль, химический контроль (определяют количество активного вещества).

Выделяют пять режимов применения дезинфицирующих средств (рис. 4):

1. Бактерицидный – обеспечивает уничтожение вегетативных форм бактерий, кроме туберкулеза. Применяется для дезинфекции помещений (пол, стены, мебель и др.), предметов ухода (судна, мочеприемники, индивидуальные плевательницы), белья, уборочного инвентаря.

2. Вирулицидный – обеспечивает уничтожение вирусов. Применяется аналогично бактерицидному режиму.

3. Туберкулоцидный – обеспечивает уничтожение возбудителя туберкулеза. Применяется для дезинфекции помещений, санитарно-технического оборудования, предметов ухода за пациентами, посуды, белья, уборочного инвентаря.

4. Фунгицидный – обеспечивает уничтожение грибов, применяется в душевых, ванных комнатах, санитарных пропускниках.

5. Спороцидный – обеспечивает уничтожение вегетативных и споровых форм бактерий, вирусов, грибов. Применяется по показаниям в операционных, родильных залах, при выявлении обсеменения анаэробной микрофлорой.

Рис. 4. Основные режимы дезинфекци

Дезинфекции подлежат все изделия после применения. После дезинфекции изделия промывают водопроводной водой, высушивают и применяют по назначению или (при наличии показаний) подвергают предстерилизационной очистке и стерилизации. Правила проведения дезинфекции в лечебно-профилактических учреждениях изложены в приказе МЗ РБ №165 от 25.11.2002 г. «О проведении дезинфекции и стерилизации учреждениями здравоохранения».

Стерилизация – освобождение объекта от микроорганизмов всех видов, в том числе споровых форм с помощью физических и/или химических способов (рис.5). Стерилизации подлежат все изделия, соприкасающиеся с раневой поверхностью, кровью, растворами для инъекций, а также изделия, которые в процессе эксплуатации контактируют со слизистой оболочкой и могут вызвать ее повреждение. Виды стерилизации:

Температурная обработка (тепловая стерилизация):

• автоклавирование (стерилизация водяным паром под давлением);

• сухой жар (стерилизация горячим воздухом, +180°С на протяжении часа, в печах Пастера – сухожаровых камерах; используют для стерилизации изделий из стекла и металла);

• дробная стерилизация текучим паром (30 минут при температуре +100°С, с несколькими суточными перерывами, чтобы дать возможность прорости спорам).

Химическая стерилизация:

• газовый метод (этиленоксидный) - низкотемпературная стерилизация оказывает минимальное отрицательное влияние на качество изделий, используют в лабораторной практике, для стерилизации лекарственных средств;

• плазменный метод (пары перекиси водорода в сочетании с низкотемпературной плазмой) оказывает минимальное отрицательное влияние на инструментарий, используется для стерилизации оптического, особо точного и дорогостоящего инструментария; используют для стерилизации любых медицинских изделий тогда, когда не удается применить ни один из известных методов стерилизации; плазменные стерилизаторы – перспективное дорогостоящее оборудование для медицинских учреждений;

• жидкостный метод (растворы химических веществ: кислород-, хлорсодержащие) применяется в случаях, когда не может использоваться высокая температура для стерилизации инструментария.

Лучевая стерилизация:

• g-лучи – на заводах при изготовлении одноразового медицинского инструментария;

• ультрафиолетовые лучи (УФ) – в практической медицине.

Фильтрование (механическая стерилизация) – метод состоит в отделении микроорганизмов от раствора с помощью стерильных микропористых фильтров, используется для термолабильных растворов на химико-фармацевтических заводах и при производстве вакцин и сывороток).

Рис. 6. Основные способы стерилизации

Стерилизация проводится с целью:

- предупреждения заноса микроорганизмов в организм человека при медицинских вмешательствах, а также создания и поддержания безмикробной (гнотобиотической) среды;

- исключения микробной контаминации (обсеменения) питательных сред и культур клеток при микробиологических и иммунологических исследованиях;

- предупреждения микробной биодеградации (разрушения) материалов, в том числе лекарственных и диагностических.

Стерилизации подлежат все изделия медицинского назначения, соприкасающиеся с раневой поверхностью, контактирующие с кровью или инъекционными препаратами, а также отдельные виды изделий, которые в процессе эксплуатации соприкасаются со слизистой оболочкой и могут вызвать ее повреждение.

Этапы стерилизации

Стерилизация изделий медицинского назначения включает три этапа:

а) дезинфекцию; б) предстерилизационную обработку; в) собственно стерилизацию.

Дезинфекция, как этап стерилизации изделий медицинского назначения проводится с целью предупреждения профессионального заражения медицинских работников.

Для дезинфекции применяют:

- кипячение в течение 15–30 минут;

- водяной насыщенный пар (в автоклаве) при температуре 110° С в течение 20 минут;

- сухой горячий воздух (в сухожаровом шкафу) при температуре 120ºС в течение 45 минут;

- химические дезинфицирующие вещества.

Необходимо помнить:

- после дезинфекции изделия промывают проточной водой;

- дезинфицирующие растворы применяются однократно.

Предстерилизационная обработка (ПСО) проводится с целью удаления остаточных количеств лекарственных средств, снижения исходной контаминации микроорганизмов, удаления крови, других белковых, жировых и механических загрязнений.

Наиболее распространенными способами ПСО являются ПСО с замачиванием в моющем растворе и с применением кипячения.