Топографическая анатомия средостения
Предложено несколько схем деления средостения на этажи и отделы. Для видеоторакоскопических операций наиболее приемлемо выделение 5 зон, согласно которому различают передне-верхнюю, передне-нижнюю, задне-верхнюю, задне-нижнюю и центральную зоны. (pис. 12-30)
Рис. 12-30. Схема деления средостенияСканировать из Диссера РГ на зоны.
Тимомы локализуются в передне-верхней зоне, целомические кисты перикарда и медиастинальные липомы - в передне-нижней зоне, неврогенные опухоли - в заднем средостении. Согласно вышеописанным зонам и локализации новообразований существуют чётко определенные точки введения торакопортов при операциях на средостении.
Оперативная техника
Операцию выполняют под общим интубационным наркозом с раздельной вентиляцией. Первый торакопорт для торакоскопа вводят в 5 межреберии по передне-аксилярной линии. После ревизии органов грудной полости и определения операбельности вводят инструментальные торакопорты. Их количество определяет характер новообразования и объёмом предполагаемой операции. Чаще достаточно двух торакопортов. Точки для введения инструментов определяют в зависимости от расположения опухоли. При её локализации в передне-верхней зоне средостения инструменты вводят в 5 межреберии по парастернальной линии и в 3 межреберии по задне-аксилярной линии. (pис. 12-31)
Рис. 12-31. Точки введения троакаров при операциях на передне-верхней зоне средостения.Сканировать из диссерт. РГ
При новообразованиях передне-нижней зоны троакары вводят в 3 межреберии по передне-аксилярной линии и 5 межреберии по задне-аксилярной линии.( pис. 12-32)
Рис. 12-32. Точки введения троакаров при операциях на передне-нижней зоне средостения. Сканировать из диссерт. РГ
При патологии задне-верхней зоны точки для введения инструментов располагают в 3 межреберии по передне-аксилярной линии и 5 межреберии по парастернальной линии. (pис. 12-33)
Рис. 12-33.Точки введения троакаров при операциях на задне-верхней зоне средостения. Сканировать из диссерт. РГ
При новообразованиях задне-нижней зоны троакары вводят в 3 межреберии по парастернальной линии и 5 межреберии по задне-аксилярной линии. ( pис. 12-34)
Рис. 12-34. Точки введения троакаров при операциях на задне-нижней зоне средостения. Сканировать из диссерт. РГ
Для работы на центральной зоне инструменты располагают в 3 межреберии по передне-аксилярной линии и 5 межреберии по задне-аксилярной линии. ( pис. 12-35)
Рис. 12-35.Точки введения троакаров при операциях на центральной зоне средостения. Сканировать из диссерт. РГ
Техника операции не отличается от общепринятой в "открытой" хирургии. После рассечения медиастинальной плевры новообразование выделяют. Питающие опухоль сосуды выделяют, затем клипируют или коагулируют. ( pис. 12-36; 12-37)
Рис. 12-36. Выделение питающей "ножки" тимомы.Фото естьСтрелка---- питающая ножка
Рис. 12-37 Наложение клипсы на сосуд при удалении тимомы.Фото есть
При наличии сращений с паренхимой легкого возможно применение эндохирургических сшивающих аппаратов. (pис. 12-38)
Рис. 12-38. Прошивание паренхимы легкого аппаратом EndoGIA-30 при удалении фибромы перикарда.Писать
Кисты больших размеров пунктируют и опорожняют для облегчения манипуляций. Затем оболочки кисты иссекают.
После окончательного вылущения опухоли препарат помещают в контейнер и удаляют через наибольший по диаметру торакопорт. При значительных размерах новообразования выполняют миниторакотомию длиной 4-6см для извлечения опухоли.
В конце операции проводят тщательный гемостаз, ревизию ложа опухоли. Под контролем зрения после дренирования плевральной полости инструменты удаляют, раны ушивают.
Осложнения и профилактика
Учитывая анатомические особенности средостения, сложность взаимоотношений жизненно-важных органов, близость крупных кровеносных сосудов и сердца, при грубых манипуляциях и неопытности хирурга возможно их повреждение с возникновением профузного кровотечения, что является показанием к выполнению срочной торакотомии. Детальная визуализация всех анатомических структур, деликатная оперативная техника - основные меры профилактики грозных интра- и послеоперационных осложнений.
· Парастернальная лимфаденэктомия
Как известно, лимфоотток из молочной железы происходит в подмышечный, подлопаточный, подключичный коллекторы и в ретростернальные лимфатические узлы. Анатомическое изучение лимфатической системы и клинические наблюдения показали, что при медиальной и центральной локализации опухоли возможно поражение парастернальных лимфатических узлов, что связано с оссобеностями лимфатического оттока из внутренних квадрантов молочной железы. Интерес, проявляемый в настоящее время к парастернальной группе лимфоузлов, не случаен, поскольку поражение их метастазами выявляется при расширенных мастэктомиях в 15,7 - 60% случаев.
Поэтому обязательным этапом операции при раке молочной железы медиальной и центральной локализации должна быть парастернальная лимфатическая диссекция.
Показания
Рак молочной железы внутренней и центральной локализации.
Протовопоказания
Общие противопоказания к торакоскопическим операциям.
Топографическая анатомия
Удалению подлежат ретростернальные лимфатические узлы, расположенные вдоль внутренних грудных сосудов от 2 до 4 межреберья. (pис. 12-39) Размеры ретростернальных лимфатических узлов колеблются от 0,3 до 1 см, а их количество - от 2 до 6.
Рис. 12-39. Ретростернальные лимфатические узлы.У Артура
Оперативная техника
После введения больного в наркоз интубируют трахею двухпросветной трубкой типа Карленса. Под грудную клетку на стороне операции подкладывают валик клиновидной формы, при помощи которого больную укладывают в положение промежуточное между "на спине" и "на боку".
После завершения операции на молочной железе (медиальная радикальная резекция, мастэктомия по Пейти, Мадену, Холстеду), анестезиолог отключает легкое на стороне операции. Вводят первый торакопорт в 5 межрежреберье по среднеключичной линии, второй - в 4 межреберье по передней подмышечной линии и третий - в 5 межреберье по средней подмышечной линии.(pис. 12-40)
Рис. 12-40. Положение больной и точки введения торакопортов при выполнении парастернальной лимфаденэктомии. Сканировать у Артура
Проводят осмотр плевральной полости. Далее рассекают париетальную плевру паралельно внутренним грудным сосудам начиная от уровня 1 до 4 межреберий (pис. 12-41). В первом межреберьи клипируют и пересекают внутренние грудные артерию и вену (pис. 12-42). Выделяют жировую клетчатку с лимфатическими узлами, расположенную вдоль сосудов до уровня четвертого межреберья, где повторно клирируют и пересекают внутренние грудные сосуды (pис. 12-43). Препарат удаляют. Зону манипуляций промывают физиологическим раствором, мелкие кровоточащие сосуды коагулируют (pис. 12-44) Санируют плевральную полость и под контролем зрения вводят дренаж. Легкое раздувают, операционную рану ушивают.
Рис. 12-41. Рассечение париетальной плевры вдоль внутренних грудных сосудов.Фото есть Стрелка — внутренние грудные артери и вена
Рис. 12-42. Клипирование внутренних грудных сосудов в первом межреберьи.Фото есть
Рис. 12-43. Пересечение внутренних грудных сосудов в пятом межреберьи. Фото есть
Рис. 12-44. Вид операционного поля после удаления препарата. Фото есть
Послеоперационное ведение
Ведение послеоперационного периода не отличается от обычного после радикальной мастэктомии. Дренаж из плевральной полости удаляют на 2-3 сутки после операции, по окончании экссудации.
Литература
1. Allen M. Trastek V., Daly R. et al. Equipment for Thoracoscopy // Ann Thorac Surg 1993. Vol. 56 P. 620-623.
2. Burke R., Rosenfeld H., Wernovsky G., Jones R. Video-Assisted Thoracoscopic Vascular Ring Division in Infants and Children // JACC 1995., Vol. 25 N.4 P. 943-947;
3. Марийко В.А., Гаврилов В.В., Нечай В.С. Варианты торакоскопической экстирпации пищевода. Тез. докл. международной конференции: Применение сшивающих аппаратов в лапароскопической и торакоскопической хирургии. Санкт-Петербург, 1997. С. 31-32.
4. Tan H.L., McMurrick P.J., Merriman T.E., Torode I.P. Thoracoscopic Biopsy of a Pathological Vertebral Body // Aust. N.Z. J. Surg. 1994 Vol. 64. P. 726-728;
5. Вишневский А.А. Хирургическое лечение эмфиземы легких. Тез. доклю международного симпозиума: Актуальные вопросы торакальной хирургии Москва, 1996 С.24-25.
6. Myles P.S., Moloney J. Anaesthetic Management of a Patient With Severe Bullous Lung Disease Comlicated by Air Leak // Anaesth. Intens Care, 1994 Vol.22. p. 201-203.
7. Lin C.C., Mo L.R., Hwang M.H. Intraoperative Cardiac Arrest: A Rare Complication of T2,3-Sympathicotomy for Treatment of Hyperhidrosis Palmaris // Eur. J. Surg. 1994 Vol. 572 P.43-45.
8. Решетов А.В. Оржешковский О.В., Андреев А.Л. и др. Опасности и осложнения при торакоскопических операциях. Тез. международной конференции: Применение сшивающих аппаратов в лапароскопической и торакоскопической хирургии. Санкт-Петербург. 1997. С. 44.
9. Demmy T., Curtis J., Boley T., Walls J. et al. Diagnostic and Therapeutic Thoracoscopy: Lessons From the Leaning Curve // Amer. J. Surg. 1993. Vol. 166. P. 696-701.
10. Hau T., Fo"rster R., Gandawidjaja L., Heemken R. Thoracoscopic Pulmonary Surgery: Indications and Results.// Eur.J.Surg. 1996.Vol.162., P.23-28.;
11. Harris R., Kavuru M., Rice T., Kirbi T. The Diagnostic and Therapeutic Utility of Thoracoscopy A Review // Chest. 1995 Vol. 108., P. 828-841.
12. Linder A., Friedel G., Toomes H. Stellenwert der operativen Thoracoskopie in der Thoraxchirurgie// Chirurg. 1994.Vol. 65. P.687-692.
13. Green P., Heitmiller R. Thoracoscopy for Pleural Space Disease // Surg. Laparoscopy and Endoscopy 1994., Vol.4 N.2 P.100-102;
14. Boutin C., Rey F. Thoracoscopy in the diagnosis of pleural malignant mesothelioma: a prospective study of 188 consecutive pationts. Part 1: diagnosis // Cancer 1993. Vol. 72 P.389-93;
15. Гетьман В.Г., Келемен И.Я., Кизименко В.М. Значение торакоскопии в дифференциальной диагностике плевритов // Врачебное дело 1989 N. 9 С. 49-51.
16. Гетьман В.Г. Клиническая торакоскопия Киев "Здоровье"1995 206 стр. )
17. Steinbaum C.S., Page McAdams M.H., Torrington K.J. et al. Exploratary for Nonresectable Lung Cancer. // Chest. 1995. 107. P.1058-1061.
18. Журавлев К.В., Барчук А.С., Щербаков А.М. Видеоторакоскопия в диагностике новообразований грудной клетки // Тез. докл. Международной конференции: Новые возможности и перспективы развития эндоскопической хирургии. -С.-Петербург, 1995.-С.77-78.
19. Kaiser L. Video-assisted Thoracic Surgery. Current state of the art // Ann. Surg.-1994. -Vol.220 N6. -P.720-734,
20. Miller D., Allen M. Set-up and Present Indications: Video-Assistet Thoracic Surgery // Seminars in Thoracic and Cardiovascular Surgery. -1993.-Vol.5.N4. P.280-283.
21. Weder W. Thorakoskopische Chirurgie - ist eine Thorakotomie uberhaupt noch notwendig? //Schweiz.Med.Woohenschr. -1994. -Vol.124.- P.1708-1713.
22. Комбинированное и комплексное лечение больных со злокачественными опухолями / под ред. В.И.Чиссова - М.Медицина, 1989, 300 с.)
23. Krasna M.J., White C.S., Aisner S.C., Templeton P.A., McLaughlin J.S. The Role of Thoracoscopy in the Diagnosis of Interstitial Lung Disease // Ann.Thorac. Surg. 1995. Vol. 59. P.348-351.
24. Thoracoscopic Management of Effusive Pericardial Disease: Indications and Technique// Ann Thorac Surg. 1994 Vol. 58. P. 1695-1697.
25. Порханов В.А., Мова В.С. Торакоскопия в лечении буллезной эмфиземы легких, осложненной пневмотораксом //Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. -1996. N5/-C/47-49/)
26. Fosse E., Fjeld N., Brockmeier V., Buanes T. Thoracoscopic Pleurodesis // Scand J. Cardiovasc Surg. 1993.Vol. 27., P.117-119.
27. Mackenzie J. Video-Assisted Thoracoscopy. Treatment for Empyema and Hemothorax // Chest 1996., Vol.109. P. 2-3.
28. Кабанов А.Н., Козлов К.К., Котов И.И., Гальперин А.М и др. Торакоскопическое применение СО2 лазера в комплексном лечении эмпиемы плевры // Грудная с сердечнососудистая хирургия 1991 N11 С. 47-49; )
29. Кабанов А.Н., Гальперин А.М. , Козлов К.К. Торакоскопическая лазерная санация абсцессов легких // Новые технические средства в хирургии. 1988. С.38-41.
30.Перепелицын В.Н. Малоинвазивные способы хирургического лечения неспецифической эмпиемы плевры. Автореф докт. дисс. Пермь 1996 39 с.
31. Перельман М.И., Ефимов Б.И., Бирюков Ю.В. Доброкачественные опухоли легких // М.Медицина, 1981, 240 с.
32. Mack M.J., Hazelring S.R., Landreneau J. Ann.Thorac.Surg. 1993. 56. P. 825-32).
33. Бирюков Ю.В., Григорьева С.П., Глазков П.В. Экономные резекции при раке легкого // В кн.: 3 Всероссийский съезд онкологов Тез.докл., Ростов-на-Дону, 1986, с. 165-166;
34. Перельман М.И., Денисов Л.Е., Одинцов С.В. Диагностика и лечение ранних стадий рака легкого в условиях диспансеризации. Хирургия, 1986, N10, с. 74-77.
35. Пирогов А.И., Попеску К.Ф., Полоцкий Б.Е. Лактионов К.П. Хирургическое лечение аденокарциномы легкого 1 стадии (T1N0M0)// Советская медицина, 1988, N11, с.73-75.
36. Трахтенберг А.Х., Самоходский Е.В. Экономные резекции при раке легкого. Советская медицина, 1988, N3 с.33-37.
37. Давыдов М.И., Полоцкий Б.Е. Рак легкого. Москва Радикс 1994, 206 с.
38. Wakabaeashi A. Thoracoscopic Partial Lung Resection in Patients With Severe Chronic Obstructive Pulmonary Disease // Arch.Surg., 1994. Vol.129, P. 940-944; Mack, Landreneau)
39. Wakabaeashi A. Thoracoscopic Partial Lung Resection in Patients With Severe Chronic Obstructive Pulmonary Disease // Arch.Surg., 1994. Vol.129, P. 940-944; Mack, Landreneau)
40. Rau B., H"nerbein M., Schlag P.M. Thoracoskopische Lokalisation des intraparenchymalen Lungenrundherdes mithilfe des intraoperativen Ultraschalls // Chirurg 1994. Vol.65. P.880-882.
41. Allen M., Lee R., Daly R.Video-assisted thoracoscopic stapled wedge excision for indeteminate pulmonary nodules // J.Thorac and Cardiovasc.Surg. 1993. Vol.106. N.6. P.1048-1052.
42. Miller D., Allen M., Deschamps C. et al. Video-Assisted Thoracic Surgical Procedure: Management of a Solitary Pulmonary Nodule// Mayo Clin Proc., 1992 Vol 67. P.462-464;
43. Liu H.P., Chang C.H., Lin P.J. et al. Thoracoscopic-Assisted Lobectomy. Preliminary Experience and Results // Chest 1995. Vol.107 P.853-855;
44. Saito A., Yagi N., Miura K., Takano Y. Video-Assisted Right Lower Lobectomy for a Lung Cancer with Mini-Thoracotomy // Surg. Laparoscopy and Endoscopy. 1995. Vol. 5. N.1 P.56-58;
45. Фокин А.А., Шапиро М.А., Вербовецкая Л.П. Эндоскопическая грудная симпатэктомия // Грудная хирургия. -1976.-N4.-С.77-80;
46. Обыденов С.А., Садеков Н.Б. Возможности эндохирургии в лечении облитерирующих заболеваний сосудов верхних и нижних конечностей Тез. междунар. конф.: Новые возможности и перспективы развития эндоскопической хирургии Санкт-Петербург. 1995. с. 70-72;
47. Шаповальянц С.Г., Абрамов И.С., Ромашов Д.В. Видеоэндоскопическая грудная симпатэктомия в лечении больных с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий конечностей. Эндоскопическая хирургия 1997 N1 с.115-116;
48. Lin Ch., Mo L., Lin Y.,Yau M. Bilateral Thoracoscopic Lower Sympathetic-Splanchnicectomy for Upper Abdominal Cancer pain //Eur J. Surg. 1994> Vol.572 P.59-62.
49. Авилова О.М., Гетьман В.Г., Макаров А.В. Экстренная комбинированная торакоскопия при тяжелой закрытой травме груди // Клин. хирургия. -1981. -N3.-С.63-64;
50. Потапенков М.А., Шипулин П.П., Прохода С.А. Экстренная торакоскопия в диагностике и лечении осложненной травмы груди // Грудная и сердечнососудистая хирургия. 1992. N5-6 С.32-35;
51. Левчук А.Л. Торакоскопическое удаление инородных тел огнестрельного происхождения из легких. Тез. докл. межд. конф.: Применение сшивающих аппаратов в лапароскопической и торакоскопической хирургии. 1997 Санкт-Петербург с.25;
52. Шаповальянц С.Г., Архипов Д.М. Видеоторакоскопия в тактике лечения пострадавших с ранениями груди. Эндоскопическая хирургия. 1997 N1 С.114-115;
53. Брюсов П.Г., Курицин А.Н. Уразовский Н.Ю., Таривердиев М.Л. Лечение раненных в грудь с использованием видеоторакоскопической техники. Эндоскопическая хирургия. 1997 N1 С.52-53.
54. Rieger R., Schrenk P., Wayand W. Thoracoskopische Therapie eines iatrogenen Ha"matothorax // Chirurg 1994. Vol. 65. P. 730-732.
55. Ocshner M.G., Rozycki G.S., Lucente F. et al. A Prospective evaluation of Thoracoscopy for the Diagnosing diafragmatic ingery in thoracoabdominal trauma: A preliminary report // J.Trauma. 1993 Vol.34 P. 704-706)
56. Вишневский А.А., Адамян А.А., Хирургия средостения. М., 1985.- 150 с.
57. Коваленко П.П., Хороноько Ю.В. Хирургическое лечение больных с доброкачественными опухолями и кистами средостения // Хирургия. -1992. -N 3. - С.18-20;
58. Roviaro G., Rebuffat C., Varoli F. et al. Videothoracoscopic Excision of Mediastinal Masses: Indications and Technique // Ann. Thoracic Surgery - 1994 -V.58. P. 1679-1684;
59. Lui H., Chang C., Lin P. et al. Video-assisted Thoracic Surgery. The Chang Gung Expierence // J. Thor. Cardiovasc. Surg. -1994 V. 108. N5. -P.834-840;
· Герниопластика
Грыжесечение — одна из самых распространенных операций во всем мире. В США ежегодно выполняют около 500 000 таких вмешательств. В 1884 г. Бассини впервые предложил методику хирургического лечения паховых грыж. До настоящего времени, множество различных операций по поводу этой патологии являются лишь вариантами этого вмешательства. По литературным данным, рецидив возникает в 10-20% случаев. Возврат болезни объясняют натяжением и неоднородностью сопоставляемых тканей. Больные, перенесшие операцию по поводу паховых грыж, находятся на стационарном лечении 5-8 дней, возвращение же к обычному образу жизни происходит через 6-8 недель.
В конце 80-х годов нашего века Лихтенштейн предложил производить пластику задней стенки пахового канала протезом из синтетического материала. При использовании этой методики не возникает натяжения тканей пахового канала, вследствие этого резко снизилось количество рецидивов заболевания (до 1%) [1].
Внедрение в хирургическую практику малоинвазивных методик коснулось и операций при паховых, бедренных и вентральных грыжах. Появились сообщения о различных методиках герниопластики [2-12].
Мнения о показаниях к лапароскопическому лечению паховых и бедренных грыж противоречивы. Многие хирурги не уверены в том, что лапароскопия обладает достаточными преимуществами по сравнению с «открытыми» операциями при первичных паховых грыжах. Частота рецидивов равна 3% (при пластике грыжевых ворот синтетической сеткой). В некоторых случаях лапароскопическое грыжесечение проводят амбулаторно. При первичных грыжах лапароскопия даёт преимущества, состоящие в уменьшении травматичности операции, раннем возвращении к труду и занятию спортом. Эти достоинства должны быть взвешены, учитывая необходимость наркоза при лапароскопии (в сравнении с традиционным выполнением «открытых» операций под местной анестезией).
Показания
1. двухсторонние грыжи.
2. рецидивные грыжи
3. желание больного
Противопоказания
1. Непереносимость напряженного пневмоперитонеума.
2. Перенесенные ранее операции на нижнем этаже брюшной полости.
3. Большие невправимые пахово-мошоночные грыжи.
4. Ущемленные грыжи (относительнîå противопоказание)
Предоперационное обследованиене имеет особенностей. Больным показано общее клиническое обследование, включающее общий анализ крови, мочи, коагулограмму, ЭКГ. Накануне операции — очистительная клизма.
Топографическая анатомия.Независимо от способа выполнения операции необходимо знание анатомии пахово-подвздошной области в лапароскопическом изображении “изнутри-наружу”(pис. 13-1).
Рис.13-1. Лапароскопичесая анатомия левой подвздошной области.сть рисунок сканировать
Первым ориентиром при выполнении герниопластики должна быть пупочная связка, идущая от пупка вниз и лежащая строго посредине. Латеральнее ее расположены последовательно прямая мышца живота и далее — нижние эпигастральные сосуды, отходящие от наружных подвздошных артерии и вены. Перпендикулярно им находится паховая (пупартова) связка, проходящая между лобковой и подвздошной костями. Выше пупартовой связки возникают паховые грыжи. Прямая паховая грыжа расположена медиальнее нижних эпигастральных сосудов, а косая — латеральнее. Ниже паховой связки локализуются бедренные грыжи.
Применительно к лапароскопической герниопластике важны две зоны, названные “роковым треугольником” и “треугольником боли.” Свое название они получили в связи с возможными при проведении вмешательства осложнениями. “Роковой треугольник” ограничен медиально линией, идущей вдоль наружной подвздошной вены, его латеральная граница проходит вдоль яичковых сосудов. Верхушка треугольника находится в области внутреннего пахового кольца. “Треугольник боли” имеет следующие границы: медально граничит с роковым треугольником, а латеральная линия идет вдоль паховой связки. Верхушка этого трегульника так же лежит в области внутреннего пахового кольца.
Техника операциипри лапароскопической герниопластике универсальна для прямой и косой паховых и бедренной грыж. Лапароскопическую герниопластику выполняют из интраперитонеального или экстраперитонеального доступа.