Одномоментное формирование илеоректального анастомоза с тонкокишечным резервуаром и кольцом-жомом по юхтину

После колэктомии по описанной выше методике, если оставшаяся прямая кишка здоровая, конец культи прямой кишки (ректосигмоидный отдел) анастомозируют в бок терминальной петли подвздошной кишки на расстоянии 25—30 см от ее свободного конца двухрядным узловыми шелковыми швами. Далее формируют тонкокишечный ре­зервуар с кольцом-жомом из удвоенной петли подвздош­ной кишки по следующей методике (рис. 39). На расстоя­нии до 5 см выше илеоректального анастомоза накладывают боковое соустье между отводящим отрезком под­вздошной кисти (дистальнее илеоректального анастомоза) и приводящим отрезком (проксимальнее илеоректального анастомоза) на протяжении 15—17 см двухрядными шелко­выми швами.

Рис. 39. Наложение илеоректального анастомоза после колэкто мии (схема).

а—первый этап: формирование илеоректального анастомоза (1) с тонкоки шечным резервуаром (2) из удвоенной петли подвздошной кишки и кольцом жомом (3) с разгрузочной илеостомой (4); б—второй этап: ликвидации илеостомы.

Операцию заканчивают выведением терми­нального конца подвздошной кишки над образованным ре­зервуаром через отдельный разрез брюшной стенки справа от средней линии и формированием временной разгрузочной илеостомы. Через 3—4 нед после операции под местной анестезией внебрюшинно выделяют конец илеостомы и за­шивают наглухо. При этой методике формирования илеиректального анастомоза благодаря соединению противопо­ложно перисталътирующих отрезков подвздошной кишки создается расширенный тонкокишечный резервуар длиной 15—17 см, который обусловливает более замедленное про­хождение кишечного содержимого. Этому особенно способ­ствуют также активно перистальтирующие приводящий и отводящий отрезки подвздошной кишки, образующие кольцо-жом между указанным резервуаром и прямой кишкой (илеоректальным анастомозом).

При рентгенологическом исследовании эвакуаторной функции кишечника барий, принятый через рот, задержи­вается в тонкокишечном резервуаре до 18—20 ч, поэтому у больных после колэктомии с формированием илеорек­тального анастомоза по нашей методике стул бывает до 2—3 раз в день кашицеобразный или почти оформлен­ный, что способствует нормальной перевариваемости пи­щевых масс. У ослабленных больных операцию выполняют в два этапа.

Первый этап: после одномоментной субтоталь­ной колэктомии операцию заканчивают наложением илео­ректального анастомоза на расстоянии до 30 см от свобод­ного конца подвздошной кишки без тонкокишечного ре­зервуара (по описанной выше методике) и наложением илеостомы на свободный терминальный конец подвздош­ной кишки.

Второй этап (через 2—3 мес после первой опе­рации): под общей анестезией производят релапаротомию, формируют тонкокишечный резервуар с кольцом-жимом по описанной выше методике и ликвидируют илеостому.

ЗАМЕЩЕНИЕ ОБШИРНОГО ДЕФЕКТА ДИСТАЛЬНЫХ ОТДЕЛОВ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ ТОНКОКИШЕЧНЫМ ТРАНСПЛАНТАТОМ

Идея замещения резецированных дистальных отделов толстой кишки тонкокишечным трансплантатом — илеоколопластика — принадлежит Nicoladoni (1887).

Показания: илеоколопластика показана при обширных дефектах левой половины ободочной кишки, после обшир­ной левосторонней гемиколэктомии, когда невозможно восстановить проходимость толстой кишки путем низведе­ния проксимальных отделов и анастомозирования далеко отстоящих друг от друга концов ободочной и прямой кишок (при короткой рубцово-измененной или жирной брыжейке ободочной кишки, рассыпном варианте ее со­судов, явлениях периколита и др.). В этих случаях иногда операцию вынужденно заканчивают наложением противоес­тественного заднего прохода. В подобных ситуациях илео-колопластика позволяет избежать наложения постоянного противоестественного заднего прохода у многих больных, восстановить трудоспособность и нормальные условия жизни.

Илеоколопластику выполняют только как плановую опе­рацию после тщательной подготовки больного. В зависимости от общего состояния больного, показа­телей гомеостаза, от тщательности подготовки кишечника к операции производят одномоментную или двухмомент-ную илеоколопластику в двух вариантах [Юхтин В. И., 1961—1965].

Одномоментная илеоколопластика с разгрузочной цекостомией (первый вариант)

Схема данной операции представлена на рис. 40, а. Операция: срединная лапаротомия от мечевидного от­ростка до лобка. Производят мобилизацию и обширную резекцию всей левой половины ободочной кишки, иногда с частью прямой кишки по описанной выше методике полной левосторонней гемиколэктомии. На пересеченных концах ободочной и прямой кишки оставляют мягкие кишечные зажимы. При невозможности наложить прямой трансверзоректальный анастомоз по указанным выше при­чинам для замещения дефекта дистальных отделов толс­той кишки выделяют трансплантат из подвздошной кишки. С этой целью, отступя 20—25 см от илеоцекально-го угла, подвздошную кишку пересекают между зажимами до корня брыжейки с перевязкой мелких сосудов. Затем из приводящей петли выделяют тонкокишечный транс­плантат на брыжеечно-сосудистой ножке соответственно дефекту удаленной левой половины толстой кишки, длиной до 35—40 см от места пересечения подвздошной кишки, где также петлю тонкой кишки пересекают между зажи­мами до корня брыжейки. Необходимо следить за сохра­нением сосудов брыжейки, кровоснабжающих трансп­лантат.

Выделенный тонкокишечный трансплантат на брыжееч­но-сосудистой ножке перемещают на место удаленной ле­вой половины толстой кишки. Концы илеотрансплантата зашивают наглухо (непрерывным кетгутовым, кисетным и узловыми шелковыми швами).

Рис. 40. Одномоментная илеоколопластика (схема).

а — вариант с разгрузочной цекостомой; б — вариант с разгрузочной колостомой.

Восстанавливают проходи­мость тонкой кишки на месте взятого трансплантата путем наложения анастомоза конец в конец между приводящей и отводящей петлями тонкой кишки двухрядными узловы­ми шелковыми швами. Сшивают края брыжейки анастомо-зированных петель.

Илеотрансплантат анастомозируют с концами ободоч­ной и прямой кишки, с которых снимают мягкие зажи­мы и освежают их путем экономного иссечения. Вначале накладывают нижний анастомоз — коней прямой кишки в бок илеотрансплантата двухрядными узловыми шелковы­ми швами; затем верхний — конец поперечной ободочной кишки в бок илеотрансплантата также двухрядными узло­выми шелковыми швами. Сшивают края брыжейки ободоч­ной кишки и илеотрансплантата. Операцию заканчивают обязательным наложением разгрузочной цекостомы через отдельный разрез в правой подвздошной области по типу свища Витцеля или Штамма—Кадера. Рану брюшной стенки зашивают послойно.

После удаления трубки из цекостомы (через 1—2 нед) свищ постепенно закрывается самостоятельно и, таким образом, не требуется дополнительной операции для за­крытия цекостомы.

Одномоментная илеоколопластика с разгрузочной колостомиеи (второй вариант)

Этот вариант отличается от первого наложением ана­стомоза бок в бок между ободочной кишкой и илеотрансплантатом и разгрузочной колостомы вместо цеко­стомы (рис. 40, б).

Операция: производят срединную лапаротомию, затем обширную (полную) левостороннюю гемиколэктомию по описанной выше методике. Выделение тонкокишечного трансплантата на брыжеечно-сосудистой ножке и наложе­ние анастомоза между прямой кишкой и транспланта­том производят по методике, описанной в первом ва­рианте.

Анастомоз между тонкокишечным трансплантатом и поперечной ободочной кишкой накладывают по типу бок в бок, отступя 7—8 см от свободного конца ободочной кишки, который после наложения анастомоза выводят наружу через отдельный разрез слева от средней линии ниже реберной дуги и из него формируют временную разгрузочную колостому. Срединную рану зашивают по­слойно.

Колостому закрывают через 4—5 нед после опе­рации под местной анестезией внебрюшинным спо­собом.

Второй вариант операции может быть применен как при одномоментной операции, так и с целью ликвида­ции противоестественного заднего прохода, наложенного ранее при операции типа Гартмана. В этом случае при восстановительной операции противоестественный задний проход временно сохраняют для разгрузки анастомоза и затем через 4—6 нед ликвидируют внебрюшинным спосо­бом под местной анестезией.

Двухмоментная илеоколопластика (первый вариант)

Операцию выполняют также в двух вариантах преиму­щественно у более ослабленных больных.

Первый вариант отличается наложением функциони­рующего илеоректального анастомоза с колостомой на первом этапе.

Операция: срединная лапаротомия от мечевидного от­ростка до лобка.

Первый этап: производят полную левостороннюю гемиколэктомию по описанной выше методике. С целью замещения резецированных дистальных отделов ободоч­ной кишки накладывают только нижний — функционирую­щий илеоректальный анастомоз по следующей методике. Петлю подвздошной кишки (без пересечения!) подводят к культе прямой кишки и между ними накладывают ана­стомоз; свободный конец прямой кишки в бок подвздош­ной кишки на расстоянии до 30 см от илеоцекального уг­ла. Подвздошную кишку на первом этапе не пересекают. Проксимальный свободный конец поперечной ободочной кишки выводят наружу через отдельный разрез ниже ле­вой реберной дуги и из него формируют временную колостому (рис. 42, а). Срединную рану зашивают послойно. На этом заканчивается первый этап операции, после кото­рого дефекация происходит преимущественно естествен­ным путем, т. е. через прямую кишку благодаря функцио­нирующему илеоректальному анастомозу и частично через колостому.

Второй этап: операцию выполняют через 4— б нед под общей анестезией. Предварительно ушивают колостому. Срединным разрезом с иссечением послеопе­рационного рубца вскрывают брюшную полость. Выделяют тонкокишечный трансплантат. Для этого петлю подвздош­ной кишки, анастомозированную на первом этапе с прямой кишкой, пересекают до корня брыжейки на 3—5 см дистальнее илеоректального анастомоза и на 25—30 см проксимальнее его. Оба конца выделенного таким образом тонкокишечного трансплантата ушивают наглухо. Восста­навливают проходимость тонкой кишки наложением ана­стомоза конец в конец между приводящей и отводящей петлями. Затем накладывают верхний анастомоз между поперечной ободочной кишкой (проксимальнее колостомы) и проксимальным концом илеотрансплантата по типу бок в бок (рис. 42,6). Срединную рану зашивают послойно.

Рис. 42. Двухмоментная илеоколопластика (первый вариант — схема.

а — наложение илеоректального анастомоза конец в бок без пересечения тон­кой кишки, из поперечной ободочной кишки сформирована колостома — первый этап (пунктиром указаны границы илеотрансплантата); б—выделение илео­трансплантата, наложение тонкокишечного

анастомоза конец в конец и илеотрансверзоанастомоза бок в бок, временно сохранена колостома (второй этап).

Разгрузочную колостому ликвидируют одновременно или через 2 нед после операции внебрюшинным способом под местной анестезией.

Двухмоментная илеоколопластика (второй вариант)

Данный вариант отличается анастомозированием в де­фект левой половины ободочной кишки петли подвздош­ной кишки без ее пересечения, что создает лучшие условия для заживления анастомоза.

Операция: срединная лапаротомия от мечевидного от­ростка до лобка. Первый этап: производят обшир­ную резекцию левой половины ободочной кишки по опи­санной выше методике. В образовавшийся дефект между поперечной ободочной и прямой кишкой анастомозируют петлю подвздошной кишки без ее пересечения (Рис. 43, а).

Рис. 43. Двухмоментная илеоколопластика (второй вариант) — схема.

а— наложение илеоректального и илеотрансверзоаиастомоза с колостомой, без пересечения подвздошной кишки — первый этап (пунктиром указаны границы илеотрансплантата); б — выделение илеотрансплантата, наложение тонкокишечного анастомоза конец в конец, ликвидация колостомы (второй

этап).

Для этого терминальную петлю подвздошной кишки на расстоянии до 30 см от илеоцекального угла анастомозируют с культей прямой кишки (конец прямой кишки в бок подвздошной кишки). Затем приводящую петлю подвздошной кишки подводят без натяжения к поперечной ободочной кишке и между ними жладывают широкий (верхний) анастомоз бок в бок на юстоянии 7—8 см от свободного конца ободочной кишки, который после наложения анастомоза выводят на переднюю брюшную стенку через отдельный разрез ниже левой реберной дуги и из него формируют разгру­зную колостому. Срединную рану зашивают послойно после первого этапа операции, как и в первом варианте, дефекация происходит преимущественно через прямую кишку и частично через колостому. Второй этап выполняют через 4—б нед. Ушива­ют колостому. Производят срединную релапаротомию с иссечением послеоперационного рубца. Подвздошную киш­ку, анастомозированную на первом этапе в дефект левой половины ободочной кишки, пересекают до корня брыжей­ки на 3—5 см проксимальнее верхнего илеоободочного анастомоза и дистальнее нижнего, илеоректального, ана­стомоза, наложенных на первом этапе (рис. 43, б).

Концы выделенного илеотрансплантата зашивают на­глухо непрерывным кетгутовым, кисетным и узловыми шелковыми швами вблизи верхнего и нижнего анастомоза.

Восстанавливают проходимость тонкой кишки наложением анастомоза конец в конец между приводящей и отводящей петлями. Сшивают края брыжейки тонкой кишки. Рану брюшной стенки зашивают послойно.

Как при первом, так и при втором варианте двухмоментной илеоколопластики сроки между первым и вторым этапами не ограничены, так как на первом этапе в обоих вариантах накладывают функционирующий илеоректальный анастомоз. В связи с этим оба варианта можно приме­нять как при первичной резекции левой половины обо­дочной кишки, так и с целью ликвидации противоестест­венного заднего прохода, наложенного при операции по Гартману.