Клиническая фармакология антиинфекционных
ХИМИОПРЕПАРАТОВ
В настоящее время выделяют 6 групп возбудителей инфекций: прионы, вирусы, бактерии, грибы, паразитические простейшие, паразитические черви и антроподы. Последние, чаще всего представлены членистоногими эктопаразитами – чесоточными к лещами, вшами. Исходя из природы возбудителя выделяют общие группы лекарственных средств (ЛС), причем наиболее широко распространены антибактериальные ЛС и практически нет антиприоновых ЛС. Среди антибактериальных ЛС наиболее распространены и наиболее широко применяются антибиотики, поэтому в дальнейшем изложении термины «антибактериальное, или антимикробное, лекарственное средство» (АБЛС, или АМЛС) и «антибиотик» (АБ) будем считать синонимами. О них и пойдет речь ниже.
Следует оговориться, что дословный перевод термина антибиотик, как «против жизни», неверен. Антибиотики – это ЛС, которые обладают биологическим антагонизмом к микроорганизмам. В этом, пожалуй, скрыто первое противоречие, касающееся этой группы лекарственных средств. Но не только оно присуще им. Если привести краткое резюме таких противоречий, то можно представить его так.
Антибиотики – это:
– самая многочисленная группа лекарственных средств. Известно несколько сотен различных оригинальных препаратов-антибиотиков, применяемых в медицинской практике;
– самая дорогостоящая группа лекарственных средств. Свыше 50% финансовых затрат медицинского учреждения общего профиля на ЛС приходится на долю антибиотиков;
– самая назначаемая группа лекарственных средств. Каждому врачу любой специальности более или менее часто приходилось в своей практике назначать или рекомендовать антибиотики;
– самая применяемая группа лекарственных средств. Практически каждый человек по надобности и без за свою жизнь принимал тот или иной антибиотик;
– самая безошибочная группа лекарственных средств. Профилактическое, «на всякий случай», назначение антибиотиков практически никогда не признавалось врачебной ошибкой;
– самая ошибочная группа лекарственных средств. Больше всего ошибок при назначении лекарственных средств приходится на долю антибиотиков;
– самая эффективная группа лекарственных средств. При назначении антибиотика в подобающем случае в подобающее время и в подобающей дозировке положительный эффект наблюдается в самое кратчайшее время;
– самая неэффективная группа лекарственных средств. Среди всех лекарств чаще всего необоснованно назначаются антибиотики. Необоснованность их назначения приводит к неэффективности и бесполезности.
– самая безопасная группа лекарственных средств. Безопасность антибиотиков изначально обусловлена тем, что мишенью антибиотика является не клетка человека, а клетка микроорганизма.
– самая опасная группа лекарственных средств. Важнейшим аллергеном и главной причиной различных форм лекарственной болезни называются антибиотики.
Перечень этих противоречий можно продолжать до бесконечности.
Следует отметить, что антибиотикотерапия – один из самых сложных разделов фармакотерапии, но знать ее принципы и основы – это необходимость для каждого врача.
Все антибиотики (как и все антиинфекционные ЛС) обладают рядом уникальных, присущих только им, особенностей, которые принципиально сводятся к следующему.
1. В отличие от большинства других ЛС, мишень (рецептор) для действия антибиотика находится не в тканях человека, а клетке микроорганизма. Именно поэтому изначально антибиотики считаются одной из самых безопасных групп ЛС.
2. Фармакологическая активность АБ не является постоянной, а снижается со временем, что обусловлено формированием лекарственной устойчивости (резистентности). Резистентность микроорганизма к действию антибиотика – явление неизбежное и предотвратить его практически невозможно.
3. Вытекает из второй особенности. Резистентные возбудители представляют опасность не только для пациента, у которого они были обнаружены, но и для других людей, разделенных временем и пространством.
4. Антибиотики обладают избирательностью действия, т.е. способностью проявлять свою фармакологическую активность только в отношении возбудителя(-ей) инфекции, причем не на всех, а на определенные роды и виды микроорганизмов. Напр., гентамицин действует на энтеробактерии, но не действует на стрептококки. При этом жизнеспособность клеток-хозяина, в котором обитают эти микроорганизмы, сохраняется. Избирательность действия антибиотиков отличает их от антисептиков и дезинфектантов. Антисептики действуют на микроорганизмы неизбирательно и применяются для уничтожения всей микрофлоры на поверхности живых тканей, так как из-за токсичности их нельзя применять системно (перорально, парентерально). К антисептикам относятся, например, этиловый спирт, гексахлорафен. Дезинфектанты предназначены для неизбирательного уничтожения всех микроорганизмов вне живого организма (предметы ухода, поверхности).
На других особенностях антибиотиков остановимся позже.
КЛАССИФИКАЦИЯ АНТИБИОТИКОВ (АБ)
Общепризнанной классификации АБ не существует. В настоящее время принято говорить о том или ином принципе классификации (делении) данной группы ЛС.
Деление АБ на природные, полусинтетические и синтетические. Традиционно все АМЛС делят на природные (собственно антибиотики), например, пенициллин; полусинтетические (продукты химической модификации природных молекул), например, амоксициллин; и синтетические (химиопрепараты), например, нитрофураны. В настоящее время такое деление потеряло актуальность, поскольку некоторые природные антибиотики получают путем синтеза (хлорамфеникол), а некоторые ЛС, которые традиционно называют антибиотиками, получают синтетическим путем и они de facto являются химиопрепаратами, например, фторхинолоны.
Деление антибиотиков на группы и классы является наиболее распространенным. Всем известно традиционное деление антибиотиков на пенициллины, цефалоспорины, макролиды, аминогликозиды, гликопептиды, фторхинолоны и т.д. Такое деление имеет большое значение с точки зрения понимания общности механизмов действия, спектра активности, фармакокинетических особенностей, характера нежелательных реакций (НР) и т.д. Именно поэтому такое деление АБ наиболее часто используется в литературе и применяется на практике.
Однако это же деление зачастую вводит практикующего врача в заблуждение, что, мол, препараты одной и той же группы обладают одинаковой фармакокинетикой и одинаковой антимикробной активностью. Это отнюдь не так. Например, два аминопенициллина (ампициллин и амоксициллин) настолько отличаются по своей биодоступности (40% и 80-90% соответственно), что оральное применение ампициллина для лечения, скажем, заболеваний верхних дыхательных путей из-за его низкой биодоступности лишено смысла. Следовательно, неверно рассматривать все препараты, входящие в одну группу (класс, поколение), как взаимозаменяемые. Так, среди цефалоспоринов (ЦС) III поколения клинически значимой активностью в отношении синегнойной палочки обладают только цефтазидим и цефоперазон. Поэтому даже при получении данных in vitro о чувствительности этого микроорганизма к цефотаксиму или цефтриаксону (двум другим представителям этого поколения ЦС), их не следует применять для лечения синегнойной инфекции, так как результаты клинических испытаний свидетельствуют о высокой частоте неэффективности этих АБ. Таких примеров можно привести большое множество.
Деление антибиотиков на поколения подразумевает разделение АБ внутри группы, как правило, по срокам их появления на фармацевтическом рынке или применения на практике. Как правило, АБ следующего поколения имеют улучшенные фармакокинетические свойства, более широкий спектр действия или «сдвиг» спектра действия в ту или иную сторону и т.д. Например, ЦС III поколения отличаются от ЦС I-II поколений более выраженным действием на грамотрицательную (Гр-) флору, «поздние» фторхинолоны имеют «сдвиг» спектра действия в сторону грамположительных (Гр+) микроорганизмов по сравнению с «ранними» и т.д. Однако это не означает, что предыдущие поколения АБ абсолютно утрачивают свое значение. К примеру, цефтазидим – представитель ЦС III поколения – не является препаратом выбора для начальной эмпирической антибактериальной терапии (АБТ) внебольничной пневмонии, в то время как цефуроксим (ЦС II поколения) таковым является. Иначе говоря, практически любой антибиотик, как и любое другое ЛС, занимает свою нишу в каждой определенной клинической ситуации.
Деление антибиотиков по химической структуре также достаточно широко применяется как на практике, так и в специальной литературе.
С одной стороны, такое деление призвано объединить несколько групп АБ по общности той или иной структурной единицы молекулы. Например, β-лактамные антибиотики объединяют в себе пенициллины, цефалоспорины и карбапенемы. Это значит, что основой структуры этих антибиотиков является β-лактамное кольцо и его разрушение ведет к утрате фармакологической активности ЛС. Разрушаться такое кольцо может под действием различного рода ферментов-β-лактамаз микроорганизмов. Но и внутри этой группы имеются огромные различия, которые предопределяют различия фармакологических свойств АБ-β-лактамов. Самый простой пример – это аминопенициллины, которые имеют более широкий спектр действия и большую устойчивость к β-лактамазам микроорганизмов по сравнению с природными пенициллинами благодаря присоединению к основной структуре последних аминогруппы. Более интересным выглядит пример с ЦС IV поколения – цефепимом, отличающегося от других цефалоспоринов особенностью молекулы. Отличие заключается в том, что в его молекуле имеется одновременно отрицательный и положительный заряд (молекула, имеющая одновременно отрицательный и положительный заряд, называется цвиттерионом). Эта биполярная структура характерна для всех ЦС IV поколения. Цефемовое ядро цефепима АБ несет отрицательный заряд. Четвертичный азот, присоединенной к ядру циклопентапиридиновой группы, несет положительный заряд. Эта особенность химической структуры ЦС IV поколения придает им ряд свойств (Laws A., Page M., 1996; Яковлев В.П., Яковлев С.В., 1997): хорошая растворимость в воде, быстрое проникновение через наружную мембрану бактерии, обеспечение повышения активности в отношении синегнойной палочки (Р.aeruginosa), повышение активности в отношении энтеробактерий (Enterobacteriaceae), устойчивость к β-лактамазам и т.д.
С другой стороны, деление антибиотиков по химической структуре призвано разбить одну группу антибиотиков на несколько, также имеющих отличия друг от друга. Наиболее яркий пример – это группа макролидов. Основой структуры этой группы АБ является лактонное кольцо, которое в своем составе может содержать 14, 15 или 16 атомов углерода. Соответственно с этим выделяют 14-, 15- и 16-тичленные макролиды. Во многом такое строение предопределяет некоторые различия в клинической фармакологии макролидов. Например, 16-членный спирамицин лучше и прочнее связывается с 50s-субъединицей рибосомы микроорганизма, нарушая синтез белка микроба, останавливая его рост и размножение, чем 14-тичленный кларитромицин. Вместе с тем, кларитромицин по действию на хламидии и микоплазмы превосходит спирамицин и другие макролиды (Лукьянов С.В., 2004).
Как видим из приведенных примеров, фармакологические свойства АБ во многом, но не всецело, зависят от их химической структуры.
Деление антибиотиков по спектру действия очень распространено в практической медицине. Понятие о широте спектра действия тесно связано с избирательностью. Как было сказано выше, АБ способны проявлять свою фармакологическую активность только в отношении возбудителя(-ей) инфекции, причем не на всех, а на определенные роды и виды микроорганизмов. Чем большее количество микроорганизмов может быть подвержено влиянию АБ, тем он считается более широкого спектра действия. Однако с позиций сегодняшнего дня деление всех АБ на антибиотики широкого и узкого спектра действия представляется условным и подвергается серьезной критике, в первую очередь, из-за отсутствия критериев для такой градации.
Спорным является представление о том, что АБ широкого спектра активности более «надежны», более «сильны», а применение антибиотиков с узким спектром в меньшей степени способствует развитию резистентности и т.д. При этом не учитывается приобретенная резистентность, вследствие чего, например, тетрациклины, которые в первые годы применения были активны в отношении большинства клинически значимых микроорганизмов, в настоящее время потеряли значительную часть своего спектра активности именно из-за развития приобретенной резистентности у пневмококков, стафилококков, гонококков, энтеробактерий. ЦС III поколения обычно рассматриваются как препараты с широким спектром активности, однако они не действуют на метициллинрезистентный золотистый стафилококк (MRSA), многие анаэробы, энтерококки, листерии, атипичные возбудители (хламидии, микоплазмы) и др.
Более целесообразно рассматривать АМП с точки зрения клинической эффективности при инфекции определенной органной локализации, т.к. клинические доказательства эффективности, полученные в хорошо контролируемых клинических испытаниях, имеют, несомненно, более важное значение, чем условный ярлык типа «антибиотик широкого» или «узкого» спектра действия (активности).
В настоящее время, как бы в продолжение такого деления антибиотиков, применяется их деление по действию на тот или иной вид возбудителя, например, антисинегнойные (цефтазидим, цефоперазон и др.), антистафилликокковые (оксациллин, линкомицин, линезолид и др.), действующие на атипичную флору (макролиды, тетрациклины, новые фторхинолоны) и т.д.
Таким образом, деление АБ по перечисленным критериям не всегда и не в полной мере позволяет судить об их фармакокинетике и фармакодинамике, а лишь причислить их к тому или иному классу по «природности», химической структуре, поколению, широте спектра действия и т.д.
Другие принципы деления антибиотиков будут рассмотрены ниже.
ФАРМАКОДИНАМИКА АНТИБИОТИКОВ
Фармакодинамические свойства любого антибиотика включают в себя три аспекта:
1. Собственно механизм антимикробного действия.
2. Спектр тех микроорганизмов, где этот механизм реализуется (спектр действия, или активности).
3. Особые свойства (присущи не всем антибиотикам).
МЕХАНИЗМЫ ДЕЙСТВИЯ АНТИБИОТИКОВ
Принцип действия антибиотиков – биологический антагонизм и механизм их действия основан на нарушении метаболизма микроорганизмов.
Выделяют следующие механизмы действия:
· ингибиция синтеза микробной стенки (пенициллины, цефалоспорины). Поскольку в человеческом организме нет стенки (не путать с мембраной), эти антибиотики в целом наименее токсичны. Механизмы действия других антибиотиков основаны на воздействии на такие структуры микробов, которые есть и у человека, поэтому такие антибиотики в той или иной степени токсичны для человеческого организма;
· ингибиция синтеза белка (протеосинтеза на рибосомах). Этим механизмом обладают большинство антибиотиков (макролиды, аминогликозиды, тетрациклины и др);
· ингибиция репликацин нуклеиновых кислот (рифампицин, фторхинолоны). Эти антибиотики подавляют активность фермента ДНК-гираза и ДНК не укладывается в спираль;
· подавление функций цитоплазматической мембраны (у микроорганизмов она находится под микробной стенкой) Этим действием обладают полимиксины, грамицидин, аминогликозиды.
Есть антибиотики, обладающие двойным механизмом действия. Например, аминогликозиды ингибируют синтез белка и подавляют функцию цитоплазматической мембраны.
По типу действия антибиотики делят на бактерицидные и бактериостатические. Если АБ вызывает гибель инфекционного агента, то говорят о бактерицидном действии. В том случае, если АБ не вызывает гибель, а только приостанавливает размножение микроорганизма (МО), то говорят о бактериостатическом действии.
Следует оговориться с терминами, имеющими отношение к бактериостатичности и к бактерицидности АБ. Выделяют минимальную подавляющую (бактерицидную) концентрацию (МПК, или МБК) – это такая концентрация АБ в биологической жидкости, которая вызывает гибель не менее 99,9% микробов за 24 часа и минимальную ингибирующую концентрацию (МИК) – это такая концентрация АБ в биологической жидкости, которая вызывает остановку роста и размножения микробов.
Следует учитывать, что одни и те же АБ могут обладать «цидным» и «статическим» действием. Это определяется видом микроорганизма, концентрацией АБ и длительностью экспозиции. Так, ванкомицин в отношении стрептококков и энтерококков оказывает статическое действие, а в отношении стафилококков – цидное действие. Макролиды обычно действуют бактериостатически, однако в высоких концентрациях (в 2-4 раза превышающие МПК) они оказывают бактерицидный эффект на S.pyogenes, S.pneumoniae.
Выделение бактерицидных и бактериостатических АБ имеет большое практическое значение при лечении тяжелых инфекций, особенно у пациентов с нарушениями иммунитета. Это связано с тем, что при нормальном иммунитете приостановление размножения микроорганизмов оказывается вполне достаточным, чтобы элиминацию патогенных микроорганизмов завершила иммунная система.
Бактерицидные препараты являются препаратами выбора при тяжелых инфекциях или у пациентов с нарушениями иммунитета: бактериальный эндокардит, остеомиелит, менингит, тяжелые инфекции головы и шеи (эндофтальмит, ангина Людвига), нейтропеническая лихорадка и др.
Бактерицидные и бактериостатические препараты.До настоящего времени в клинической среде обсуждается проблема преимуществ и недостатков применения для лечения инфекций АБ, обладающих бактерицидным и бактериостатическим действием. Первая публикация, разделившая антибиотики на бактерицидные и бактериостатические, была сделана в 70-е годы. Имелось в виду, что бактерицидные АБ убивают бактерии, а бактериостатические – только ингибируют их рост. Это простое разделение препаратов по их активности было очень привлекательным для клиницистов, так как интуитивно приводило к заключению о том, что бактерицидная активность имеет существенные преимущества. Однако, несмотря на 30-летнюю историю обсуждения этой проблемы, до настоящего времени нет согласованного мнения по поводу клинической значимости этих различий.
К группе АБ с бактериостатическим эффектом относят макролиды, тетрациклины, сульфаниламиды. Антимикробные препараты считаются бактериостатическими в том случае, если отношение минимальной бактерицидной концентрации (МБК) и минимальной ингибирующей концентрации в отношении определенного микроорганизма равно или выше 16. Если это отношение меньше или равно 4, препарат считается бактерицидным. Согласно общепринятым стандартам лабораторной диагностики (NCCLS) препарат считается бактерицидным в том случае, если он снижает количество колониеобразующих единиц в миллилитре более чем на 3 десятичных логарифма (99,9%) после 18–24-часовой инкубации в жидкой питательной среде. Для того чтобы быть уверенным в точности оценки киллинга, соответствующего 99,9%, количество микробов для проведения исследования МБК должно составлять не менее 5х105 КОЕ/мл.
К группе бактерицидных АБ относят бета-лактамные антибиотики, аминогликозиды, ванкомицин, фторхинолоны. Традиционно определение бактерицидной активности основано на исследовании in vitro, когда активность препарата должна быть достаточной для подавления роста 99,9% микроорганизмов. Обычно применяется стандартная лабораторная методика (in vitro) – метод определения чувствительности к антибиотикам с помощью последовательных разведений антибиотика в питательной среде (бульон) с определением МПК и МБК. Если МБК превышает МПК в 32 раза или более, микроб определяется как толерантный.
Изучение кривой зависимости гибели микробов от времени является другим методом определения киллинга бактерий. В этих исследованиях измерение микробного киллинга оценивали в зависимости от времени и концентрации. Имеется сомнение в возможности проведения этого теста в обычной лаборатории, так как он является достаточно сложным, дорогим и не имеет однозначной интерпретации результатов. Данный метод (исследование кривой бактериального киллинга) позволяет изучить взаимодействие препаратов, оценить синергичное действие пенициллина и аминогликозидов в лечении эндокардита, вызванного энтерококками. Исследование бактерицидности сыворотки, или тест Schlichter, который является модификацией метода разведения бульона, применяется более 40 лет для определения бактерицидной активности. Особенностью этого метода является то, что сыворотка, полученная из области инфекции (точно так же, как суставная жидкость или ликвор), может быть использована для определения бактерицидной активности, однако это тест используется очень редко из-за сложности стандартизации и интерпретации результатов. Основными проблемами методов определения бактерицидной активности является то, что их в настоящее время редко используют, вероятно, из-за того, что нет уверенности в том, что любые методы in vitro способны адекватно отражать кинетику процессов и взаимодействие множества переменных, характерных для процессов, протекающих in vivo. Возможно, наибольшее смущение вызывает отсутствие прямой корреляции между результатами исследования in vitro и in vivo. Недостаточно доказательств того, что величина МБК имеет какое-то значение в плане результатов лечения конкретного пациента от какой-то конкретной инфекции.
Спектр действия (активности) антибиотиков и их дополнительные свойства – аспекты, относящиеся к фармакодинамике АБ, – будут рассмотрены ниже, применительно к каждой группе АБ.
ФАРМАКОКИНЕТИКА АНТИБИОТИКОВ
Особенности фармакокинетики антибиотиков. Из фармакокинетических характеристик наиболее важными при выборе АБ являются способность проникать в очаг инфекции и создавать в нем концентрации, достаточные для «цидного» или «статического» действия. Поэтому микробиологическая активность антибиотика in vitro является только первой предпосылкой для обеспечения клинической и микробиологической эффективности. Нередко в аннотациях к антибиотику указывается большой спектр микроорганизмов, к которым показана активность in vitro, однако реальное значение имеют только возбудители тех инфекций, эффективность терапии которых доказана клинически и микрообиологически.
Для антибиотиков, которые принимаются внутрь, важнейшее значение имеет такой фармакокинетический параметр как биодоступность (способность попадать в системный кровоток). Биодоступность не является неизменным параметром и при создании современных лекарственных форм ее удается существенно повысить. Например, если амоксициллин в таблетках или капсулах имеет биодоступность около 75-80 %, то у специальной растворимой формы (Флемоксин солютаб) она превышает 90 %.
Период полувыведения определяет кратность введения или приема АБ. На него оказывает влияние состояние органов, через которые происходит выведение (экскреция) АБ. Учитывая, что большинство АБ выводится почками, необходимо у всех пациентов, получающих АБ в стационарах, особенно ОРИТ, определять креатинин сыворотки крови и рассчитывать клубочковую фильтрацию.
В последние годы произошло важное понимание тесного взаимоотношения между концентрацией антибиотика в организме или в искусственной модели (фармакокинетикой) и его антимикробной активностью (фармакодинамикой). Исходя из этого, все антибиотики делятся на две группы антибиотиков.
1. Антибиотики с концентрационнозависимой антимикробной активностью. Для этой группы антибиотиков, примером которых являются аминогликозиды и фторхинолоны, степень гибели бактерий коррелирует с концентрацией антибиотика в биологической среде, например, в сыворотке крови. Поэтому целью режима дозирования является достижение максимально переносимой концентрации препарата. Например, в настоящее время более эффективным и более безопасным способом введения амногликозидов является однократное введение всей суточной дозы, что приводит к достаточно кратковременной, но очень высокой концентрации, превышающей МПК в 10-20 раз, приводящей к гибели чувствительных микроорганизмов. При этом период полувыведения АБ решающего значения не имеет.
2. Антибиотики с времязависимой антимикробной активностью. Для этой группы антибиотиков наиболее важным условием реализации их антимикробной активности является поддержание концентрации на относительно невысоком уровне (в 3-4 раза выше МПК), причем достаточно, чтобы такая концентрация сохранялась в течение 40-60% временного интервала между дозами. Было показано, что повышение концентрации АБ (выше 5 МПК) и/или увеличение его экспозиции (до 80-100% временного интервала между дозами) не приводят к повышению эффективности терапии. К АБ с времязависимым типом действия относятся пенициллины, ЦС и др.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ РЕАКЦИИ
Антибиотикам, как и другим ЛС, присущи нежелательные (побочные) реакции (НР) организма на их введение. Подробнее они будут рассмотрены применительно к каждой группе антибиотиков. Однако у этих ЛС есть особенности таких реакций, присущие только антибиотикам.
Особенности нежелательных лекарственных реакций Основной особенностью антибиотиков является действие на нормальную микрофлору человека. Особенно страдает микрофлора полости рта, кишечника. В большинстве случаев при применении антибиотиков изменения количественного и качественного состава микрофлоры клинически не проявляются и не требуют коррекции. Но в некоторых случаях может развиваться антибиотико-ассоциированная диарея, оральный или вагинальный кандидоз. В этих случаях требуется соответствующая терапия, которая должна основываться, прежде всего, на клинической картине. Из лабораторных показателей при антибиотикоассоциированной диарее оправдали себя только тесты на выявление C.difficile или ее токсинов.
Говоря о НР антибиотиков, следует подчеркнуть, что широко распространенное мнение о способности этих препаратов угнетать иммунитет является серьезным заблуждением. Все ЛС, способные вызвать иммуносупрессию у человека, отсеиваются еще на стадии доклинических исследований, если целью применения этих ЛС не является именно достижение иммуносупрессии. Более того, ряд АБ способны влиять на определенные звенья воспалительной (иммунной) реакции. Это касается, в первую очередь, макролидов. Показана терапевтическая эффективность макролидов при воспалительных заболеваниях неинфекционной природы (ревматоидный артрит, бронхиальная астма и др.). При этом эффективность их объясняется коррекцией (снижением) "чрезмерных" воспалительных реакций, обусловленных полиморфноядерными нейтрофилами и моноцитами, поскольку макролиды обнаруживаются в высоких концентрациях в этих клетках и способны снижать их активность (Labro M.T., 1998). Не обладающий прямым действием на опухоли макролид кларитромицин в последние годы обратил на себя внимание как противоопухолевый препарат. Его механизм действия реализуется, по-видимому, на уровне изменения активности интерлейкинов (Labro M.T., 1998; Mikasa K. Sawaki M., Kita E. et al., 1998). Описанные явления имеют отношения к дополнительным аспектам фармакодинамики АБ, в частности, макролидов.
Таким образом, антибиотиков в настоящее время насчитываются многие сотни, но ни один из них не отвечает требованиям, предъявляемым к медикаментам: максимальная эффективность при максимальной безопасности. Новые антибиотики следует сравнивать с другими препаратами той же группы по следующим критериям: спектр антимикробного действия, степень эффективности в пределах этого спектра, фармакокинетические свойства, эффективность при клинических исследованиях, переносимость, токсичность, побочные действия, стоимость и т.д. Если ни по одному из описанных параметров новое средство не имеет значительных преимуществ, следует использовать старые, более знакомые средства, т.к. риск неожиданных побочных эффектов существует для любого нового ЛС.
Из всей вышеизложенной очень краткой характеристики АБ, их особенностей как ЛС, следует, что группа этих ЛС весьма неоднородна, порой противоречива и между АБ одной группы есть множество отличий. Одновременно между АБ есть определенные сходства, которые еще больше усиливаются внутри каждого класса, химической группы и т.д. Поэтому при их назначении следует учитывать особенности каждого из них, а также результаты клинического применения ЛС, полученные в контролируемых клинических испытаниях.
ХАРАКТЕРИСТИКА ОСНОВНЫХ ГРУПП АНТИБИОТИКОВ
Наиболее распространенной является классификация антибиотиков на группы по их химической принадлежности. Поэтому именно с этих позиций и будет рассмотрена характеристика основных групп антибиотиков.
Перед изложением краткой характеристики основных групп антибиотиков, уместно напомнить о наиболее распространенных микроорганизмах и вызываемых ими инфекционных заболеваниях.
Таблица1