Патогенез эндемического зоба

Недостаточность йода приводит к понижению продукции тиреоидных гормонов и уменьшению их концентрации в крови Низкий уровень тиреоидных гормонов в сыворотке крови под влиянием регулирующего механизма обратной связи между щитовидной железой и гипофизом вызывает чрезмерную секрецию тиреотропного гормона гипофизом. Ввиду того, что недостаток йода постоянный, то и тиреотропная гипофизарная стимуляция является стойкой и вызывает не только активацию функции щитовидной железы, но и гиперплазию тиреоидной паренхимы, а это выражается образованием зоба.

Посредством компенсаторной гиперплазии щитовидной железы увеличивается продукция тиреоидных гормонов, пока не наступит нормализация функции железы и равновесие между щитовидной железой и гипофизом.

В результате нарушений в трофических импульсах центральной нервной системы, как и нарушении кровоснабжения щитовидной железы в ее паренхиме появляются ишемии или кровоизлияния, обусловливающие образование кист, фиброзных тяжей, кальцификатов и даже костных образований. Таким образом, первоначальная диффузная гиперплазия переходит в смешанный и узловатый зоб, что наблюдается при более далеко зашедших стадиях заболевания. В большинстве случаев компенсаторным механизмам организма удается восстановить синтез тиреоидных гормонов и достичь эутиреоидного состояния. В более редких случаях наступает более сильно или более слабо выраженный гипотиреоидизм.

Клинически различают три основные патоморфологические формы эндемического зоба: диффузную, узловатую (нодозную) и смешанную. В зависимости от патоморфологических изменений в щитовидной железе эндемический зоб бывает различным, а именно:

1. Врожденный (конгенитальный) зоб;

2. Диффузный (развитой) зоб;

а. Дифузный микрофолликулярный зоб;

б. Дифузный макрофалликулярный зоб;

в. Коллоидный зоб;

г. Васкулярный зоб;

3. Узловытый (нодозный) зоб;

а. Трабикулярный узловатый зоб;

б. Микрофалликулярный узловатый зоб;

в. Макрофалликулярный узловатый зоб;

4. Смешанный зоб.

Эндемический зоб - общее заболевание всего организма, которое сопровождается нарушениями в различных органах и системах и приводит к отставанию в физическом и умственном развитии.

Главным клиническим симптомом заболевания является увеличение щитовидной железы. Гиперплазия ее начинается в детском возрасте, прогрессирует и может достичь у взрослых обезображивающих размеров. Для определения степени гиперплазии щитовидной железы клинической практике пользуются так называемой „швейцарской шкалой", согласно которой размеры зоба распределяют на 5 степеней (по Hunziger):

Нулевая степень - щитовидная железа не видна и не прощупывается.

Первая степень - щитовидная железа не видна, но при глотательных движениях под гортанью нащупывается поперечно расположенных перешеек. Но в более редких случаях слегка можно прощупать боковые доли железы.

Вторая степень - при глотании видна и легко прощупывается увеличенная щитовидная железа, но форма шеи не изменена.

Третья степень - увеличение щитовидной железы более сильно выражено и изменяет контуры шеи, придавая ей вид "толстой шеи". Видимых и пальпаторно устанавливается увеличение размеров железы, причем больному не нужно даже выполнять глотательных движений.

Четвертая степень - щитовидная железа явно увеличена, что значительно изменяет конфигурацию шеи. Доли железы проминируют причем иногда можно увидеть и прощупать в них узлы.

Пятая степень - увеличение зоба достигает огромных размеров детскую голову и больше). Это обезображивает больного и нередко сопровождается явлениями компрессии с нарушением дыхания и глотания (Stiuma permagna).

Гиперплазия щитовидной железы может быть разлитой и узловатой. Диффузная (разлитая) гиперплазия. Это самая частая и ранняя форма увеличения щитовидной железы, которая наблюдается преимущественно в молодом возрасте. Гиперплазия равномерно охватывает всю железу Поверхность железы гладкая, а консистенция мягко-эластическая. Нередко гиперпластический процесс более сильно выражен в правой доле щитовидной железы. Узловатая гиперплазия. В большинстве случаев зоб высокой степени развития и зобы большой давности бывают узловатого характера. Обычно в щитовидной железе обнаруживаются несколько разных размеров узлов, консистенция которых более твердо-эластическая. В более редких случаях находят отдельную, одиночную аденому. Иногда узлы расположены глубоко в паренхиме железы, поэтому трудно прощупывается.

Смешанная форма зоба - struma mixta - является межуточной стадией, при которой в процессе прощупывания наряду с диффузной гиперплазией обнаруживают и отдельные узлы в железе. Иногда в одной доле можно установить диффузную гиперплазию, а в другой - разных размеров узлы.

Из дистрофических форм узловатого эндемического зоба чаще всего встречается кистозный зоб. При нем обнаруживают одну или несколько кист различных размеров и мягко-эластической консистенции, которые достигают значительных размеров.

Реже встречаются обызвествленный и фиброзированный зоб. Они развиваются после того, как наступили вторичные изменения в зобе, как: воспалительные процессы, некрозы и кровоизлияния, которые впоследствии фиброзируются или обызвествляются.

Лечение.

Эндемический зоб подлежит лечению во всех его формах и на всех стадиях развития. Способ лечения зависит от вида зоба (паренхиматозный, узловатый или смешанный) и степени гиперплазии железы (I-V степени), от наступивших осложнений (воспаления, Кровоизлияния, злокачественные перерождения и др.) и от эффекта проводимой терапии.

Консервативный метод лечения основывается на принципе применения избыточных количеств йода, то есть превышающих ежедневную потребность организма в йоде. Это оказывает ингибирующее воздействие на диэнцефально-гипофизарную стимуляцию щитовидной железы, обусловливающую гиперплазию этой железы. Наиболее эффективен этот метод на ранних стадиях заболевания и в молодом возрасте больных при диффузной гиперплазии I и II ст., когда она обратима и исключительно зависит от гиперпродукции ТТГ. В далеко зашедших стадиях развития эндемического зоба, когда наступили дистрофические изменения щитовидной железы, консервативное лечение уже не дает результата.

Лечение йодом оказывает благоприятный лечебный эффект только при применении низких доз йода - 1-2 мг в день. Эта доза содержится в 1-2 таблетках антиструмина или в 1-2 каплях 1 % раствора Люголя. Лечение проводится в течение 5 дней подряд, без повышения дозировки, затем делают перерыв на два дня, или же в течение 20 дней с перерывами в 10 дней, на протяжении 6-12 месяцев. Йодная терапия, применяемая в микродозах, безопасное и наиболее эффективное лечение диффузного зоба в детском и юношеском возрасте, где она и является основным лечебным способом при эндемическом зобе. Многие авторы подчеркивают большую опасность назначения высоких доз йода, так как это может вызвать развитие в таких случаях базедова зоба, йодного тиреоидита, различные аллергические явления и др. Такие осложнения могут оказать неблагоприятное воздействие на общее состояние больных и на измененную щитовидную железу, которая после этого уже трудно поддается любому лечению.

Применение органических соединений йода дает более хорошие и более скорые результаты. Чаще всего применяется препарат тиреоидин. Начинают лечение низкими дозами - 0,02-0,05 в зависимости от возраста. Через 10-15 дней постепенно увеличивают дозы, достигая 0,20 г в день. Лечение обычно проводят 20 дней, а затем делают перерыв на 10 дней. Еще более хорошие результаты отмечают при применении трийодтиронина в дозах 50-100 мкг в день по такой же схеме.

Согласно Пенчеву, консервативное лечение йодом при эндемическом зобе дает благоприятные результаты в 28 % случаев, а при применении тиреоидина - в 49,1 %. Лучшие результаты с излечением у 66,6 % больных достигаются в молодом возрасте при продолжительном - в течение 1-3 лет - лечении.

При гипертиреоидной форме эндемического зоба не следует проводить лечение тиреостатиками. Оно приводит к гиперпластическому увеличению зоба вследствие струмигенного эффекта тиреостатиков и к развитию гипотиреоидизма. В таких случаях показано применение микродоз йода в сочетании с седативными средствами.

Применение радиоактивного йода при лечении любой формы эндемического зоба, в том числе и его гипертиреоидной формы, очень опасно и противопоказано. Лечение радиоизотопами эндемического зоба приводит к развитию тяжелой пострадиационной микседемы, не поддающейся затем никакому терапевтическому воздействию.