Развитие медицинской этики и деонтологии в державах, в состав которых входила Украина.
Идеи гуманизма в медицине были широко распространены и в России. Врачам предъявлялись строгие морально-этические требования, которые нашли свое отражение в ряде государственных документов. Так, еще Петр I в специальном указе, регламентировавшем врачебную деятельность, повелевал: «… чтобы доктор в докторстве доброе основание и практику имел, трезвым, умеренным и доброхотным себя держал и в нужных случаях чин свой как нощно, так и денно отправлять мог».
В период развития капитализма медицина как наука и сфера практической деятельности приобретает большое социальное значение. Она превращается в один из важных факторов экономического развития общества. В России в это время получают развитие прогрессивные течения общественной мысли в среде ученых и революционных демократов: М.В. Ломоносова, А.Н. Радищева, В.Г. Белинского, А.И. Герцена, Н.Г. Чернышевского, Н.А. Добролюбова и других, способствовавших формированию гуманистических идей в медицине.
По мнению Н.Г. Чернышевского, труд врача, сохраняя или восстанавливая здоровье человека, является самым производительным, так как он помогает сберечь обществу те силы, которые погибли бы без его забот.
Российская дореволюционная медицина дала миру целую плеяду передовых ученых и врачей-демократов, которые на протяжении всей своей жизни неустанно трудились на благо здоровья народа, отдавая этому все свои силы и знания. Своей профессиональной и общественной деятельностью они
продемонстрировали верность нравственным идеалам врача и гражданина.
Еще первые русские клиницисты С.Г. Зыбелин, М.Я. Мудров, Д.С. Самойлович, И.Я. Дядьковский писали о проблемах врачебного долга и обязанностях врача. Н.И. Пирогов, В.А. Манассеин, С.П. Боткини многие другие выдающиеся медики XIX века выступали в студенческих аудиториях с лекциями о нравственном облике врача, о том, как он должен работать, какие обязанности налагает на него профессия.
Прежде всего, заслуживает упоминания Матвей Яковлевич Мудров(1772 – 1831), избиравшийся пять раз деканом медицинского факультета Московского университета. Переводчик и страстный пропагандист Гиппократа, он говорил: «Сию главу стоило бы читать на коленях» (Слово о благочестии и нравственных качествах гиппократова врача. М., 1819, с.9). В начале XIX в. он перевел на русский язык «Клятву Гиппократа», которая в адаптированном для российской действительности виде («Факультетское обещание») (см. п. 1.4.) стала даваться выпускниками медицинских факультетов российских университетов.
Высокоморальные аспекты воспитания врачей раскрыты в книге М.Я. Мудрова (1776–1831) «Слово о способе учить и учиться медицине практической», где, в частности, он писал: «Начав с любви к ближнему, я должен бы вам внушить все прочее проистекающее из оной врачебной добродетели, а именно: услужливость, готовность к помощи во всякое время и днем, и ночью; приветливость, привлекающую к себе и робких, и смелых; бескорыстие, снисхождение к погрешностям больных... хранение тайны и скрытность при болезнях предосудительных; молчание о виденных или слышанных семейных беспорядках... радушное принятие доброго совета, от кого бы он ни шел, убедительное отклонение вредных предложений и советов; удаление от суеверия, целомудрие».
Мудров уделял внимание врачебной тайне, умению врача сохранять свое человеческое и профессиональное достоинство при лечении «вип-пациентов» и т.д. Наставление Мудрова относительно правдивого информирования неизлечимых больных заслуживает особого внимания в свете современной медицинской этики: «Обещать исцеление при болезни неизлечимой есть знак или незнающего или бесчестного врача».
«Лечить больного, а не болезнь» (М.Я. Мудров) — таково традиционное требование медицины.
М.Я. Мудров не только пропагандировал высокие гуманные принципы врачебной этики, но и сам был их носителем. Когда в 1831 году в Петербурге вспыхнула холера, он без промедления поехал туда для оказания помощи больным и погиб при исполнении врачебного долга.
Григорий Антонович Захарьин (1829 – 1897) – основатель крупной клинической школы, профессор Московского университета, создатель метода анамнеза - придавал большое значение проблеме общения врача с пациентом, в процессе которого собирается информация об особенностях возникновения и развития заболевания. Он утверждал, что доверительное общение с пациентами способствует не только получению наиболее полной информации о состоянии больного и его болезни, но и ходу всего лечебного процесса. «Сколько бы вы, милостивые государи, ни выслушивали и ни выстукивали, вы никогда не сможете безошибочно определить болезнь, если не прислушаетесь к показаниям самого больного», — неизменно наставлял своих учеников Г.А. Захарьин. И в этом — глубокая врачебная мудрость.
Николай Иванович Пирогов(1810 – 1881), выдающийся хирург, основоположник военно-полевой хирургии и топографической анатомии, один из главных организаторов первой в мире системы государственной сестринской помощи раненым во время военных действий, в конце жизни Н.И. Пирогов изложил свои наблюдения и размышления о медицинской деятельности в работе «Вопросы жизни. Дневник старого врача», оставшейся незаконченной в связи с его смертью. В ней он писал, в частности, о проблеме врачебных ошибок. Н.И. Пирогов считал, что необходимо быть честным и самокритичным и мужественно признаваться в своих профессиональных ошибках. «Я положил себе за правило… ничего не скрывать от моих учеников, и если не сейчас же, то потом и немедля открывать перед ними сделанную мною ошибку, будет ли она в диагнозе или в лечении болезни!». Эти слова Н.И. Пирогова высечены на его памятнике, который стоит в Клиническом городке Московского университета.
Врач и писатель Викентий Викентьевич Вересаев (1867-1945) в своем произведении «Записки врача», впервые опубликованных в 1901 г. обратил внимание общества на очень острые этико-профессиональные проблемы, существующие в медицинской науке, практике и образовании.
Размышляя над этическими особенностями медицинской профессиональной деятельности, В.В.Вересаев писал, что «во многих реальных ситуациях просто не бывает такого выбора, который был бы безупречен в моральном отношении». В.В. Вересаев обратился к проблемам врачебной тайны, ответственности медработников, врачебных ошибок, соблюдения принципа «не навреди» и многим другим, не теряющим актуальности и в наши дни.
Известный российский врач Вячеслав Авксентьевич Манассеин (1841 – 1901) был создателем и первым главным редактором журнала «Врач». Его называли «врачебной совестью», «рыцарем врачебной этики». Он считал, что лучший способ повышения морального уровня врачей – это широкая гласность. В журнале публиковались статьи, затрагивающие такие этические проблемы, как непричинение вреда пациенту, проблемы профессионального долга врачей, профессиональных ошибок в медицине, «врачебной тайны» и другие. В.А. Манассеин, обращаясь к проблеме взаимоотношений врача и пациента, отстаивал право пациента на сохранение врачебной тайны.
Главный врач тюремных больниц Федор Петрович Гааз (1780 – 1853) выступал за права заключенных на медицинскую помощь и, следуя своему жизненному принципу «Спешите делать добро», организовал на свои средства первую арестантскую (тюремную) больницу.
Своеобразие медицинской этики в России определяется сочетанием всеобщих для мировой медицины моральных принципов и норм («не навреди», «все – для блага больного», «все – для спасения жизни больного» и т.д.) с максимальным выражением жертвенности, самопожертвования, благотворительности, служения народу и Отечеству.
Завоевать доверие и авторитет коллектива медицинского учреждения, а равно авторитет у больных, их родителей и родственников можно не рассуждениями и декларациями, а личной безукоризненной работой. Врач должен обладать разнообразными знаниями. Этим путем создается популярность врача. Этому способствует общий уровень подготовки врача, объем его общих знаний. К этому призывали современников и будущих врачей — корифеи отечественной медицины и педиатрии С.П. Боткин, Н.И. Пирогов, Н.Ф. Филатов, М.Я. Мудрови многие другие.
Известный терапевт С.П. Боткин был прекрасным врачом и многогранно развитым человеком. Отдавая должное важности психологического аспекта взаимоотношений «врач-больной», считал, что в отрыве от специальных знаний и медицинских навыков, подобное взаимодействие легко превращается в низкопробное знахарство: «Научная практическая медицина... не может допускать произвола, иногда... проглядывающего под красивой мантией искусства, медицинского чутья, такта...» Авторитет С. П. Боткина оказывал на больных поистине волшебное действие: лечило подчас одно посещение их знаменитым доктором. «Сколько раз приходилось слышать, что те же рецепты и, по-видимому, при подобных же случаях оказывались недействительны у них,- писал И.П. Павлов,один из авторитетнейших учёных России, физиолог, психолог, о сотрудниках С. П. Боткина, - делая чудеса в руках учителя». Идея нервизма, выдвинутая С. П. Боткиным и получившая свое дальнейшее развитие в трудах И.П. Павлова, послужила теоретической основой в разработке научных проблем медицины, в обосновании лечебно-охранительного режима в медицинских учреждениях, как основы создания оптимальной обстановки для выздоровления больных. И.П. Павлов также утверждал, что врач должен быть ещё и психологом.
Не менее яркой является и личность замечательного киевского академика Ф.Г. Яновского, не только внесшего неоценимый вклад в развитие науки, но и стяжавшего беспримерную любовь своих пациентов, которые еще при жизни называли его "святым доктором". Вся его жизнь - это путь самопожертвования во имя здоровья страждущих и обездоленных. Академик Ф.Г. Яновский, яркий представитель украинской терапевтической школы, на одном из заседаний Киевского терапевтического общества говорил об ошибках, совершенных им в течение 40 лет работы, и подробно рассматривал наиболее характерные, чтобы врачи знали о них и не повторяли в своей практике.
Русские клиницисты обосновали принципы индивидуального подхода к больным, как в научном, так и в морально-психологическом плане. Эти принципы лежат в основе всего отечественного медицинского образования. Подвиг, самопожертвование, служение долгу расценивалось в отечественной медицине как норма поведения врача. Ярким свидетельством этого может служить труд прогрессивных земских врачей России. Земские врачи были образцом высокой нравственности, демократизма и профессионализма. Они завоевали уважение не только у себя на Родине, но и за рубежом. Во многих странах Европы медики пытались заимствовать их методы организации медицинской помощи по участковому принципу в условиях сельской местности, их высокие профессионализм и универсализм, столь необходимые при крайне ограниченной врачебной помощи в царской России.
На международных медицинских выставках земская медицина России неизменно завоевывала почетные дипломы.
Из среды земских врачей вышло много блестящих ученых-медиков и крупных деятелей отечественной медицины. До сих пор историки медицины на Западе проявляют большой интерес к феномену земской медицины в Российской империи, сумевшей в тяжелых условиях при всех ограничениях и трудностях оставаться верной своему гражданскому долгу. Особенно большое внимание уделяли общества земских врачей вопросам врачебной этики, они широко обсуждались на губернских и всероссийских съездах земских врачей. Некоторые провинциальные отделения врачебных обществ создали свои кодексы профессиональной этики.
Так, в 1902 году появились «Правила врачебной этики», разработанные Тверским отделением врачебного общества взаимной помощи, в 1903 году – «Врачебная этика», предложенная Обществом Уманских врачей в Украине.
Однако, в отличие от земских врачей, была в России и большая прослойка частнопрактикующих городских врачей. Каждый шаг этих врачей, как образно заметил В.В. Вересаев, отмечается рублем, и звон этого рубля непрерывно стоит между врачом и страдающим человеком. В качестве убедительного примера таких отношений, возникающих между врачом и пациентом, может служить известный роман американского писателя Синклера Льюиса «Эроусмит». Один из его персонажей профессор Роско Гик говорит студентам: «Знания – величайшая вещь в медицинском мире, но они ничего не стоят, если вы не умеете их продавать, а для этого вы прежде всего должны лично импонировать людям, имеющим доллары… Объясняйте ему и его убитой горем, встревоженной семье, как много труда и работы мысли вы затрачиваете на его болезнь и давайте ему таким образом почувствовать, что благо, которое вы ему доставили,… значительно выше того гонорара, на который вы можете рассчитывать. Тогда, получив от вас счет, он примет его покорно, без недоразумений».
Известный деятель земской медицины Д.Н. Жбанков писал в 1903 году: «Каковы настроение и интерес врача-практика? Человек должен жить на полученные непосредственно от больных рубли и копейки и, чтобы не умереть с голоду, должен желать, чтобы были больные, было много больных и чтобы они предпочитали его другим врачам, одним словом, торговля с ее спросом и предложением. Сразу создается нездоровая, нежелательная обстановка – строить свое благополучие на несчастье и болезни других».
Разумеется, у подобной категории врачей бизнес превалирует над долгом, врачебная этика вступает в противоречие с врачебным долгом.
В советской медицине термин «деонтология» был впервые применен выдающимся хирургом-онкологом Н.Н. Петровым, который раскрыл его содержание и начал широко использовать. В 1945 году вышло в свет первое издание книги Н.Н. Петрова «Вопросы хирургической деонтологии». В этой книге, критикуя взгляды немецкого врача А. Моля, который понимал врачебную деонтологию как некую часть врачебной этики, относящуюся к сословным обязанностям врача, Н.Н. Петров пишет следующее:
«Взамен таких истинно деонтологических, широко общественных интересов чаще всего под видом «врачебной этики» выдвигались на первый план сословные и личные интересы самих врачей, иногда – чисто материальные, иногда – научно-карьерные или служебно-карьерные интересы, лишь отчасти скрашенные требованиями общечеловеческой этики, то есть корректного отношения врачей друг к другу, воздержания от нарушений общих требований нравственности по отношению к больным и вообще – от поступков, каковы, например, реклама, корыстолюбие и заведомый обман».
На основании указанных соображений вместо более распространенного термина «этика» Н.Н. Петровым был избран термин «деонтология», что позволило ему конкретизировать профессиональные и нравственные качества врача применительно к характеру его деятельности. Принципы медицинской деонтологии в области хирургии, сформулированные в книге «Вопросы хирургической деонтологии», полностью сохраняют свое значение и в настоящее время. Разработка вопросов деонтологии не случайно началась в хирургии. По мнению Н.Н. Петрова, именно хирургия является сферой медицины, где можно поддаться, с одной стороны, соблазнам «техницизма», а с другой – «агрессивности» оперативного метода, при недостаточно ответственном использовании которого больному может быть нанесен ни с чем не сравнимый вред. Специфика хирургической деятельности – использование операции в качестве основного и решающего лечебного или диагностического фактора – ставит хирурга в особое, даже исключительное, положение по сравнению с врачами нехирургических специальностей.
Поэтому, даже испытывая определенное доверие к хирургу, больной неизбежно примешивает к своим ощущениям чувство вполне понятного страха перед операцией. Этими обстоятельствами в значительной степени и объясняется ведущая роль хирургии в разработке проблемы деонтологии. В настоящее время выделяют общую деонтологию, рассматривающую эту проблему в общеэтическом, нравственном, историческом плане, и частную, освещающую специфические особенности конкретной клинической дисциплины (деонтология в хирургии, терапии, педиатрии и т. д.).
Николай Дмитриевич Стражеско (1876-1952), академик, выдающийся клиницист-терапевт, активно пропагандировал принципы гуманизма, значение глубокого психологического контакта между врачом и больным, важность многосторонних познаний врача. Как-то незадолго до империалистической войны Н.Д. Стражеско пришлось консультировать одного высокопоставленного киевского чиновника, неразговорчивого и хмурого. С этим высокомерным человеком никому из врачей не удавалось войти в контакт. И тогда при первой встрече с ним Николай Дмитриевич невзпачай заговорил о собаках... Речь зашла, кажется, о преимуществах ирландских сеттеров перед спаниелями, о самоотверженной преданности лавераков и охотничьей одержимости хортов. Пациент, как оказалось, был заядлым охотником, и под влиянием этой беседы он настолько оживился, что легко вошел в контакт и обстоятельно изложил свои жалобы. Таким путем установились добрые отношения. Этот пример из врачебной практики Н.Д. Стражеско демонстрирует значение широты кругозора врача, о чем он особенно настойчиво повторял в последние годы своей жизни. Известный украинский юморист Остап Вишня написал о Николае Дмитриевиче Стражеско в своем дневнике: «Помер Стражеско — краса медицини. Людина, що своєю особою прикрашала Київ. Скільки благородства, скільки розуму! Скільки серця було в цій людині».
Начиная с середины 50-х годов резко возрастает количество публикаций по различным вопросам медицинской деонтологии. Появляется ряд интересных сборников и монографий, посвященных общим проблемам врачебной этики — такие, например, как работы Г. С. Пондоева (Заметки врача. Тбилиси, 1961), С. С. Вайля (Некоторые вопросы врачебной деонтологии. Л., 1962), Д. И. Писарева (Основные проблемы врачебной этики и медицинской деонтологии. М., 1969), Э. П. Чеботаревой (Врачебная этика. М., 1970), В. В. Космачевского, М. Л. Котляревского, А. А. Говоркова (Очерки врачебной деонтологии. Ташкент, 1972), сборник «Деонтология советского врача» под редакцией Г. И. Царегородцева и С. С. Гурвича (Киев, 1976) и многие другие. Процесс неумолимого дробления медицины на ряд узких специальностей, столь характерный для последних десятилетий, нашел свое отражение в деонтологических публикациях. Появилось великое множество работ, посвященных должному поведению врача в различных отраслях медицины — хирургии и онкологии, рентгенологии и гематологии, психиатрии и судебной медицине, офтальмологии и патологической анатомии и т. д.
Значимость медицинской этики и деонтологии в современный период особенно усиливается под воздействием научно-технической революции с ее процессами дифференциации и интеграции, развитием знаний, когда происходит бурное насыщение медицины аппаратурой и сложной техникой для диагностики и лечения. В связи с этим все более сложными и опосредованными становятся связи между врачом и больным. Создаются, к сожалению, объективные возможности для обесценивания личного подхода к больному. При отсутствии нравственных качеств у медицинского работника эта возможность может превратиться в действительность.
Научно-технический прогресс, как известно, не оказал ожидаемого влияния на развитие нравственности общества. Он идет гораздо быстрее, чем эволюция сознания человека, чем изменение его личного и социального поведения. Мы слишком долго уповали на технику, в которой искали решение различных жизненных проблем. Поэтому выработанное многими поколениями отношение к альтруизму, представление о гуманизме, милосердии оказалось размытым, а самым тяжелым следствием этого оказалась проблема экологии. При всем значении научно-технического прогресса начало ХХI века должно стать концом примата техники.