Глава 2. Рвота у детей старше года

Рвота - сложный рефлекторный акт, происходящий с сокращением диафрагмы и мышц брюшной стенки, регулируемый центральной нервной системой, в результате которого происходит извержение содержимое желудка (иногда и кишечника) наружу через рот. Рвоте обычно предшествует саливация, учащенное дыхание и сердцебиение, а также тошнота.

Начало рвотных движений сопровождается бледностью, усилением потоотделения, снижением артериального давления и брадикардией. Происходит глубокий вдох, опускается надгортанник и поднимается гортань, что предохраняет дыхательные пути от попадания туда рвотных масс. В акте рвоты важную роль играет сокращение диафрагмы и мышц брюшной стенки, которое сопровождается антиперистальтическими сокращениями мышц желудка при закрытом привратнике. Чаще рвота заканчивается низким своеобразным звуком, издаваемым на вдохе - ребенок как бы давится, после чего наступает плач.

Рвота сложный рефлекторный акт, который регулируется центральной нервной системой. Рвотный центр расположен в продолговатом мозге, вблизи чувствительного ядра блуждающего нерва. Рядом с ним располагаются кашлевой, сосудодвигательный, дыхательный центр. В нижней части дна IV желудочка располагается пусковая хеморецептивная зона.

Рвотный центр может возбуждаться импульсами из желудка и кишок (растяжение, недоброкачественная пища, токсические вещества), печени, почек, матки, вестибулярного аппарата. Рвота часто имеет защитное значение, освобождая желудок от недоброкачественной пищи или токсических веществ. Чем моложе ребенок, тем чаще у него возникает рвота. Рвота может быть механического, рефлекторного и центрального происхождения.

Рвота съеденной пищей без примеси желчи наблюдается в основном у детей с заболеваниями внутренних органов, реже – при хирургической патологии (в первые часы инвагинации, непроходимости и при воспалительных процессах в брюшной полости). В более поздние сроки в рвоте появляется примесь желчи. Кровавая рвота отмечается при геморрагическом диатезе, сепсисе, варикозном расширении вен пищевода, эрозивном поражении пищевода. Рвота с примесью темной крови (“кофейной гущей”) наблюдается при воздействии на кровь желудочного сока, что возможно при эрозивно-язвенном поражении желудка и пищевода при заглатывании крови из носа и полости рта. В этих случаях одновременно может появляться и темный стул.

Рвота центрального происхождения может возникнуть при заболеваниях, сопровождающихся повышением внутричерепного давления (отеке и опухолях мозга, водянке мозга, сотрясении головного мозга), при интоксикациях любого происхождения, при токсическом воздействии на центр рвоты (отравлении угарным газом, препаратами наперстянки, апоморфином, химиотерапии, алкалозе, инфекциях)

Регуляция рвотного рефлекса осуществляется с участием многообразных нервно-рефлекторных звеньев. Основным афферентным путем рефлекторной дуги являются чувствительные ядра блуждающего нерва. Центр рвоты, расположенный в продолговатом мозге вблизи чувствительного ядра блуждающего нерва, входит в состав сетчатой формации и координируется влияниями, поступающими из коры больших полушарий, вестибулярного лабиринта и мозжечка. Эфферентным путем рвотного рефлекса служат диафрагмальный и блуждающий нервы. Принимают участие следующие нейротрансмиттеры: дофамин, гистамин, ацетилхолин, опиаты, серотонин, гамма-аминомасляная кислота, субстанция Р.

Основные механизмы развития рвоты у детей:

¨ Нервно-рефлекторный

¨ Центральный

¨ Условнорефлекторный

Наиболее часто тошнота и рвота развиваются по нервно-рефлекторному пути и являются результатом возбуждения центра рвоты под влиянием импульсов, поступающих по чувствительным волокнам блуждающего нерва из пищевода, желудка, кишечника, желчных и мочевыводящих путей, брюшины в ответ на растяжение стенок этих органов или воздействие некоторых веществ (например, сульфата меди, серотонина, простагландинов, свободных радикалов). Рецепторы блуждающего нерва в слизистой оболочке верхних отделов пищеварительного тракта (глотки, нижнего отрезка пищевода, привратниковой области желудка, 12-перстной и начальных отделов тощей кишки) характеризуются наиболее низким порогом раздражения. В этой связи, нарушения двигательной функции пищевода, желудка и начальных отделов тонкой кишки, сопровождающиеся нарушением процесса эвакуации пищи, способствуют появлению тошноты и рвоты.

Рвоты центрального происхождения возникают при механическом раздражении мозга (сотрясении мозга, кровоизлияниях, воспалении мозговых оболочек, повышении внутричерепного давления), ишемии (нарушении кровообращения в вертебро-базиллярном бассейне). При рвоте на фоне повышения внутричерепного давления характерно наличие головных болей, светобоязнь и отсутствие тошноты. Возникновение тошноты более связано с нарушением перистальтики желудка и кишечника. К рвоте центрального происхождения можно отнести и случаи ее возникновения под влиянием патологических импульсов, поступающих из органа слуха и равновесия (при поражении лабиринта внутреннего уха, болезни движения – “кинетозе” или при интенсивном раздражении).

Привычная условнорефлекторная рвота, имеющая, по сути, корковое происхождение, чаще отмечается у девочек. В данной ситуации сигналы поступают из высших нервных центров в ответ на неприятный запах, вкус, зрительные и словесные образы, эмоциональные переживания, стрессовые ситуации. Не имея в своей основе каких-либо анатомических изменений органов пищеварения или нервной системы, условно-рефлекторная рвота может достигать степени неукротимой.

При появлении рвоты у детей старше года следует учитывать следующую последовательность причин ее появления:

1. Желудочно-кишечные заболевания.

2. Инфекции.

3. Интоксикации.

4. Острые нарушения обмена веществ.

5. “Кардиальная” рвота.

6. “Абдоминальная “ рвота.

7. “Церебральная” рвота.

8. Редкие причины.

9. Психогенные причины.

10. Кровавая рвота.

1. Желудочно-кишечные заболевания различной этиологии (вирусной, сальмонеллезной, стафилококковой, коли-инфекции и т.д.) - наиболее частая причина внезапной рвоты у детей более старшего возраста. При заболеваниях глотки и пищевода может быть “пищеводная рвота”, она встречается при ахалазии кардии, эзофагоспазме, кандидозном, герпетическом или цитомегаловирусном фарингите и эзофагите. Пищеводная рвота развивается вследствие нарушения прохождения пищи в желудок и наступает вскоре после еды (спустя несколько минут после проглатывания), особенно после приема жидкости. Характерно наличие непереваренной пищи и, нередко, большого количества слизи. По существу “пищеводная рвота” представляет собой регургитацию. В ее реализации не участвует сложный рефлекторный механизм с участием центра рвоты в продолговатом мозге.

Рвота может быть начальным симптомом гастроэнтерита и предвестником энтерита, позднее присоединяется понос. Подозрение на инфекционное заболевание желудочно-кишечного тракта усиливается при наличии лихорадки и других признаков интоксикации; при указаниях на погрешности в питании, неблагоприятный эпидемиологический анамнез. Наиболее частые причины рвоты у детей старшего возраста – воспалительные заболевания органов брюшной полости и приобретенная непроходимость желудочно-кишечного тракта

2. Инфекционные заболевания. Рвота относится к столь частым симптомам нарушения общего состояния у детей, что она может быть при многих инфекционных заболеваниях.

- гриппозная инфекция;

- ангина, прежде всего скарлатинозная (рвота как начальный симптом скарлатины);

- коклюш (рвота слизью в конце приступа кашля);

- энцефалиты и менингиты различной этиологии, для которых значимы симптомы поражения ЦНС: высокая температура, нарушение сознания, судороги, очаговая сипмтоматика, а также другие признаки: ассимметричные параличи при полиомиелите, увеличение слюнных желез при эпидемическом паротите, длительный анамнез и нарастающее нарушение сознания при туберкулезном менингите, геморрагическая сыпь при менингококковом менингите, гематурия при лептоспирозах, травма при кровоизлияниях.

3. Интоксикации. Рвота может возникать при отравлении большими дозами распространенных медикаментов (сульфаниламиды, антибиотики, салицилаты, антиконвульсанты, противоревматические средства, нитрофураны, пиперазин).