Особенности диагностики закрытой черепно-мозговой травмы

Основные клинические признаки и данные обследования, имеющие решающее значение для оценки тяжести и характера закрытой черепно-мозговой травмы, а также некоторые аспекты врачебной тактики при этом можно свести к ориентировочной схеме. Состояние сознания - глубина и длительность потери сознания, как правило, коррелируют с тяжестью травмы. Оценка показателей жизненно важных функций - пульса, АД, дыхания, температуры тела - должна производиться повторно, в тяжелых случаях - с интервалами, не превышающими 30 мин. Выявление параличей конечностей. Анизокория, при которой резкое сужение зрачка сменяется его расширением, является признаком интракраниальной гематомы, правда, не указывающим на полушарную локализацию.

Локальные (джексоновские) судорожные приступы характерны для ушибов мозга и гематом. Исследование ригидности мышц затылка необходимо для выявления субарахноидального кровоизлияния; одновременно пальпируя шейный отдел позвоночника, можно обнаружить его перелом, нередко сопутствующий тяжелой травме черепа.

В половине случаев черепно-мозговая травма бывает сочетанной, т. е. сопровождается повреждением других органов и тканей. Обследование больного с травмой черепа должно включать оценку его соматического состояния. Шок, выявляемый у некоторых больных, может иметь либо центральный (повреждение гипоталамо-стволовых отделов мозга), либо соматический генез из-за сопутствующего повреждения грудной и брюшной полостей с внутренним кровотечением (разрыв селезенки!). Следует иметь в виду, что травму черепа больной может получить при падении, вызванном мозговым инсультом.

Во всех случаях черепно-мозговой травмы необходима краниография. Линейные трещины черепа в теменно-височной области - показатели возможного разрыва средней оболочечной артерии, кровотечение из которой приводит к образованию эпидурапьной гематомы. Не следует стремиться в остром периоде к рентгенологической верификации перелома костей основания черепа, так как требующиеся при этом сложные укладки головы больного могут ему повредить. Прямым указанием на повреждение костей черепа служит обнаружение в полости черепа воздуха. Выявление в цереброспинальной жидкости крови указывает на субарахноидальное кровоизлияние, сопутствующее всем тяжелым травмам мозга. Отсутствие крови свидетельствует об отсутствии ушиба мозга, но не исключает эпи- или субдуральной гематомы; прямой корреляции между тяжестью травмы черепа и образованием гематом нет.

Повторные пункции позволяют судить о динамике состава цереброспинальной жидкости, что в определенной степени помогает адекватной оценке течения травматической болезни. При подозрении на гематому с явлениями сдавления ствола мозга в тенториальном или затылочном отверстии пункцию следует производить лишь при возможности немедленной краниотомии, если состояние больного после извлечения цереброспинальной жидкости ухудшается.

ЭЭГ, особенно повторная, существенно помогает оценке течения болезни. Велика роль и эхоэнцефалографии, позволяющей обнаружить смещение срединных структур, наблюдаемое при локальном отеке вследствие ушиба мозга и особенно выраженное при гематоме. Офтальмоскопия позволяет обнаружить застойные диски и кровоизлияние в сетчатку. Во всех случаях подозрения на интракраниальную гематому необходима ангиография; при этом может быть выявлен и тромбоз сонной артерии, обусловленный сопутствующей травмой шеи. Решающее значение имеет компьютерная томография. [14]

Объем диагностических исследований при черепно-мозговой травме легкой степени:

1. Сбор анамнеза.

2. Общее клиническое исследование для исключения повреждения основных систем организма.

3. Неврологическое исследование.

Объем диагностических исследований при черепно-мозговой травме средней степени:

1. Сбор анамнеза.

2. Общее клиническое исследование для исключения системных поражений.

3. Неврологическое исследование.

4. Уровень алкоголя в крови и токсикологический скрининг.

5. Общий анализ крови и определение группы крови.

6. ЭКГ.

7. КТ-сканирование является методом выбора диагностики, так как только клиническое исследование может не выявить важных внутричерепных нарушений, которые присутствуют у 8-46% больных этой группы. При нормальных результатах КТ-сканирования состояние больного должно улучшиться в течение нескольких часов. Если в течение первых 12 ч после травмы этого не произошло, необходимо повторить КТ-сканирование. Проведение рентгенографии черепа рекомендуется только при нечетких клинических симптомах, указывающих на перелом основания черепа, либо при возникновении правовых вопросов (судмедэкспертиза и т.д.).

Объем диагностических исследований и объем оказания медицинской помощи при черепно-мозговой травме тяжелой степени:

1. Госпитализация в отделение нейрореанимации.

2. Сердечно-дыхательная стабилизация:

- поддержание проходимости дыхательных путей - интубация;

- нормализация АД при помощи инфузионной терапии (коллоидные и солевые растворы или кровь);

- установление катетеров (подключичный, мочевыводящий Фоля, нозогастральная трубка);

- рентгенография шейного отдела позвоночника, грудной клетки, черепа, живота, таза, конечностей.

3. Сбор анамнеза.

4. Общее клиническое исследование для исключения системных поражений.

5. Неотложные мероприятия при сочетанных повреждениях:

- трахеостомия;

- дренажи грудной полости;

- стабилизация шеи - жесткий воротник;

- парацентез брюшной полости.

6. Неврологическое исследование.

7. Уровень алкоголя в крови и токсикологический скрининг.

8. Общий анализ крови и определение группы крови.

9. ЭКГ.

10. Антиконвульсанты.

11. Неотложная терапия отека мозга.

12. КТ-сканирование.

13. Оперативное лечение

14. Определение прогноза.

Дифференциальный диагноз травматической комы с другими коматозными состояниями в отсутствие анамнеза основывается на повреждении наружных покровов черепа, обнаружении крови в цереброспинальной жидкости или патологии уровня сахара в крови (сахарный диабет и инсульт - наиболее частые причины комы). Очень сложно выявить травму мозга у больных в состоянии алкогольного опьянения. Обнаружение очаговой неврологической симптоматики обычно указывает на то, что потеря сознания связана с черепно-мозговой травмой. В равной мере обнаружение крови в цереброспинальной жидкости исключает алкогольный генез комы.

Если механизм посттравматического синдрома при очевидных признаках органического поражения мозга (в том числе травматическая эпилепсия) достаточно ясен, то механизм посткоммоционного симптомокомплекса, складывающегося из субъективных расстройств (головная боль, головокружение, эмоциональная лабильность, снижение трудоспособности), трактуется противоречиво; допускают, что он целиком обусловлен психовегетативными нарушениями.