Гемостатические средства

В настоящее время в клинической практике ши­роко используются локальные и системные гемо­статические средства (рис. 2). Для остановки кро­вотечения из открытых ран эффективно использу­ется местное применение средств, которые облада­ют адгезивными свойствами и закрывают раневую

Рис. 2. Средства гемостаза.

Гемостатические средства

\

Местные

Системные

г

г

Усиление коагуляции

Ингибирование фибринолиза

г

Коллагеновая пластина Желатиновая пластина Фибриновый клей Комбинированные средства

Свежезамороженная плазма Факторы свертывания Витамин К Десмопрессин

Аминокапроновая кислота Транексамовая кислота Апротенин

274

абдоминальная хирургия

поверхность или местно стимулируют свертыва­ние и вызывают вазоконстрикцию.

Исторически скелетная мышца была одним из первых материалов с локальным гемостатическим эффектом и была предложена Cushing в 1911 г. За­тем был разработан целый ряд рассасывающихся препаратов для местной остановки кровотечения, в том числе и фибриновый клей. Этот биологичес­кий клей изготавливается из фибриногена и тром­бина, получаемых как из донорской плазмы, так и собственной крови больного.

В клинической практике наиболее широко ис­пользуются коммерчески доступные материалы, такие как желатиновая губка («Спонгостан», «Жель-фоум») и коллагеновая пластина («ТиссуФлайс»), оксигенированная регенерированная целлюлоза («Серджисел»), а также новое поколение этих средств в комбинации с фибриновым клеем («Та-хоКомб»). Наибольшей простотой в интраопера-ционном применении обладают всевозможные ва­рианты коллагеновых и желатиновых пластин. При их использовании требуется простое наложе­ние пластины на раневую поверхность, но они зна­чительно уступают по эффективности фибриново-му клею и комбинированым гемостатическим средствам.

В настоящее время для местного гемостаза луч­шими материалами являются мультифункциональ-ные высокотехнологичные средства «Тиссукол» и «ТахоКомб». При этом следует отметить, что техни­чески использовать двухкомпонентный фибрино­вый клей «Тиссукол» достаточно сложно, поскольку требуется согревание и интраоперационное сме­шивание компонентов, а также формирование спе­циального устройства для наложения клея на ране­вую поверхность.

Одним из самых надежных современных средств для остановки кровотечения во время хирургичес­кой операции является препарат "ТахоКомб". Он состоит из коллагеновой пластины, покрытой с од­ной стороны фибриногеном, тромбином, апроти-нином и рибофлавином, окрашивающим клеящую поверхность в желтый цвет. При контакте с крово­точащей поверхностью содержащиеся в покрыва­ющем слое факторы свертывания активируются, и тромбин превращает фибриноген в фибрин, что приводит к образованию фибринового сгустка. Ап-ротинин препятствует преждевременному фибри-нолизу плазмином. Коллаген стимулирует агрега­цию тромбоцитов, тем самым усиливая гемостати-ческий эффект. Помимо физиологического эф­фекта гемостаза, данная пластина обладает высо­кой адгезивной способностью и обеспечивает быс­трую адгезию ее к раневой поверхности, что усили­вает гемостатитческий эффект. Пластина "Тахо­Комб" «склеивается» с раневой поверхностью за 3-5 мин, поэтому обязательным условием является плотная фиксация препарата к раневой поверхно­сти сухим марлевым тупфером в течение этого срока. Пластина "ТахоКомб" постепенно рассасы­вается и в течение 3-6 нед замещается соедини­тельной тканью.

Эффективность остановки кровотечения при ис­пользовании препаратов для местного гемостаза значительно увеличивается при использовании временного пережатия поврежденного магист­рального сосуда на время фиксации препарата.

Локальное использование таких препаратов, как эпинефрин и адреналин, вызывает вазоконстрик­цию в зоне повреждения, но длительное примене­ние может привести к их всасыванию, системным гипертензионным эффектам и усилению кровоте­чения. Подобные препараты используют на влаж­ных поверхностях в зоне слизистых, например при тонзиллэктомии или эндоскопической остановке желудочно-кишечных кровотечений.

Местные гемостатические средства обычно ис­пользуются для остановки кровотечений при опе­рациях на паренхиматозных органах и их повреж­дениях, а также для герметизации сосудистого шва. Осуществлять гемостаз при повреждении крупных артерий и вен без их лигирования или ушивания дефекта стенки невозможно. Важно также по­мнить, что использование местных гемостатичес-ких средств не заменяет тщательной хирургичес­кой техники и грамотного использования специ­ального гемостатического инструментария.

В настоящее время для остановки кровотечения в распоряжении хирургов имеются две основные группы лекарственных средств, оказывающих вли­яние на систему гемостаза. Патогенетически более обоснованным является использование препара­тов, ускоряющих свертывание крови. Но нередко в клинической практике применяются и препараты, угнетающие фибринолиз.

Быстро повышают свертываемость крови при кровотечении свежезамороженная плазма, криопреципитат и отдельные факторы свер­тывания.Значительно медленнее действует вита­мин К и его синтетические аналоги, поскольку их действие опосредовано через синтез печенью II, VII, IX и X факторов свертывания. Еще один препа­рат, ускоряющий свертывание крови - десмопрес-син. Это синтетический аналог антидиуретическо­го гормона, который стимулирует высвобождение предшественника фактора фон Виллебранда и фактора VIII.

Остановке кровотечения способствует также по­давление фибринолитической активности крови. С этой целью больным с кровотечением внутри­венно вводят препараты-ингибиторы фибриноли-за, такие как аминокапроновая и транексамовая кислоты, апротинин (трасипол). Известно, что ге-мостатический эффект транексамовой кислоты значительно превосходит таковой аминокапроно-вой. Следует отметить, что системные ингибиторы фибринолиза значительно увеличивают возмож­ность тромбообразования, причем не только в мес­те кровотечения, что увеличивает риск тромбоэм-болических осложнений.

Когда же нужно вводить системные гемостатиче­ские средства, повышающие возможность тромбо­образования? Кровотечение само по себе приводит в активное состояние систему гемостаза, и сверты­вание крови у больных увеличивается. Поэтому воздействовать на эту систему необходимо лишь при продолжающемся кровотечении, когда проис­ходит потеря факторов свертывания, а также при нестабильном локальном гемостазе с высокой уг­розой рецидива кровотечения на фоне развившей­ся гипокоагуляции.

Трансфузия свежезамороженной плазмы при кровотечении должна проводиться до тех пор, по­ка глобальные коагуляционные тесты (междуна-

абдоминальная хирургия

родное нормализованное отношение и активиро­ванное частичное тромбопластиновое время) не нормализуются. Криопреципитат вводят при сни­жении фибриногена ниже 100 мг%. А тромбоцито-пения с уровнем менее 50 000 требует переливания тромбоцитарной массы.