Была произведена субтотальная резекция щитовидной железы

Наркоз- эндотрахеальный. Разрез по нижней шейной складке. Проведены 2 кровоостанавливающих зажима. Произведенна мобилизация железы, начата экстрафасциально с верхнего полюса правой доли. Выделены оба возвратных нерва. Выделена перевязана и пересечена верхняя щитовидная артерия с левой стороны с оставлением в области задненаружной поверхности 2-3гр железы. В едином блоке удалена: правая доля, перешеек, субтотально левая доля. Удалена пре- и паратрахеальная клетчатка. Рана обработана Н2О2, ушита послойно, установлены два резиновых выпускника. Внутрикожный шов. Асептическая повязка.

Макроскопический препарат: опухоль нижнего полюса левой доли размерами 2.0х1.5 см, каменистой плотности , четкие контуры, гладкая поверхность. Темного цвета. В верхнем полюсе правой доли множественное узлообразование размерами от 0.5 до 1.5 см, плотноэластической консистенции , четкие контуры, светло-коричневого цвета, в количестве (№ 5)

Я считаю данный объем операции оправданный потому, что есть высокий риск первичной множественности очагов опухоли. И потому что после резекции щитовидной железы не возможно провести лечение радиоактивным йодом, исключена возможность контроля появления рецидивов опухоли с помощью теста с тироглобулином. Так же оправданна она потому, что вмешательство внутри фасциальной капсулы не может привести к повреждению возвратного гортанного нерва, а сохранение небольшого слоя щитовидной железы на ее задней поверхности оставляет неприкосновенными околощитовидные железы.

Оператор : Бегретов Т.Б

Ассистент: Токумаев М.Ж.

Медикаментозное лечение:

1) Цефтриаксон 2.0

Физ.раствор 500.0 вводить внутривенно капельно

2) Са глюконат 20.0

NaCl 0.9% 500.0 вводить внутривенно капельно

3) Дигидротахистерол 0.1% вводить внутримышечно после еды

4) Са D3 1таблетка

5) Эутирокс 100 мг принимать по 1 таблетке утром за 30 минут до еды

6) Церукал 2.0 вводить в/м

7) Глюкоза 5%- 200

Панангин -30.0

MgSO₄ - 10.0 вводить в/в капельно

8) Бифиформ по 2 капсулы 3 раза в день.

Данные препараты я считаю назначены оправдано так, как :

Антибактериальная терапия- будеть способствовать подавлению роста условнопатогенной флоры в послеоперационной ране и препятствовать осложнениям в виде нагноения.

Заместительная терапия в данном случае так же будет способствовать подавлению выделения тиреотропного гормона гипофизом.

Препараты регулирующие уровень кальция в крови будут способствовать подавлению уровня кальция в крови при повышенном уровне, и так же будут поддерживать уровень кальция не допуская его падения до критических цифр.

Препараты пребиотики будут способствовать поддержанию микрофлоры кишечника в норме, так как антибиотки действуют губительно на них, что может вызвать побочные реакции в виде диареи. Синдрома раздраженного кишечника.

Церукал будет действовать как противорвотное средство в послеоперационном периоде.

При получении результатов гистологического исследования макропрепарата послеоперационного при подтверждении опухолевой природы ткани возможно нужно будет назначение химиотерапии и лучевой терапии при наличии метастазов в органах.

Дневники:

14.11.15

Состояние больной удовлетворительное, в сознании, ориентирована во времени, месте и собственной личности. Жалобы на боли в области операционной раны.

АД 110/80 мм.рт.ст.

Пульс 78 в минуту

ЧДД 17 в минуту

В легких везикулярное дыхание, хрипов нет.

Cor: тоны сердца приглушены, ритмичны. Шумов нет. ЧСС 88 в минуту.

Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.

Геморрагического синдрома нет.

Status localis:Послеоперационная рана без признаков воспаления, отделяемое из раны умеренные кровянистые. Наложена асептическая повязка.

Медикаментозную терапию получает.

17.11.15

Состояние больного удовлетворительное, стабильное. Ориентирован во времени, месте и собственной личности. Жалоб активных нет.

АД 120/80 мм.рт.ст.

Пульс 78 в минуту

ЧДД 18 в минуту

В легких везикулярное дыхание, хрипов нет.

Cor: тоны сердца приглушены, ритмичны. Шумов нет. ЧСС 78 в минуту.

Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.

Status localis:Послеоперационная рана без признаков воспаления, отделяемое из раны умеренные кровянистые. Наложена асептическая повязка.

Медикаментозную терапию получает.

Дифференциальная диагностика:

Проблема своевременного выявления эндокринной патологии остаётся актуальной. При анализе заболеваемости и распространённости болезней эндокринной системы, расстройств питания и нарушений обмена веществ выявилось, что распространённость этих заболеваний по обращаемости составляет 32,8‰, по данным диспансерного учёта (форме 30) — 18,8‰, по результатам углублённых осмотров — 127,4‰ [1]. В разных регионах до 40-55% от всей эндокринной патологии приходится на заболевания щитовидной железы. Поэтому перед каждым врачом стоит проблема ранней диагностики и дифференциальной диагностики (ДД) заболеваний щитовидной железы.

Для оценки состояния щитовидной железы важно определение её размеров, положения, консистенции, структуры, подвижности, функции.

Щитовидная железаподвижна при глотании, но это же наблюдается при пальпируемых аденомах паращитовидных желез (псевдострума). Дермоиды, кисты, лимфомы при глотательных движениях не смещаются. Морфологические характеристики щитовидной железы, наряду с пальпацией, выявляются сцинти- и эхографией. Радионуклидные методики обнаруживают очаги повышенной («горячие» узлы) или пониженной («холодные» узлы) ассимиляции изотопа технеций-99. При этом выявляются и эктопические узлы, ретростернальное положение железы, дополнительные дольки [2].

Эхографически достоверно оценивают размеры органа, его органотопию, уплотнение паренхимы (при хронических тиреоидитах) или гипоэхогенность (острые, иммунные тиреоидиты, хронический лимфоцитарный), наличие узлов и их характеристики. Гипоэхогенные узлы встречаются при раке железы, анэхогенные с феноменом усиления звука типичны для жидкостных кист (=жидкостный узел). Эхопозитивные узлы наблюдаются при клеточной пролиферации (аденомы). Высокоплотные образования с феноменом акустической тени патогномоничны для кальциноза.

Гормоны щитовидной железы повышают синтез белка во всех тканях организма. Т₃ повышает утилизацию кислорода за счёт активации Na+, K+ — АТФазы (Na — помпа), прежде всего в сердце, печени, почках и скелетной мускулатуре.

При определении тироксина (Т₄) и трийодтиронина (Т₃) следует помнить, что они отражают не активный пул гормонов, на 99,95% связаны с белком (тирео­связы­вающий глобулин = ТСГ). Поэтому для исключения влияния содержания белка на уровень гормонов, необходимо определять свободный тироксин (норма = 10-26 пкмоль/л). Возможен гипертиреоз с изолированным повышением Т₃, концентрация его свободной фракции в сыворотке в норме составляет 1,2-3,1 нмоль/л). ДД первичного и вторичного гипотиреоза строится на определении уровня тиреостимулирующего гормона (ТСГ). Важнейшее значение имеет проба с применением тиреостимулирующего релизинг-фактора с определение уровня ТСГ до и после назначения релизинг-фактора. Разница должна составлять не менее 25 mU/л). Тест служит для ранней диагностики нарушенных связей гипофиз-железа, применим при Базедовой болезни, автономии щитовидной железы и ранней дифференциальной диагностики (ДД) первичного и вторичного гипотиреоза.

Опухоли щитовидной железы. Большинство узлов в щитовидной железе доброкачественны. Рак щитовидной железы чаще относительно дифференцирован, не характеризуется высокой злокачественностью, но у молодых склонен к неблагоприятному течению.

Обычно первым признаком, который отмечают врач или пациент, является узел в щитовидной железе. Реже — маленькая опухоль щитовидной железы дебютирует метастазом в ЛУ, лёгкие или кости.

Подозрение на наличие рака щитовидной железы возрастает при следующих факторах:

1. Возраст. Рак вероятней у молодых.

2. Пол — мужской. У женщин рак встречается в 2 раза чаще, чем у мужчин, но и заболевания щитовидной железы у женщин чаще (8:1).

3. Одиночный узел. Множественные узлы обычно наблюдаются при доброкачественных формах.

4. «Холодный узел» при изотопном сканировании. «Горячий узел» — признак доброкачественного образования.

5. Анамнестические сведения об облучении шеи, затылочной области, вилочковой железы, особенно в детском и подростковом возрасте.

6. При ультразвуковом или рентгеновском исследовании — нежная «кружевная» кальцификация (папиллярная карцинома) или плотный гомогенный кальцинат (медуллярная карцинома).

7. Быстрое увеличение образования.

8. Узел каменистой плотности, спаянность его с кожей, снижение подвижности железы.

Клинически достаточно быстро присоединяется синдром Горнера с болями, иррадиирующими в ухо и затылок, грубость, осиплость или хриплость голоса из-за пареза возвратного нерва, позже — безболезненное увеличение надключичных и шейных лимфатических узлов. Среди карцином преобладают (65%) относительно дифференцированные иоднакапливающие формы. 33% приходится на прогностически неблагоприятные недифференцированные формы. Редко (1%) наблюдается медуллярная карцинома (С-клеточная), протекающая с повышением уровня кальцитонина, особенно после теста с инъекцией пентагастрина. В клинике преобладает упорный понос. С-клеточная аденокарцинома сочетается с нейрокутанным синдромом (или синдромом Коэна), характеризуется явной семейной концентрацией, сочетается с другими аденомами, невриномами и феохромоцитомой. Оставшийся 1% приходится на карциномы, исходящие из плоского эпителия, гемангиоэндотелиомы, тератомы и лимфомы, недифференцированные опухоли. Отдалённые метастазы обнаруживаются прежде всего в лёгких и в костях. ДД опухолей щитовидной железы проводится с метастазами экстрагландулярных неоплазий в её паренхиму, с узловатыми формами тиреоидитов. После сцинтиграфии, выявляющей степень накопления изотопа в узле (холод­ный или горячий узел), и эхографии, определяющей его плотность и структуру, показана пункционная биопсия (диагностическая ценность — 92%), которая решающим образом относит опухоль в классификационную рубрику, определяя терапевтическую тактику и прогноз. Если же при негативных результатах остаются клинические подозрения на опухоль, то приходится идти на пункцию различных участков подозрительного узла или на открытое оперативное вмешательство. При динамическом наблюдении за облучёнными пациентами или ранее оперированными по поводу опухолей железы, при наличии неопухолевых узлов показано определение уровня тиреоглобулина и кальцитонина (опухолевые маркёры). Определение кальцитонина, в противоположность тиреоглобулину, применимо и для первичной диагностики тиреокарцином.

Тиреоидиты подразделяются на острые, подострые и хронические. Острые тиреоидиты с нейтрофильной инфильтрацией (гнойные) вызваны стрепто- , стафило- и пневмококками. Первичный очаг чаще всего в ротовой полости. В клинической картине на первый план выдвигаются местные признаки воспаления: отёк, набухание железы, покраснение кожи над нею, её болезненность при пальпации, иногда флюктуация. Из общих реакций — повышение температуры, недомогание, ускорение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево.

Высокодозная радиотерапия по поводу нетиреоидных злокачественных новообразований ведёт к очень болезненному тиреоидиту. Вероятность гипотиреоза после этого очень велика и функцию щитовидной железы надо оценивать каждые 6-12 мес.

Тиреоидиты могут вызываться амиодароном и α-интерфероном. При негнойных острых тиреоидитах клиническая картина значительно мягче, но надёжная ДД клинически невозможна, требуется пункционная биопсия. При описываемых вариантах тиреоидитов функция железы не меняется.

Подострые (гигантоклеточные) тиреоидиты известны как тиреоидит Кверфейна. Гистологически определяется умеренная лимфоцитарная инфильтрация, напоминающая тиреоидит Хашимото и «молчащий лимфоцитарный тиреоидит», но типично её сочетание с гигантскими клетками, полиморфноядерными лейкоцитами и разрывом фолликулов (последнее приводит к освобождению гормонов и сравнительно раннему от начала болезни развитию тиреотоксикоза). Гинекотропичны (5:1). Их обычно связывают с явной или бессимптомной вирусной инфекцией. Преобладают общие симптомы в виде субфебрильной температуры, утомляемости, болей с иррадиацией в нижнюю челюсть, подбородок, грудь, затылок, ухо, чувство сухости в горле. Очень типичен переход боли с одной стороны на другую и обратно, ее усиление при наклоне или поворотах головы. Железа напряжена. Определяются признаки умеренного тиреотоксикоза: потеря веса, нервозность, непереносимость тепла. СОЭ ускорена, лейкоцитоз умеренный, выявляется альфа-2-глобулинемия. Максимальная яркость симптоматики сохраняется 1-3 месяца, возможны рецидивы, в перерывах между которыми определяется умеренный гипотиреоз. Накопление I¹³¹ снижено, антитела к щитовидной железе не определяются или их титр низкий.

После выздоровления функция железы обычно полностью восстанавливается, но могут быть исходы в гипотиреоз (10%).

Характер болей при тиреоидите Кверфейна служит иногда поводом для ошибочной диагностики фарингита, отита, стоматологических болей.

Хронические тиреоидиты подразделяют на лимфоцитарные (аутоиммунные = Хашимото), фиброзные (риделевская струма) и специфические (сифилитические, туберкулёзные).

Лимфоцитарные тиреоидиты Хашимото — аутоиммунная тиреопатия с высокой концентрацией циркулирующих антител к тиреоглобулину, микросомам щитовидной железы и коллоиду. В единичных случаях описаны семейные варианты и передача по аутосомно-доминантному (АД) типу. Заболевание очень распространено, наблюдается преимущественно у женщин (8:1). Нередко сопутствует другим аутоиммунным заболеваниям желёз внутренней секреции (болезни Аддисона и др.) и хромосомной патологии (болезнь Дауна, синдромы Клейнфельтера, Тёрнера). Заболевание начинается постепенно. Железа плотная, болезненная, боль иррадиирует в уши. Постепенно увеличиваются размеры, появляются затруднения глотания. Температура не изменена, СОЭ повышена. Обмен вначале гипертиреоидный, затем — эутиреоидный и может перейти в итоге в гипотиреоидный. Значительно увеличены титры антимикросомальных антител. Решающим для диагноза является пункционная биопсия (лимфоцитарная инфильтрация паренхимы железы). Клиническая картина очень скудная, тиреоидит нередко протекает субклинически, поэтому тиреоидит Хашимото часто диагностируется ретроспективно по развившемуся гипотиреозу или струме. Повышена вероятность папиллярной карциномы и лимфомы щитовидной железы.

Не исключено, что одним из вариантов болезни Хашимото является т.н. безболевой молчащий тиреоидит (silent thyreotoxic thyreoiditis), протекающий с умеренным тиреотоксикозом. Именно этой форме тиреоидита принадлежит большинство случаев дисфункции щитовидной железы после родов. Наблюдается у 5-10% женщин. Гипертиреоидная фаза длится несколько недель, не выражена. После новой беременности состояние рецидивирует. В крови обнаруживаются антитела к тиреоглобулину.

Хронический фиброзный тиреоидит Риделя протекает с резким уплотнением железы, встречается очень редко. Фиброзный процесс может привести к сужению трахеи с развитием стридора. Тиреоидит Риделя может быть одним из проявлений ретроперитонеального фиброза (болезнь Ормонда). ДД с малигномами проводится по результатам пункционной биопсии.

Эутиреоидная струма — наиболее частый вариант всех струм. Если она встречается в популяции с частотой в 10%, то говорят об эндемичной струме, при меньшей распространённости струма рассматривается как спорадическая. Эутиреоидная струма — невоспалительное неопухолевое диффузное или узловатое увеличение щитовидной железы без признаков гипер- или гипотиреоза. Причиной является дефицит йода, потребность в котором, по данным ВОЗ, составляет для детей 1 года — 50-100 мкг/сутки, детей 2-10 лет — 100 мкг/стуки, старше 10 лет — 150-200 мкг/сутки. Спорадическая струма развивается при наследственном дефекте усвоения йода, назначении лития, йода, тиреостатиков, производных пиразолона. Дефицит йода ведёт к повышению синтеза ТСГ, который обуславливает гиперплазию паренхимы железы. Местные изменения при струме определяются её размерами. У молодых пациентов вначале развивается диффузная струма, которая сменяется узловатой формой. Возможно сдавление гортани с развитием стридора.

Кроме того, с синдромом струмы протекают акромегалия, синдром Ашера (аутосомно-доминантная (А/Д) передача; двойная верхняя губа; блефарохалазис; пигментные пятна), синдром Пендреда (аутосомно-рецессивная передача -А/Р); внутренняя тугоухость; нарушение вестибулярных функций; минимальный гипотиреоз), синдром Рефетова-Винда-Гроота (врождёная общая резистентность к гормону щитовидной железы; врождённая глухота, ведущая к немоте; «птичье лицо», «куриная грудь» и «крыловидные лопатки»; тахикардия без признаков гипертиреоза), синдромы Сипля и Вермера [3].

Иногда, как отдельное состояние обсуждается синдром тиреоидной дисфункции у тяжело больных людей. Синдром определяется как нарушение функциональных проб щитовидной железы у клинически эутиреоидных пациентов с тяжёлыми нетиреоидными системными заболеваниями (неврогенная анорексия, хроническая почечная недостаточность, цирроз печени, обширные хирургические операции, большие ожоги, сепсис и т.д.). Уровень Т3 снижен.

Гипертиреоз — повышенный выброс тироксина и/или трииодтиронина с развитием соответствущей клинической картины. В большинстве случаев гипертиреоз протекает как Базедова болезнь. Реже причиной является автономность щитовидной железы. В других ситуациях гипертиреоз обусловлен тиреоидитом с повышенной функцией железы, экзогенной передозировкой гормонов, йода, наличием тиреотропинсецернирующих опухолей передней доли гипофиза, гипофизарной неконтролируемой гипоталамусом гиперсекрецией тиреотропного гормона, злокачественными опухолями щитовидной железы, эктопической секрецией гормона в овариальной струме. Кроме того, с синдромом гипертиреоза текут (кроме уже описанных тиреоидитов) синдром Троэль-Жаннета (диффузный гиперостоз покровных костей черепа с акромегалоидным гипертиреозом), фиброзная дисплазия и синдром МкКьюн-Олбрайта.

Радиологические методы дифференциальной диагностики рака щитовидной железы:

Для визуализации щитовидной железы применяются тиреотропные препараты, главным образом l23I,13tI и "Тс-пертехнетат.

Радионуклидное сканирование нашло широкое клиническое применение при различных заболеваниях щитовидной железы.

Сканограмма представляет собой плоскостное изображение щитовидной железы, отражающее ее положение, форму, размеры и в определенной степени функциональное состояние по локализованному в железе нуклиду. Функциональная активность ткани щитовидной железы определяется интенсивностью штриховки или характером окраски (на цветных сканерах). В практическом отношении чрезвычайно важно, что по характеру распределения радиофармпрепарата в различных участках железы можно диагностировать наличие в железе узлов и определить их функциональную активность.

Надо отметить, что возможности радионуклидных исследований щитовидной железы за последние годы заметно возросли. Это связано, с одной стороны, с использованием новых радиофармпрепаратов, а с другой - с появлением новой, более совершенной аппаратуры - сцинциляционных камер, позволяющих регистрировать изображение в различных режимах (динамическая серийная и статическая полипозиционная запись), одновременно использовать несколько нуклидов, а также проводить количественную обработку сцинтиграмм, что заметно влияет на точность результатов.

В большинстве лабораторий в настоящее время используется полипозиционная сцинтиграфия щитовидной железы.

Несмотря на огромный клинический опыт, накопленный в отношении сканирования щитовидной железы, значение этого метода в диагностике различных заболеваний щитовидной железы еще не определено. Одним из основных показаний для проведения этого исследования является наличие узла в щитовидной железе. В результате исследования возможны следующие варианты: узел не накапливает нуклид ("холодный" узел); узел активно накапливает нуклид ("горячий" узел); узел накапливает нуклид, но слабее, чем окружающая ткань ("теплый" узел).

Существует прочно укоренившееся мнение о том, что так как среди "холодных" узлов часто наблюдаются злокачественные опухоли щитовидной железы, то подобная сканографическая картина является достаточно веским показанием для обязательного и возможно скорого оперативного вмешательства.

Действительно, наиболее часто встречающиеся папиллярные карциномы щитовидной железы плохо накапливают радиоактивный йод и на сканограмме соответственно проекции опухолевого узла имеется дефект накопления нуклида. Несмотря на это, ценность радионуклидного сканирования в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных новообразований щитовидной железы невелика. Дело в том, что доброкачественные процессы (узловой нетоксический зоб, аденома) в большинстве случаев дают точно такую же сканографическую картину, что и злокачественные опухоли. Небольшие карциномы (менее 1 см) вообще не распознаются сканографически.

Очаги повышенного накопления нуклида ("горячие" узлы) характерны как для токсических аденом, так и для некоторых форм дифференцированного рака (фолликулярный рак). Сканографическая картина при аутоиммунном тиреоидите характеризуется диффузным снижением накопления нуклида и напоминает картину низкодифференцированной карциномы щитовидной железы.

Как было отмечено, сцинтиграфия не позволяет дифференцировать природу узла. В этом отношении перспективно сопоставление данных сцинтиграфии и УЗИ. Сцинтиграмма дает представление о размерах, форме и функциональной активности органа, а эхограмма позволяет судить о физической структуре органа (плотная, жидкая среда). Сочетанное применение этих методов может оказаться очень полезным для дифференциальной диагностики зоба (кисты) и карциномы.

Сканирование щитовидной железы является очень информативным методом исследования больных, ранее оперированных на щитовидной железе. Это единственный объективный метод, позволяющий судить об объеме ранее произведенной операции и размерах оставшейся ткани железы. Такого рода сведения особенно важны у больных, оперированных по поводу злокачественных новообразований щитовидной железы, когда планируется повторное оперативное вмешательство в связи с рецидивом или развитием метастазов, решается вопрос о возможности лечения радиоактивным йодом или оцениваются результаты такого лечения.

Метод очень ценен при планировании лечения радиоактивным йодом по поводу гематогенных метастазов (в костях, легких). При этом следует отметить, что метастазы фолликулярного (и смешанного папиллярно-фолликулярного) рака щитовидной железы при наличии функционирующей ткани щитовидной железы не накапливают йод. Однако после экстирпации щитовидной железы метастазы обычно начинают накапливать нуклид. Максимум накопления радиоактивного йода в отдаленных метастазах наблюдается через 3 мес после удаления первичной опухоли.

Метод радионуклидного сканирования очень важен при распознавании дистопированной ткани щитовидной железы и развившихся из нее новообразований (загрудинная, внутригрудная, язычная локализации). В таких случаях радионуклидное исследование - единственный достоверный способ доказать тиреоидную природу образования.

При диффузном увеличении щитовидной железы сканирование дает представление только о размерах железы и характере распределения в ней нуклида. Таким образом, по сканограмме можно судить о функциональном состоянии железы. Однако вряд ли целесообразно таким образом оценивать функциональное состояние железы, когда есть возможность более точного прямого исследования содержания тиреоидных гормонов в крови.

Следует подчеркнуть, что радионуклидное сканирование нельзя считать совершенно невинным методом исследования. Его полная безопасность - кажущаяся. В литературе нет убедительных данных, позволяющих связать возникновение злокачественной опухоли щитовидной железы с ранее выполненным изотопным сканированием. Тем не менее высокая радиочувствительность тиреоидного эпителия, возможность развития радиоиндуцированных карцином при очень низких дозах облучения заставляют очень серьезно относиться ко всякой, даже минимальной лучевой нагрузке на щитовидную железу и по возможности избегать ее, особенно у молодых пациентов. Повторные радионуклидные исследования у неонкологических пациентов должны быть веско аргументированы.

В настоящее время имеется отчетливая тенденция к применению максимально безопасных для пациента методов исследования, среди которых все большее значение приобретает ультразвуковое исследование щитовидной железы.