Направление на медико-социальную экспертизу организацией, оказывающей лечебно-профилактическую помощь
Дата выдачи « »_____ 20_ г.*
1. Фамилия, имя, отчество гражданина, направляемого на медико-социальную экспертизу (далее — гражданин): ________________________
2. Дата рождения:__________________ 3. Пол:____________ '
4. Фамилия, имя, отчество законного представителя гражданина (заполняется при наличии законного представителя):___________
Адрес места жительства гражданина (при отсутствии места жительства указывается адрес пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации):
Инвалидом не является, инвалид первой, второй, третьей группы, категория «ребенок-инвалид» (нужное подчеркнуть).
Степень ограничения способности к трудовой деятельности: _'
(заполняется при повторном направлении)
8. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах:
(заполняется при повторном направлении)
9. Направляется первично, повторно (нужное подчеркнуть).
10. Кем работает на момент направления на медико-социальную экспертизу __ I
(указать должность, профессию, специальность, J
квалификацию и стаж работы по указанной должности, профессии, специальности, j
квалификации; в отношении неработающих граждан сделать запись: «не работает») I
Наименование и адрес организации, в которой работает гражданин: ' __________
Условия и характер выполняемого труда: _________________
Основная профессия (специальность):_
Квалификация по основной профессии (класс, разряд, категория, звание): __
Наименование и адрес образовательного учреждения:_______________________________ Группа, класс, курс (указываемое подчеркнуть):__________________________
Профессия (специальность), для получения которой проводится обучение: ______
Наблюдается в организациях, оказывающих лечебно-профилактическую помощь, с________года.
История заболевания (начало, развитие, течение, частота и длительность обострений, проведенные лечебно-оздоровительные и реабилитационные мероприятия и их эффективность):___________________________ (подробно описывается при первичном направлении; при повторном направлении отражается динамика за период между освидетельствованиями, детально описываются выявленные в этот
период новые случаи заболеваний, приведших к стойким нарушениям функций организма)
20. Анамнез жизни (перечисляются перенесенные в прошлом заболевания, травмы, отравления, операции, заболевания, по которым отягощена наследственность, дополнительно в отношении ребёнка указывается, как протекали беременность и роды у матери, сроки формирования психомоторных навыков, самообслуживания,
познавательно-игровой деятельности, навыков опрятности и ухода за собой, как протекало раннее развитие (по возрасту, с отставанием, с опережением»:_________________________
(заполняется при первичном направлении)
21. Частота и длительность временной нетрудоспособности (сведения за последние 12 месяцев):
| № | Дата (число, месяц, год)начала временной нетрудоспособности | Дата(число, месяц, год)окончания временной нетрудоспособности | Число дней (месяцев и дней) временной нетрудоспособности | Диагноз |
22. Результаты проведенных мероприятий по медицинской реабилитации в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида (заполняется при повторном направлении, указываются конкретные виды восстановительной терапии, реконструктивной хирургии, санаторно-курортного лечения, технических средств
медицинской реабилитации, в том числе протезирования и ортезирования, а также сроки, в которые они были предоставлены; перечисляются функции организма, которые удалось компенсировать или восстановить полностью или частично, либо делается отметка, что положительные результаты отсутствуют):_________________________
23.Состояние гражданина при направлении на медико-социальную экспертизу (указываются жалобы, данные осмотра лечащим врачом и врачами других специальностей):____________________________
24. Результаты дополнительных методов исследования (указываются результаты проведенных лабораторных, рентгенологических, эндоскопических, ультразвуковых, психологических, функциональных и других видов исследований):
_______
25. Масса тела (кг)________, рост (м)_____________индекс массы тела.
26. Оценка физического развития: нормальное, отклонение (дефицит массы тела, избыток массы тела, низкий рост, высокий рост) (нужное подчеркнуть).
27. Оценка психофизиологической выносливости: норма, отклонение (нужное подчеркнуть).
28. Оценка эмоциональной устойчивости: норма, отклонение (нужное подчеркнуть).
29. Диагноз при направлении на медико-социальную экспертизу:
а) код основного заболевания по МКБ: _
б) основное заболевание_______________
в) сопутствующие заболевания __________
в) осложнения: ______________________
30. Клинический прогноз: благоприятный, относительно благоприятный, сомнительный (неопределенный), неблагоприятный (нужное подчеркнуть).
31. Реабилитационный потенциал: высокий, удовлетворительный, низкий (нужное подчеркнуть).
32.. .Реабилитационный прогноз: благоприятный, относительно благоприятный, сомнительный (неопределенный), неблагоприятный (нужное подчеркнуть).
33. Цель направления на медико-социальную экспертизу (нужное подчеркнуть): для установления инвалидности, степени ограничения способности к трудовой деятельности, степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах, для разработки (коррекции) индивидуальной программы реабилитации инвалида (программы реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания), для другого (указать): __________________ I
34. Рекомендуемые мероприятия по медицинской реабилитации для формирования или коррекций индивидуальной программы реабилитации инвалида, программы реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания:________________________(указываются конкретные виды восстановительной терапии (включая лекарственное обеспечение при лечении заболевания, ставшего причиной инвалидности), реконструктивной хирургии (включая лекарственное обеспечение при лечении заболевания, ставшего причиной инвалидности), технических средств медицинской реабилитации, в том числе протезирования и ортезирования, заключение о санаторно-курортном лечении с предписанием профиля, кратности, срока и сезона рекомендуемого лечения, о нуждаемости в специальном медицинском уходе лиц, пострадавших в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, о нуждаемости в лекарственных средствах
для лечения последствий несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, другие виды медицинской реабилитации)
Председатель врачебной комиссии:
(подпись) __________(расшифровка подписи)
Члены врачебной комиссии: , ,___________________________
(подпись)_________ (расшифровка подписи)
(подпись)________ (расшифровка подписи)
(подпись)___________ (расшифровка подписи)
МП.
Подлежит возврату в организацию,
оказывающую лечебно-профилактическую
помощь, выдавшую направление на
медико-социальную экспертизу
Обратный талон
(наименование федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы и его адрес)
1. Фамилия, имя; отчество гражданина: ______________________________
2. Дата освидетельствования_____
3. Акт №_______ медико-социальной экспертизы.
4. Диагноз федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы:
а) код основного заболевания по МКБ________________________________
б) основное заболевание:___________
в) сопутствующие заболевания:______
Нумерация подпунктов дана в соответствии с официальным текстом документа
в) осложнения:__________________
5. Виды нарушений функций организма и степень их выраженности (согласно классификации, утвержденным Приказом Минздравсоцразвития России от 22 августа 2005 г. №535 (зарегистрирован в Минюсте России 13 сентября 2005 г. №6998)):
__
6. Ограничение основных категорий жизнедеятельности и степень их выраженности (согласно классификации и критериям, утвержденным Приказом Минздравсоцразвития России от 22 августа 2005 г. №535):____________________________
7. Решение федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы:
установлена инвалидность первой, второй, третьей группы, по категории «ребенок-инвалид» (нужное подчеркнуть);
определена первая, вторая, третья степень ограничения способности к трудовой деятельности (нужное подчеркнуть);
причина инвалидности______________________
степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах:________________________
дата переосвидетельствования:______
рекомендации по медицинской реабилитации:_______________________
рекомендации по профессиональной, социальной, психолого-педагогической реабилитации:______________________
8. Причина отказа в установлении инвалидности:______________________
9. Дата отправки обратного талона «___»_______________20 г.
Руководитель Федерального
государственного учреждения
медико-социальной экспертизы _______________ ___________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Приложение №3