Глюкокортикоиды в лечении хронического гломерулонефрита
Глюкокортикоиды (преднизолон) показаны в следующих ситуациях:
1. обострение ГН, в том числе при азотемии, обусловленной активностью ГН;
2. мезангиопролиферативный ГН и ГН с минимальными изменениями клубочков.
Глюкокортикоиды противопоказаны при стабильной АГ и ХПН.
Активная терапия преднизолоном проводится либо перорально в высоких дозах, либо "пульсами" • Перорально - в дозе 1-1,5 мг/кг/сут в течение 6-8 недель с последующим снижением по 5 мг/нед до 30 мг/сут и дальнейшим медленным снижением по 2,5-1,25 мг/нед вплоть до отмены. Преднизолон в течение 3 месяцев более эффективен, чем короткие курсы, в предупреждении рецидивов у детей с нефротическим синдромом.
"Пульсы" преднизолона назначают при высокой активности ГН в первые дни лечения в дозе 1000 мг в/в капельно 1 раз в сутки 3 дня подряд; после снижения активности ГН возможно ежемесячное проведение пульс-терапии вплоть до ремиссии (особенно показана длительная ежемесячная пульс-терапия при вторичных хронических ГН, ассоциированных с системным заболеванием соединительной ткани).
Цитостатики
1. циклофосфамид (по 2-3 мг/кг/сут внутрь, в/м или в/в);
2. хлорамбуцил (по 0,1-0,2 мг/кг/сут внутрь);
3. циклоспорин (альтернативный препарат) назначается при отсутствии эффекта от глюкокортикоидов и/или цитостатиков или при противопоказаниях к ним по 2,5-3,5 мг/кг/сут внутрь;
4. азатиоприн (по 1,5-3 мг/кг/сут внутрь).
Показания: при активных формах ГН с высоким риском прогрессирования почечной недостаточности, а также при наличии противопоказаний для назначения глюкокортикоидов, неэффективности или появлении побочных действий при их применении (в последнем случае предпочитают cочетанное применение, позволяющее снизить дозу глюкокортикоидов).
Пульс-терапию циклофосфамидом проводят при высокой активности ГН - ЛС назначают в дозе 15 мг/кг (или 0,6-0,75 г/м2 поверхности тела) в/в 1 раз в месяц, обычно сочетая с глюкокортикоидами в виде пульс-терапии или пероральной терапии.
Иммуносупрессивная терапия отдельных морфологических форм
Мезангиопролиферативный ГН:
1. при медленно прогрессирующих формах, в том числе при IgA-нефрите, необходимости в иммуносупрессивной терапии нет;
2. при высоком риске прогрессирования - глюкокортикоиды и/или цитостатики;
3. трёх- и четырёхкомпонентные схемы;
4. влияние иммуносупрессивной терапии на отдалённый прогноз: проведение длительного (6 месяцев) курса глюкокортикоидной терапии предотвращает дальнейшее ухудшение функций почек.
Мембранозный ГН: циклофосфамид или хлорамбуцил при нефротическом синдроме улучшает ближайший прогноз, способствуя, в отличие от глюкокортикоидов, достижению ремиссии, уменьшая выраженность протеинурии. Исследований о влиянии на отдалённый прогноз, почечную выживаемость недостаточно. Применяется в стандартных схемах, дозы среднесуточные или пульс-терапия по 1 г в/в ежемесячно.
Сочетанное применение глюкокортикоидов и цитостатиков при нефротическом синдроме: циклоспорин назначают взрослым больным с нефротическим синдромом по 3-8 мг/кг/сут длительно (6-12 месяцев) при противопоказаниях к глюкокортикоидам и цитостатикам или при отсутствии эффекта от цитостатиков или комбинированной терапии
Больным без нефротического синдрома при нормальных функциях почек - ингибиторы АПФ.
Мембрано-пролиферативный (мезангиокапиллярный) ГН: при наличии нефротического синдрома и снижения функций почек оправдана терапия глюкокортикоидами и циклофосфамидом с добавлением антиагрегантов и антикоагулянтов.
ГН с минимальными изменениями:
1. преднизолон в дозе 1-1,5 мг/кг в течение 4 недель, затем по 1 мг/кг через день ещё 4 недели;
2. циклофосфамид в дозе 2 мг/кг/сут или хлорамбуцил в дозе 0,1-0,15 мг/кг/сут при неэффективности преднизолона или невозможности его отмены из-за рецидивов как минимум в течение 12 недель. При отсутствии эффекта от терапии или в случае развития рецидива повторные курсы этих ЛС не рекомендуются ввиду кумуляции токсичности. При продолжающихся рецидивах нефротического синдрома показан циклоспорин по 3-8 мг/кг/сут (детям по 100-150 мг/м2 в день) в течение 1-2 лет (при получении эффекта) и постепенной отменой в течение 6-12 месяцев.
Фокально-сегментарный гломерулосклероз:
1. иммуносупрессивное лечение недостаточно эффективно; глюкокортикоиды длительно, сроком до 16-24 недель. Больным с нефротическим синдромом показан преднизолон по 1-1,2 мг/кг взрослым и 1,5 мг/кг детям ежедневно в течение 3-4 месяцев, затем через день ещё 2 месяца, далее дозу очень медленно снижают вплоть до отмены.
2. цитостатики (циклофосфамид, хлорамбуцил) в сочетании с глюкокортикоидами либо изолированно при резистентности или противопоказаниях к ГКС (увеличивают длительность ремиссии). Циклоспорин по 3-8 мг/кг/сут (детям по 100-150 мг/м2/сут) назначают больным с частыми рецидивами при наличии чувствительности к глюкокортикоидам, но при противопоказаниях к ним.
Фибропластический ГН: при очаговом процессе лечение проводят согласно той морфологической форме, которая привела к его развитию.
Диффузная форма - противопоказание к активной иммуносупрессивной терапии.
Быстропрогрессирующий ГН:
1. вариант с образованием АТ к базальной мембране клубочков. При концентрации креатинина в крови менее 600 мкмоль/л показан преднизолон внутрь в дозе 60 мг/сут вплоть до улучшения состояния, затем - снижение дозы в течение 12 недель; циклофосфамид в дозе 2-3 мг/кг 2,5 недели; плазмаферез 10-14 дней. При концентрации креатинина в крови более 600 мкмоль/л агрессивная терапия показана только при бурном прогрессировании и потенциальной обратимости изменений в клубочках; обычно проводят гемодиализ и консервативную терапию.
2. иммунокомплексный вариант - преднизолон "пульсами" по 1000 мг 3-5 дней, далее 60 мг/кг/сут, циклофосфамид "пульсами" или внутрь при СКВ, криоглобулинемии (при идиопатическом быстропрогрессирующем ГН эффект сомнителен), плазмаферез при криоглобулинемическом быстропрогрессирующем ГН.
3. малоиммунный быстропрогрессирующий ГН - циклофосфамид внутрь или в/в в виде "пульсов" (при эффекте от циклофосфамида - длительная поддерживающая терапия азатиоприном), глюкокортикоиды внутрь или в/в, плазмаферез 7-10 сеансов при быстром развитии почечной недостаточности и наличии в почечном биоптате обратимых изменений.
Многокомпонентные схемы (сочетанное применение глюкокортикоидов и/или цитостатиков с антиагрегантами, антикоагулянтами). Преимущества многокомпонентных схем по сравнению с изолированной иммуносупрессивной терапией в контролируемых исследованиях не изучены.