Артериальная гипертензия у детей. Коррекция артериальной гипертензии

Артериальная гипертензия (АГ) – одно из наиболее частых осложнений при ХБП у детей, которое выявляется у 63% больных уже на первой стадии ХБП, а при ХБП 4-5 стадии более 80% детей страдают артериальной гипертензией, причем более чем в половине случаев она носит характер неконтролируемой. АГ является одной из главных причин прогрессирования ХПН и сердечно-сосудистой смертности при начале ХПН в детском возрасте. Эффективная антигипертензивная терапия позволяет замедлить прогрессирование ХБП, предотвращает поражение органов-мишеней и тем самым увеличивает почечную и общую выживаемость больных с ХПН, начавшейся в детском возрасте.

Гипертензия, ассоциированная с ХБП, реализуется посредством комплекса разнообразных патофизиологических механизмов. Уровень АД определяется величиной сердечного выброса и общего сосудистого сопротивления. При ХПН нормальные механизмы их ауторегуляции заменяются патологической активацией и/или подавлением различных регуляторных систем (нервной, эндокринной, паракринной).

Активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) играет центральную роль в развитии ренальной гипертензии. Любое повреждение паренхимы почек (склероз, кисты, рубцы, микроангиопатические повреждения, тубуло- интерстициальное или гломерулярное воспаление) вызывает нарушение перфузии гломерул и повышает секрецию ренина. Гиперренинемия ведет к ангиотензин II-зависимой вазоконстрикции, а также альдостерон-зависимой задержке натрия. Таким образом, повышается и общее периферическое сопротивление, и объем циркулирующей крови. У 90% больных с ТПН АГ носит объем-зависимый характер и у 10% ведущим является повышение активности РАС. Кроме того, высокий уровень ангиотензина II запускает процессы воспаления, гипертрофии миокарда, эндотелиального повреждения, пролиферацию мезангиальных клеток и интерстициальный фиброз. Существенное влияние на объем внеклеточной жидкости и АД оказывает не контролируемое потребление натрия с пищей.

Задержка натрия при ХБП может быть обусловлена как снижением СКФ, так и повышением его реабсорбции в канальцах, не зависящим и не зависящим от активации РААС (при гломерулонефритах с нефротическим синдромом). У детей с АГ на диализе диурез обычно меньше, чем у нормотензивных пациентов того же возраста, а междиализная прибавка веса умеренно коррелирует с междиализным повышением АД.

Нефрэктомия у детей на диализе с ренинзависимой АГ снижает среднее АД, а гипертензия приобретает объем-зависимый характер. Важным механизмом АГ является повышение активности симпатической нервной системы, отмечающееся у больных с ХБП и особенно при ХПН. Лежащие в основе этого феномена механизмы пока не ясны и могут включать афферентные сигналы от почек, допаминергические нарушения и аккумуляцию лептина. Не только блокада b-рецепторов, но и ингибиция ангиотензин-превращающего фермента может уменьшать симпатическую гиперактивацию при ХБП. Представляется, что ренальная ишемия любого происхождения (в том числе локальная) вызывает симпатическую гиперактивацию.

Препараты, используемые в терапии больных при ХБП, могут вызывать ятрогенную артериальную гипертензию. Например, применение эритропоэтина в течение нескольких недель приводит к подъему АД у 20% больных. Глюкокортикоиды вызывают задержку жидкости за счет их минералокортикоидной активности. Циклоспорин А вызывает повышение гломерулярных афферентных артериол и гиперплазии юкстагломерулярного аппарата с последующим повышенным высвобождением ренина и ангиотензина II. Таким образом, все дети с ХБП находятся в группе риска по развитию АГ. К группе высокого риска относятся больные с ТПН, реципиенты почечного трансплантата, больные с быстропрогрессирующим гломерулонефритом.

Ранняя диагностика АГ представляется чрезвычайно важной задачей для предупреждения отдаленных последствий гипертензии. С этой целью необходимо применение активных скрининговых методов, так как клинические симптомы АГ часто отсутствуют. Простейшим скрининговым методом выявления АГ является регулярное измерение артериального давления, по меньшей мере, при каждом осмотре пациента врачом. Диагноз АГ правомерен, если не менее чем при 3-х клинических измерениях АД выше 95 перцентиля для данного возраста и роста.В настоящее время широкое распространение получил метод 24-часового (суточного) мониторирования артериального давления (СМАД). Это исследование позволяет диагностировать «скрытую гипертензию», то есть не выявляемую при разовых клинических измерениях АД, например, в ночное время, исключить гипертензию «белого халата», которая встречается даже у детей, длительно находящихся в стационаре. В последнем случае целесообразно проведение СМАД амбулаторно, когда ребенок на протяжении исследования находится в привычной ему домашней обстановке. Проведение СМАД показано всем детям с ХБП ежегодно.

В случае выявления АГ необходимо также проведение офтальмологического осмотра (для оценки состояния сосудов сетчатки) и эхокардиографии (для исключения систолической и диастолической дисфункции, оценки степени гипертрофии миокарда).

В дальнейшем эти исследования должны выполняться не реже 1 раза в год. Основной целью антигипертензивной терапии является предупреждение повреждения органов-мишеней (особенно гипертрофии левого желудочка) и замедление прогрессирования ХБП.Всем детям с ХБП, осложненной АГ, показана антигипертензивная терапия до достижения уровня АД ниже 90 перцентиля для данного возраста и роста. Терапия АГ включает в себя коррекцию образа жизни и диеты и медикаментозное лечение. В рационе детей с ХБП, осложненной АГ, прежде всего, необходимо ограничить потребление натрия до 1-2 г/сут. Пища готовится без добавления соли, которая выдается дозировано для досаливания еды в тарелке, должны быть исключены все продукты с высоким содержанием натрия (консервы, колбасные изделия, ржаной хлеб и т.п.). Такого рода ограничения часто тяжело переносятся пациентами, но, неконтролируемое потребление натрия значительно снижает эффективность медикаментозной антигипертензивной терапии. Ожирение не характерно для детей с ХБП и обычно связано с лечением стероидами. Постепенное снижение массы тела на фоне низкокалорийной диеты и дозированных физических нагрузок способствует нормализации АД. На практике применение низкокалорийной диеты затруднено из-за уже имеющихся у детей с ХБП диетических ограничений, и она редко оказывается эффективной. Тем не менее, у тучных детей с задержкой натрия может быть полезна комбинированная низкокалорийная диета с пониженным содержанием натрия. У больных с АГ, получающих ЗПТ, изменение диализного режима может улучшить контроль АД до начала фармакологического лечения. В большинстве случаев, у диализных больных можно добиться нормализации показателей АД адекватной продолжительностью диализа, тщательным контролем баланса внеклеточной жидкости, более агрессивным достижением сухого веса. Считается, что сокращение натрия в диете в сочетании с низким натрием в диализате сравнимо по эффективности с увеличением диализного времени и позволяет добиться умеренного снижения АД .

На всех стадиях ХБП основой антигипертензивной терапии является фармакологическое лечение. Контроль АД ниже 90 перцентиля может быть достигнут монотерапией не более чем у 75% детей с ХБП 2-ой стадии. У остальных больных необходимо применение 2-х и более лекарственных препаратов. У детей с ТПН трудно достичь адекватного контроля АД, у 50% детей на диализе наблюдается неконтролируемая гипертензия. У детей с АГ рекомендуется начинать лечение с одного препарата в низкой или средней терапевтической дозе и постепенно повышать ее до достижения контроля АД. При отсутствии достаточного эффекта от монотерапии показано использование комбинации из 2-х и более препаратов. Исключение — неотложные состояния при АГ, такие как гипертонический криз, гипертоническая энцефалопатия, когда лечение следует начинать с внутривенного введения препаратов до достижения клинического эффекта. В настоящее время в терапии артериальной гипертензии используется широкий спектр лекарственных средств. В первую очередь применяются препараты следующих групп:

• Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ)
• Блокаторы рецепторов к ангиотензину II (БРА)
• Блокаторы кальциевых каналов
• β - адреноблокаторы
• диуретики

К препаратам резерва относятся:

• α β – адреноблокаторы
• центральные α – антагонисты
• периферические α — антагонисты
• периферические вазодилататоры.

У детей с хронической патологией почек начинать терапию наиболее целесообразно с иАПФ или БРА. Эти препараты не только обладают гипотензивным действием, но и замедляют прогрессирование почечной недостаточности более эффективно, чем препараты других фармакологических групп. Ренопротективный эффект блокады РААС обусловлен снижением внутриклубочковой гипертензии путем избирательной дилатации эфферентной артериолы, снижением протеинурии, а также ослаблением провоспалительного и просклеротического действия ангиотензина II. Дополнительный эффект блокады РААС заключается в снижении симпатической гиперактивности.

Поскольку протеинурия является независимым фактором прогрессирования ХБП, пациенты с ХБП и протеинурией должны получать блокаторы РААС даже при отсутствии АГ. Не выявлено отчетливых преимуществ применения БРА перед иАПФ. Если протеинурия сохраняется на фоне монотерапии, то возможно применение комбинации иАПФ и БРА, так как это сочетание эффективно для уменьшения протеинурии и замедления прогрессирования ХБП. Применение ингибиторов АПФ и БРА противопоказано пациентам со снижением СКФ ≤ 20 мл/мин, при гиперкалиемии, и при двустороннем стенозе почечных артерий. При назначении препаратов этих групп детям с ХБП 3-4 стадии необходимо контролировать уровень азотемии и калия после начала терапии и при каждом повышении дозы (табл.16).

Терапия комбинацией иАПФ и БРА повышает риск падения клубочковой фильтрации и гиперкалиемии. У детей с ХПН целесообразным может быть применение фозиноприла (моноприла), так как этот препарат (в отличие от других и АПФ) метаболизируется в основном в печени, а не выводится с мочой и более безопасен для больных с существенным нарушением почечных функций. Отмечено, что кашель, индуцированный иАПФ, у детей встречается реже, чем у взрослых; при возникновении этого побочного эффекта возможна замена иАПФ на БРА.

b-блокаторы – препараты второй линии для лечения детей с почечной гипертензией. b-блокаторы должны с осторожностью использоваться при сердечной недостаточности, а также у больных сахарным диабетом из-за негативных метаболических эффектов. Неселективные b-блокаторы противопоказаны при заболеваниях легких, сопровождающихся бронхообструкцией. У грудных детей хороший эффект оказывает назначение пропранолола. Ретардированная форма этого препарата позволяет назначать его 1 раз в день у старших детей. Предпочтительнее назначение селективных b1-блокаторов, например атенолола, который также обладает пролонгированным действием. Применение b-блокаторов показано при наличии симптомов гиперактивации симпатической нервной системы: тахикардии, вазоконстрикции, высокого сердечного.

Блокаторы кальциевых каналов (БКК) используются как дополнительная терапия у детей с резистентной гипертензией. Дигидропиридиновые препараты (нифедипин, амлодипин и т.д.) действуют главным образом как вазодилататоры. Дозы амлодипина разработаны для педиатрии и не требуют коррекции в зависимости от почечной функции, однако дигидропиридиновые БКК (нифедипин) повышают внутриклубочковое давление и могут повышать протеинурию, не оказывая, следовательно, ренопротективного действия.

Недигидропиридиновые БКК (производные фенилалкиламина - верапамил, бензодиазепина - дилтиазем) обладают дополнительным антипротеин-урическим эффектом. В исследованиях у пожилых больных с сахарным диабетом 2 типа, недигдропиридиновые БКК показали себя как действенное средство в снижении протеинурии и АД и замедлении прогрессирование ХБП, их эффективность в этом отношении оказалась сравнима с иАПФ - лизиноприлом. Поскольку среди детей подобных исследований не проводилось, в детском возрасте недигдропиридиновые БКК должны применяться с осторожностью, учитывая их побочные эффекты (удлинение интервала PQ, брадиаритмии). В исследованиях у больных с сахарным диабетом, АГ и протеинурией комбинация иАПФ с дигидропиридиновым БКК III поколения – манидипином - оказывала дополнительный антипротеинурический эффект по сравнению с монотерапией иАПФ. Показано благоприятное воздействие манидипина на почечную гемодинамику и протеинурию. Внутривенное введение никардипина является методом выбора для лечения гипертонического криза, особенно в тех случаях, когда почечная функция не известна или быстро изменяется. Этот препарат может безопасно использоваться даже у очень маленьких детей с АГ.

Диуретикипоказаны, прежде всего, пациентам с задержкой натрия, гиперволемией и отеками и не являются препаратами первой линии в терапии АГ у детей с ХБП. Необходимо помнить, что тиазидные диуретики становятся малоэффективными при СКФ<60 мл/мин´1,73м², и вовсе неэффективны при СКФ<30 мл/мин´1,73м². Поэтому для лечения больных с ХБП 4 и 5 стадии предпочтительнее использовать фуросемид. Антагонисты минералкортикоидных рецепторов (спиронолактон) оказывают синэргическое действие с антагонистами РААС, однако потенциальный риск гиперкалиемии ограничивает их применение.

Монотерапия диуретиками не должна использоваться для лечения АГ у детей с ХБП, но они могут применяться в комбинации с антигипертензивными препаратами всех других групп. Добавление диуретиков к иАПФ в качестве 2-го препарата показано больным без протеинурии. Фиксированное сочетание антагонистов РААС с тиазидными диуретиками может использоваться у подростков, но не подходит маленьким детям, когда требуется частая коррекция дозы препарата.

Применение диуретиков не показано детям с гипо- и диспластическими нарушениями, проявляющимися соль-теряющими нефропатиями. К тиазидовым диуретикам относится индапамид (арифон), однако в терапевтических дозах его гипотензивный эффект обусловлен не столько диуретическим, сколько вазодилатирующим действием (за счет ограничения поступления кальция в гладкомышечные клетки сосудистой стенки). Индапамид сохраняет эффективность и при снижении СКФ до 30 мл/мин и менее. Максимальный антигипертензивный эффект индапамида достигается через 2-4 недели регулярного применения.

Таблица 16 - Лекарственные средства, применяемые при лечении артериальной гипертензии у детей с ХБП

Фарм. группа	Препарат	Доза	Кратность
Ингибиторы ангиотензин-конвертирующего фермента	Каптоприл	От 0,3-0,5 мг/кг/24 часа до 6 мг/кг/сут	3 раза в день
Эналаприл	От 0,08 мг/кг/24 часа до 0,6 мг/кг/24 часа (max 40 мг в день)	1-2 раза в день
Беназеприл	От 0,2 мг/кг/24 часа до 0,6 мг/кг/24 часа (max 40 мг в день)	1 раз в день
Фозинорил	Дети > 50 кг. Нач. доза 5-10 мг, max - 40 мг/24 часа	1 раз в день
Лизиноприл	От 0,07 мг/кг/24 часа до 0,6 мг/кг/24 часа (max 40 мг в день)	1 раз в день
Блокаторы рецепторов ангиотензина II	Лозартан	От 0,7 мг/кг/24 часа до 1,4 мг/кг/24 часа (max 100 мг в день)	1 раз в день
Ирбесартан	6-12 лет: 75-150 мг/24 часа;≥ 13 лет: 150-300 мг/24 часа	1 раз в день
Валсартан	40-80 мг в день	1 раз в день
Блокаторы кальциевых каналов: Дигидро-пиридиновые Недигидро- пиридиновые	Нифедипин	0,25-2мг/кг/24 часа	3-4 р/д
Амлодипин	6-17 лет: 2,5-5 мг/24 часа	1 раз в день
Фелодипин	2,5-10 мг/24 часа	1 раз в день
Исрадипин	От 0,15-0,2 мг/кг/24 часа до 0,8 мг/кг/24 часа (max 20 мг в день)	1 раз в день
Верапамил	До 80 мг/24 часа	3-4 р/д
Дилтиазем	Подростки: до 180 мг/24 часа	2-3 р/д
b-блокаторы	Атенолол	От 0,5-1 мг/кг/24 часа до 2 мг/кг/24 часа (max 100 мг в день)	1-2 раза в день
Бисопролол	От 2,5 до 10 мг/24 часа	1 раз в день
Метопролол	От 1-2 мг/кг/24 часа до 6 мг/кг/24 часа (max 200 мг в день)	2 раза в день
Пропра-Нолол	От 1-2 мг/кг/24 часа до 4 мг/кг/24 часа (max 640 мг в день)	2-3 раза в день
Диуретики	Фуросемид	0,5-2 мг/кг/24 часа	1-2 раза в д.
Гидрохлортиазид	От 1 до 3 мг/кг/24 часа (max 50 мг в день)	1 раз в день
ba -блокаторы	Лабеталол	От 1 до 3 мг/кг/24 часа	2 раза в день
Центральные a-агонисты	Клонидин	Дети > 12 лет: 0,2 -2,4 мг/24 часа	2 раза в день
Периферическиеa-антагонисты	Доксазозин	1-4 мг/24 часа	1 раз в день
Празозин	0,05-0,1 мг/кг/24 часа	3 раза в день
Вазодилататоры	Гидралазин	От 0,75 до 7,5 мг/кг/24 часа (max 200 мг в день)	4 раза в день
Миноксидил	Дети < 12 лет: 0,2 мг/кг/24 часа (max 20 мг); Дети > 12 лет: от 5 до 100 мг в день	1-3 раза в день

Другие средства используются при лечении АГ значительно реже, что главным образом обусловлено их тяжелыми побочными эффектами. При назначении a-блокаторов (празозин) необходим контроль за опорожнением мочевого пузыря, возможно развитие феномена Рейно. a-агонисты центрального действия (клонидин) оказывают эффект путем сокращения выброса медиаторов симпатических нервов. Основная проблема применения этих средств – рикошетная гипертензия после отмены препарата. Вазодилататор, такие как гидралазин и миноксидил, мало подходят для длительной терапии больных с ХБП, вследствие меньшей эффективности и возможной задержки натрия и воды. Можно предложить следующую схему подбора антигипертензивной терапии:

1. Назначение блокаторов РААС (иАПФ или БРА). У пациентов с высокой протеинурией возможно использование комбинации иАПФ+БРА, однако у больных с ХПН необходимо помнить об опасности снижения клубочковой фильтрации и гиперкалиемии!

У пациентов с СКФ < 20 мл/мин антигипертензивную терапию целесообразно начинать с негидропиридиновых блокаторов кальциевых каналов.

2. При отсутствии эффекта от монотерапии, показано назначение 2-го препарата. Предпочтительнее сочетать иАПФ/БРА с блокаторами кальциевых каналов или с диуретиками, БКК - с b-блокаторам.

3. При необходимости дальнейшего усиления терапии целесообразно использовать комбинации иАПФ/БРА+БКК+диуретики, БКК+b-блокаторы+диуретики.

4. Если при использовании комбинаций из 3-х препаратов не удается достичь адекватного контроля АГ, применяются препараты группы резерва (αβ – адреноблокаторы, центральные α-агонисты, периферические α-антагонисты, вазодилататоры).

5. У детей до года лучше использовать антигипертензивные препараты короткого действия (например, пропранолол вместо атенолола, каптоприл вместо эналаприла). После стабилизации состояния возможен переход на препараты пролонгированного действия.

Лечение гипертонического криза.Гипертонический криз – быстрый подъем АД до уровня, значительно превышающего средний, характерный для данного больного. Гипертонический криз несет угрозу острой гипертонической энцефалопатии, судорог, острой левожелудочковой недостаточности и является потенциально опасным для жизни состоянием. При лечении гипертонического криза следует стремиться к постепенному (за 24-48 часов) снижению АД до исходного уровня. При отсутствии осложнений гипертонического криза, при быстром подъеме АД показан прием нифедипина, каптоприла сублингвально, фуросемида внутрь. В терапии гипертонического криза с поражением органов-мишеней целесообразно применять парентеральное введение антигипертензивных препаратов быстрого действия. Препаратом выбора является лабеталол (внутривенно).

При наличии противопоказаний (астма, сердечная недостаточность, атриовентрикулярная блокада 2-3 ст.) можно использовать нитропруссид натрия. При недостаточной эффективности одного препарата возможно совместное применение лабеталола и нитропруссида натрия, или длительной внутривенной инфузии гидралазина (табл. 17).

Таблица 17 - Лекарственные препараты для неотложной терапии гипертонического криза

Препарат	Путь введения	Стартовая доза	Суточная доза	Кратность введения
Фуросемид	в/в, per os	0,5 мг/кг	0,5-4 мг/кг (до 12 мг/кг)	1-4
Нифедипин	per os	0,25 мг/кг	1-2 мг/кг (до 3 мг/кг)	2-4
Лабеталол	в/в	0,5 мг/кг/час – 3 мг/кг/час
Гидралазин	в/в	0,1-0,5 мг/кг 0,01-0,05 мг/кг/час	3 мг/кг/сут

У пациентов с гиперволемией целесообразно парентеральное назначение петлевых диуретиков (фуросемида внутривенно струйно или капельно). У диализных пациентов с гипертоническим кризом необходимо проведение гемофильтрации для удаления излишков жидкости. При чрезмерно быстром или выраженном снижении АД показано внутривенное введение плазмозамещающих растворов. После достижения контроля АД показано назначение пероральных антигипертензивных препаратов короткого действия с последующим постепенным переходом на препараты пролонгированного действия для постоянной терапии АГ. Таким образом, для предотвращения значительного ухудшения функции почек, сердечно-сосудистой патологии и смертности, связанной с высоким АД, у детей с ХБП необходим адекватный контроль АД и активные скрининговые мероприятия по выявлению АГ.

При лечении больных с АГ не должны игнорироваться рекомендации по диете и модификации образа жизни, особенно у детей с ожирением и больных на гемодиализе. У детей с ХБП препаратами первого ряда считаются иАПФ и БРА. При необходимости, терапия должна дополняться диуретиками, блокаторами кальциевых каналов, b-блокаторами в зависимости от особенностей течения заболевания у конкретного пациента. Для лечения гипертонических кризов показано применение быстро действующих препаратов с коротким периодом выведения, что позволяет точно подобрать дозу и быстро корригировать ее по мере изменения клинической ситуации.

Для контроля АД у детей следует использовать нормограммы, отражающие перцентильные параметры с учетом пола и возраста больных, корригируя целевой уровень АД по мере роста ребенка; целевым уровнем снижения АД следует считать 75-й перцентиль для данного пола и возраста. Целевой уровень АД и препараты выбора для коррекции АГ у больных с ХБП представлены в таблице 18.

Для достижения целевого АД при ХБП дополнительно: ограничить потребление соли, поддержание индекса массы тела в пределах 20-25 кг/м2, достаточную физическую активность и др.

Таблица 18 - Целевой уровень АД и препараты выбора для коррекции АГ у больных с ХБП

Альбуминурия, мг/с	Целевое АД, мм рт ст	Препараты выбора
Менее 30	120-139/<90	Нет
30-300	120-129/<80	иАПФ или БРА
Более 300	120-129/<80	иАПФ или БРА*
* - при протеинурии более 1 г/с, не снижающейся при монотерапии иАПФ или БРА – показано комбинированное лечение несколькими препаратами

Антипротеинурические и ренопротективные свойства иАПФ и БРА проявляются на разных стадиях ХБП, однако по мере снижения функции почек – повышается риск их побочных действий – гиперкалиемии и снижения СКФ. Резкое падение СКФ при назначении данных средств нередко развивается у пожилых пациентов на фоне гиповолемии и может быть первым признаком скрытого гемодинамически значимого билатерального стеноза почечной артерии, который является противопоказанием для дальнейшего применения. Для выявления возможного стеноза почечной артерии у больных с падением СКФ от исходного уровня более чем на 30% после назначения иАПФ или других средств используют методы лучевой диагностики – ультразвуковую допплерографию, МРТ-томографию и др.

При А0 и А1 степени альбуминурии препараты, подавляющие РААС, не обладают преимуществами по сравнению с другими группами средств, снижающих АД. Большинству пациентов с ХБП требуется комбинация нескольких препаратов, снижающих АД из разных групп для достижения его целевого уровня. Ингибиторы АПФ и БРА хорошо сочетаются с мочегонными и антагонистами кальция.

На 3б стадии ХБП резко снижается эффективность тиазидных мочегонных, и растет риск их нежелательных явлений (гиперурикемия, уратный криз). На этой и более поздних стадиях ХБП предпочтительнее петлевые диуретики. Некоторые антагонисты кальция (недигидропиридинового ряда) оказывают дополнительный антипротеинурический эффект, в то время как нифедипин может усиливать протеинурию. В педиатрической практике целевых уровней АД в 80% случаев удается достигнуть при использовании сочетаний иАПФ с антагонистами кальция.

Комбинация препаратов, подавляющих РАС на разных уровнях (ингибитор ренина+БРА, ингибитор ренина+иАПФ, иАПФ+БРА) с целью достижения более полного антипротеинурического эффекта, представляется оправданной с патогенетической точки зрения. По данным последних исследований: комбинированное лечение иАПФ и БРА рекомендуется только при А3-А4 степени альбуминурии в случае если монотерапия не дала ожидаемого эффекта.