Критерии диагноза госпитальной пневмонии

Госпитальные (нозокомиальные) пневмонии относятся к внутрибольничным инфекциям, которые характеризуются как клинически распознаваемое микробное заболевание, возникающее через 48 часов или более после поступления больного в стационар. При этом необходимо исключить уже имевшуюся инфекцию или пребывание пациента в инкубационном периоде к моменту госпитализации. Важно подчеркнуть, что внутрибольничной не считается инфекция, которая связана с осложнением или затяжным течением уже имевшейся у пациента инфекции при поступлении в больницу, если смена микробного возбудителя или симптомов строго не указывает на приобретение новой инфекции. Госпитальная пневмония должна определяться на основании одного из двух критериев:

1. Хрипы или притупление перкуторного звука при физикальном исследовании грудной клетки и любое из следующего:

а) первичное выделение гнойной мокроты или изменение характера мокроты;

б) выделение гемокультуры микроорганизма;

в) выделение патогенного микроорганизма из пробы транстрахеального аспирата, бронхиального смыва или биоптата.

2. Рентгенологическое исследование показывает новые или прогрессирующие инфильтраты, уплотнение полости, плевральный выпот, а также любое из следующего:

а) первичное выделение гнойной мокроты или изменение характера мокроты;

б) выделение гемокультуры микроорганизма;

в) выделение патогенного микроорганизма из пробы транстрахеального аспирата, бронхиального смыва или из биоптата

г) выделение вируса или обнаружение вирусного антигена в респираторном секрете;

д) диагностический однократный титр антител IgM или четырехкратное увеличение титра антител IgG к патогенному микроорганизму в парных пробах сывороток;

е) патогистологические признаки пневмонии.

Следует отметить, что, как правило, госпитальная пневмония развивается на фоне тяжелой сопутствующей патологии, сопровождающейся серьезными метаболическими, циркуляторными нарушениями или иммунодефицитом. Среди сопутствующих заболеваний, способствующих развитию инфекционных осложнений в стационаре, в том числе пневмонии, следует выделить хронические бронхолегочные заболевания (хронический бронхит, эмфизема, астма), алкоголизм, употребление наркотиков, сахарный диабет, цирроз печени, хроническую почечную недостаточность, застойную сердечную недостаточность III стадии, онкологические заболевания, ВИЧ-инфекцию. Предрасположены к развитию пневмонии также больные, получающие постоянную терапию системными глюкокортикоидами, цитостатиками.

КРИТЕРИИ ТЯЖЕЛОГО ТЕЧЕНИЯ ПНЕВМОНИИ

1. Общее состояние больного:

- цианоз,

- спутанное сознание, бред,

- температура тела выше 39.

2. Дыхательная недостаточность:

- выраженная одышка (более 30/мин и более),

- парциальное давление кислорода менее 60 мм.рт.ст., при спонтанном дыхании ( насыщение менее 90%).

3. Сердечно-сосудистая недостаточность:

- тахикардия, не соответствующая степени выраженности лихорадки,

- артериальная гипотензия (АД систолическое ниже 100 мм.рт.ст., диастолическое ниже 60 мм рт.ст.).

4. Результаты инструментальных и лабораторных исследований:

- гиперлейкоцитоз свыше 25х10⁹ или лейкопения менее 4х10⁹,

- рентгенография: двусторонняя или многодолевая пневмония, плевральный выпот,

- повышения уровня креатинина и трансаминаз в несколько раз по отношению к норме.

При поступлении больного пневмонией в стационар необходимо прежде всего оценить тяжесть состояния пациента и решить вопрос о месте его лечения (терапевтическое отделение или отделение реанимации, интенсивной терапии).

Тяжелая внебольничная пневмония – это особая форма заболевания различной этиологии, проявляющаяся выраженной дыхательной недостаточностью и/или признаками тяжелого сепсиса или септического шока, характеризующаяся плохим прогнозом и требующая проведения интенсивной терапии.

Выделение больных с тяжелым течением пневмонии в отдельную группу представляется крайне важным, учитывая высокий уровень летальности, нередко наличие у пациентов тяжелой сопутствующей патологии, особенности этиологии заболевания и особые требования к антибактериальной терапии. При наличии клинических или лабораторных признаков тяжелого течения или симптомов тяжелого сепсиса целесообразно проводить лечение пациента в отделении реанимации и интенсивной терапии.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПНЕВМОНИЙ.

В отношении дифференциальной диагностики следует учитывать, что плохо поддающаяся лечению пневмония может оказаться туберкулезом легких (табл. 2), онкологическим (бронхогенный или бронхоальвеолярный рак, лимфома) или иммунологическим заболеванием (васкулиты, альвеолиты, эозинофильная пневмония, альвеолярный протеиноз), а также сердечно-сосудистой патологией (застойная сердечная недостаточность и тромбоэмболия легочной артерии).

Таблица 2