Классификация хронической сердечной недостаточности
| Функциональные классы ХСН пo NYHA (могут изменяться на фоне лечения) | Стадии ХСН по Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко (не меняются на фоне лечения) |
| I ФК. Ограничения физической активности отсутствуют: привычная физическая активность не сопровождается быстрой утомляемостью, появлением одышки или сердцебиения. Повышенную нагрузку больной переносит, но она может сопровождаться одышкой и/или замедленным восстановлением | I ст. Начальная стадия заболевания (поражения) сердца. Гемодинамика не нарушена. Скрытая сердечная недостаточность. Бессимптомная дисфункция ЛЖ. |
| II ФК. Незначительное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, привычная физическая активность сопровождается утомляемостью, одышкой или сердцебиением. | IIА ст. Клинически выраженная стадия заболевания (поражения) сердца. Нарушения гемодинамики в одном из кругов кровообращения, выраженные умеренно. Адаптивное ремоделирование сердца и сосудов. |
| III ФК. Заметное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, физическая активность меньшей интенсивности по сравнению с привычными нагрузками сопровождается появлением симптомов. | IIБ ст. Тяжелая стадия заболевания (поражения) сердца. Выраженные изменения гемодинамики в обоих кругах кровообращения. Дезадаптивное ремоделирование сердца и сосудов. |
| IV ФК. Невозможность выполнить какую-либо физическую нагрузку без появления дискомфорта; симптомы СН присутствуют в покое и усиливаются при минимальной физической активности. | III ст. Конечная стадия поражения сердца. Выраженные изменения гемодинамики и тяжелые (необратимые) структурные изменения органов-мишеней (сердца, легких, сосудов, головного мозга, почек). Финальная стадия ремоделирования органов. |
Лечение СНу лиц пожилого и старческого возраста включает в себя немедикаментозные и медикаментозные методы, которые зависят от функционального класса или стадии ХСН.
К немедикаментозным методам относится диета, ограничение соли, физической активности, жидкости. Для поддержания общего состояния и предупреждения атрофии мышц рекомендуется диета с достаточным количеством белков (50-80 г), жиров (50-70 г), углеводов (300-400 г), калия и витаминов. Пищу следует принимать часто малыми порциями (5-6 раз). Калорийность суточного рациона не должна превышать 1500-2000 ккал. При приеме мочегонных средств и сердечных гликозидов в состав пищи должны включаться продукты с высоким содержанием калия: абрикосы, бананы, урюк, изюм, чернослив, молоко. Водный режим поддерживается индивидуально с учетом диуреза, напитков, стадии ХСН.
В рейтинге препаратов по лечению ХСН ингибиторы АПФ занимают первое место. У пожилых людей назначать лечение иАПФ следует с осторожностью, так как эти препараты могут вызывать снижение АД. Начинать следует с малых доз. Наиболее «мягким» безопасным эффектом обладает престариум (периндоприл 2-4 мг), эналаприл назначают в дозе 2,5-20 мг/сут, каптоприл по 6,25-50 мг 3 раза в сутки. Ингибиторы АПФ показаны больным всех возрастов и в любую стадию. Они увеличивают продолжительность жизни и физическую работоспособность.
Препаратами второго ряда являются диуретики. Их назначают в том случае, когда оптимальные дозы иАПФ не дают эффекта или отмечается задержка жидкости в организме. В амбулаторной практике наибольшее распространение получили петлевые диуретики: фуросемид, этакриновая кислота. При недостатке ответа можно сочетать «петлевые» диуретики (фуросемид 20-80 мг/сут, этакриновая кислота 50-100 мг/сут), тиазидовые диуретики (гипотиазид), увеличивать их дозу, контролируя электролитный баланс (уровень калия в сыворотке крови). Калийсберегающие диуретики применяют при стойкой гипокалиемии после начала лечения препаратами АПФ и диуретиками. Доза диуретиков, их комбинация подбирается индивидуально, их назначают утром натощак перорально, ежедневно или через день. При поддерживающей терапии – через два дня на третий. Для предупреждения гипокалиемии в комплекс лечения включают панангин 1-2 драже 3 раза в день, сочетая с гиперкалиевой диетой.
Больным I стадией ХСН лечение диуретиками необязательно, достаточно ограничить потребление соли. Мощные петлевые диуретики показаны при II и III стадии. При приеме салуретиков (петлевых и тиазидовых диуретиков) у больных с IIБ и III стадией может возникнуть рефрактерность к их действию. В этих случаях диуретический эффект может быть достигнут применением больших доз фуросемида или урегита в сочетании с калийсберегающими диуретиками.
Не утратили своего значения в лечении ХСН сердечные гликозиды, хотя их называют препаратами третьего ряда. Положительный лечебный эффект сердечных гликозидов связан с их стимулирующей инотропной функцией сердца, где они занимают главенствующее место. Следует соблюдать осторожность при лечении сердечными гликозидами, так как передозировка сердечных гликозидов у пожилых пациентов встречается гораздо чаще, чем в молодом возрасте. При этом следует учитывать возраст больного, состояние почек, печени, взаимодействие с другими лекарствами. Интоксикация сердечными гликозидами проявляется брадикардией, экстрасистолией, «корытообразным» смещением интервала ST4-6 на ЭКГ, тошнотой, потерей аппетита, рвотой, диареей, нервно-психическими нарушениями у лиц с цереброваскулярной недостаточностью.
Доза дигоксина при приеме внутрь, как правило, должна составлять 0,0625-0,125 мг, иногда до 0,25 мг. Быстрое насыщение при ХСН не применяют. Сердечные гликозиды назначают пожилым людям в меньших дозах (1/2, 1/3 часть).
Четвертой группой влечении ХСН являются β-адреноблокаторы. Более заметный эффект достигается, если ХСН возникла после инфаркта миокарда, сочетается с ГБ, синусовой тахикардией или тахисистолическим мерцанием предсердий. β-адреноблокаторы назначают в малых дозах: метопролол от 5 до 100 мг/сут, бисопролол от 1.25 до 10 мг/сут, карведилол от 3,125 до 50 мг/сут. Противопоказаниями являются обострение сердечной недостаточности, ее нестабильность, выраженные нарушения атриовентрикулярной проводимости, различные брадиаритмии, бронхообструктивный синдром.
Периферические вазодилятаторы – артериальные (гидралазин) и венозные, препараты нитроглицирина и изосорбида-динитрата (40-160 мг/сут) и молсидомин используются в лечении ХСН. Установлено, что назначение вазодилятаторов дополнительно к традиционным средствам достоверно увеличивает продолжительность жизни больных с тяжелой рефрактерной застойной декомпенсацией.
Тактика лечения больных с ХСН при выявлении желудочковых аритмий (частых, групповых, пароксизме желудочковых тахикардии), когда β-адреноблокаторы неэффективны, меняется, и к терапии добавляется амиодарон (200-300 мг/сут). Исключение составляют аритмии, вызванные гликозидной интоксикацией.
Назначение антиагрегатных препаратов пожилым пациентам, страдающим ИБС с ранними проявлениями ХСН (I-II фк) преследует профилактические цели в отношении предупреждения развития инфаркта миокарда. Рекомендованы малые дозы аспирина (75-125 мг) под контролем агрегационной функции тромбоцитов. Больным с III-IV ФК хронической сердечной недостаточности необходимо индивидуально решать вопрос о назначении аспирина и клопидогреля (плавикса), при снижении агрегационной функции тромбоцитов эти препараты противопоказаны.
Назначение прямых антикоагулянтов показано больным с тяжелыми проявлениями ХСН, т.е. на фоне III-IV ФК. Гепарин можно назначать 10-20 тыс. ЕД в сутки под контролем АЧТВ (на уровне 40-50 с). Низкомолекулярные гепарины – дальтепарин (фрагмин) 1 инъекция 1 раз в день, эноксипарин (клексан) 1 раз в день в течение 14 дней, фраксипарин 1 раз в день под кожу живота – также можно использовать при лечении ХСН III-IV ФК. Они удобны в употреблении, так как не требуют лабораторного контроля. Следует помнить, что более длительный эффект действия низкомолекулярных гепаринов, большая их биодоступность у лиц пожилого возраста не исключает риска геморрагических осложнений, которые следует купировать протамином.
Непрямые антикоагулянты могут применяться в лечении ХСН III-IV ФК у лиц, перенесших ИМ и страдающих мерцательной аритмией, тромбоэмболические осложнения (легкие, мозг) в прошлом, выявление пристеночного тромба на эндокарде. Эффективным представителем этой группы препаратов на сегодняшний день является варфарин. Лечение варфарином требует тщательного лабораторного контроля: определения MHO. Пациентам старше 75 лет варфарин противопоказан из-за риска кровотечения и наличия энцефалопатии.
У пожилых и старых пациентов отмечается множество сопутствующих заболеваний, которые, в свою очередь, требуют коррекции лечения, что приводит к оправданной полипрагмазии. Создание формуляров и стандартов лечения в этом случае малоперспективно и неразумно. Синдромология в гериатрической кардиологии требует дальнейшего развития, в пожилом возрасте встречается «атипизм» симптомов у многих пациентов, происходит «смещение» патологических, защитных, компенсаторных и приспособительных реакций. Целительный постельный режим может стать источником тяжелых расстройств гемодинамики, гипостатических пневмоний, пролежней.
Контрольные вопросы:
1. Повышение уровня какого АД имеет более неблагоприятный прогноз?
2. Что способствует формированию АГ в пожилом возрасте?
3. Поражение каких органов-мишеней наблюдается при АГ?
4. Назовите особенности течения АГ у пожилых.
5. Классификация АД по стадиям.
6. Каковы особенности гипертонического криза у пожилых?
7. Чем характеризуется САГ у пожилых пациентов?
8. Каковы цели лечения АГ?
9. Назовите принципы медикаментозной терапии АГ.
10. Какие классы лекарственных препаратов используют в лечении АГ у пожилых пациентов?
11. Каковы особенности лечения АГ в сочетании с ХОБЛ у пожилых больных?
12. Каковы противопоказания для назначения β-блокаторов у пожилых больных с АГ в сочетании с ХОБЛ?
13. Какие лекарственные средства являются «препаратами выбора» и почему у пожилых пациентов с АГ в сочетании с ХОБЛ?
14. Почему ИАПФ нежелательно применять в качестве гипотензивного средства при АГ в сочетании с ХОБЛ у пожилых больных?
15. Предпочтение каким диуретикам следует отдавать у пожилого больного с АГ?
16. Каковы особенности течения ХСН у пожилых пациентов?
17. Классификация ХСН.
18. Какое лекарственное средство является препаратом выбора при ХСН у пожилых пациентов?
19. Какие группы лекарственных средств используются при ХСН у пожилых пациентов?
20. Назовите показания и противопоказания для приёма сердечных гликозидов у пожилых больных с ХСН?
21. Каковы противопоказания для назначения β-блокаторов у пожилых пациентов с ХСН?
22. Особенность приема непрямых антикоагулянтов у пожилых с ХСН.
ТЕМА 8. Старение и острые заболевания дыхательной системы. Особенности течения заболеваний дыхательной системы в пожилом и старческом возрасте. Проблемы пациентов и семьи. Задачи медицинской сестры и сестринской службы.
Одной из ведущих причин инвалидности и смертности лиц пожилого и старческого возраста являются инфекционные заболевания, среди которых особое место занимают инфекции дыхательных путей, хронические воспалительные заболевания легких. Существует ряд факторов, предрасполагающих к развитию бронхолегочной патологии в пожилом возрасте.