Алгоритм оказания неотложной помощи ребенку при шоке в сочетании с тяжелым нарушением питания и расчет внутривенной жидкости
Проводите данное лечение только в том случае, если у ребенка есть признаки шока, и он заторможен или потерял сознание.
Ø Установите систему для в/венного введения, возьмите кровь для экстренного лабораторного исследования.
Ø Взвесьте ребенка (или ориентировочно оцените массу тела без взвешивания) для расчета необходимого объема жидкости.
Ø Введите в/в 15 мл/кг жидкостей в течение 1 ч. Используйте один из следующих растворов (в порядке предпочтения и в соответствии с наличием):
o раствор Рингера лактата с 5% глюкозой (декстрозой);
o полунормальный солевой раствор с 5% глюкозой (декстрозой);
o раствор Дарроу половинной концентрации с 5% глюкозой (декстрозой);
o при отсутствии перечисленных выше препаратов - раствор Рингера лактата.
| Масса тела | Объем в/в жидкости. Вводить в течение 1 ч (15 мл/кг) | Масса тела | Объем в/в жидкостей. Вводить в течение 1 ч (15 мл/кг) |
| 4 кг | 60 мл | 12 кг | 180 мл |
| 6 кг | 90 мл | 14 кг | 210 мл |
| 8 кг | 120 мл | 16 кг | 240 мл |
| 10 кг | 150 мл | 18 кг | 270 мл |
Подсчитывайте пульс и частоту дыхания в начале и через каждые 5-10 минут. Если есть признаки улучшения (частота пульса и дыхания уменьшаются):
Ø повторите в/в 15 мл/кг в течение 1 ч;
Ø переходите на оральную или назогастральную регидратацию препаратом ReSoMal в дозе 10 мл/кг/ч в течение до 10 ч;
Ø возобновляйте кормление смесью F-75.
Если состояние ребенка не улучшается после первого вливания 15 мл/кг в/в, следует предполагать развитие септического шока:
Ø вводите поддерживающие в/в жидкости (4 мл/кг/ч), ожидая доставки эритроцитарной массы для гемотрансфузии;
Ø когда получите эритроцитарную массу, медленно перелейте ее из расчета 10 мл/кг в течение 3 ч затем:
Ø возобновляйте кормление смесью F-75;
Ø начинайте лечение антибиотиками (см. раздел 4.1.5).
Если состояние ребенка ухудшается во время в/в регидратации (частота дыхания увеличивается на 5 дыхательных движений в 1 мин или пульс на 15 уд./мин), прекратите вливание, потому что дальнейшее поступление в организм жидкостей может ухудшить состояние ребенка.
Тем, у кого есть признаки тяжелого обезвоживания, но нет шока, не следует проводить регидратацию в/в жидкостями по той причине, что тяжелое обезвоживание у крайне истощенных детей правильно оценить трудно и такой диагноз часто ставят ошибочно. Дача в/в жидкостей таким детям обусловливает риск перенасыщения организма жидкостями и смерти от острой сердечной недостаточности. Поэтому регидратацию у этих детей следует проводить орально, используя специальный регидратационный раствор для детей с тяжелым нарушением питания (ReSoMal).
Если есть признаки шока, следует проверять наличие и других экстренных признаков (заторможенность или потеря сознания). Это необходимо потому, что у детей с тяжелым нарушением питания типичные признаки шока могут присутствовать даже тогда, когда шока нет.
Если ребенок заторможен или без сознания, держите его в тепле и введите в/в 10% р-р глюкозы в дозе 5 мл/кг (см. раздел 4.1.1).
Если ребенок активен, держите его в тепле и дайте 10% р-р глюкозы в дозе 10 мл/кг орально или через назогастральный зонд, и далее незамедлительно проводите полное обследование и лечение.
Примечание: При введении в/в жидкости помните, что противошоковые мероприятия у истощенных детей имеют свою специфику; у них часто встречаются как шок в результате обезвоживания, так и септический шок, при чем эти состояния трудно отличить друг от друга, пользуясь лишь клиническими критериями. Обезвоженные дети хорошо реагируют на в/в жидкости (дыхание и частота пульса становятся реже, укорачивается время капиллярного наполнения). При септическом шоке из-за отсутствия дегидратации, положительного эффекта от в/в жидкостей не будет.
Объем вводимой жидкости должен регулироваться реакцией ребенка. Избегайте гипергидратации. Определяйте частоту пульса и дыхания в начале и через каждые 5-10 минут, чтобы видеть, происходит улучшение или нет.
Не забывайте, что при тяжелом нарушении питания применяют специальные типы в/в жидкостей и вливание следует проводить более медленно.
Приложение 5
ReSoMal, пакет весом 84 г
ReSoMal – ОРС для пациентов с острым истощением/недоеданием, в пакете по 84 г, в картонной коробке 130 пакетов.
Содержание 1 пакета весом 84 грамма:
| Ø Сахароза: 50 г; Ø Декстроза: 20 г; Ø Натрия хлорид: 3.5 г; Ø Три-натрия цитрат: 2.94 г; Ø Калия хлорид: 5.08 г; | Ø Три-калия цитрат: 1.298 г; Ø Магния хлорид: 1.22 г; Ø Цинка ацетат: 131.6 мг; Ø Меди сульфат: 22.4 мг. |
Хранение: Предпочтительно в сухом месте – при температуре до 30°C. Упаковку продукта можно безопасно утилизировать сжиганием.
Инструкция по применению:
Продукт используется для оральной регидратации детей с острым истощением только после точного подтвержденного диагноза дегидратации (главным образом основанного на истории болезни, а не на клинических признаках) ТОЛЬКО в условиях стационара под медицинским наблюдением и строгим контролем. Необходимость назначения ReSoMal для регидратации должна оцениваться в соответствии с национальными клиническими протоколами.
Опекуны не должны иметь возможность давать свободно ReSoMal своим детям при наличии у них жидкого стула, так как подобная практика является опасной и ведет напрямую к возникновению сердечной недостаточности, а также увеличению отеков и невозможности уменьшить отеки.
Пакет весом 84г растворяется в 2 литрах кипяченой воды. Необходимое количество рассчитывается в соответствии с весом ребенка, согласно национальным протоколам.
Целевое население:
Дети в возрасте 6-59 месяцев, страдающие от обезвоживания и тяжелого острого истощения. Не рекомендуется использовать при лечении пациентов с холерой.
Лечебное питание F-75
Лечебное питаниеF-75, 20 пакетов по 410 г в картонной упаковке. Порошок на основе молока для лечения острого недоедания с добавлением растительных жиров, углеводов, витаминов и минералов для приготовления жидкого питания с энергетической ценностью примерно 75 ккал/100мл. Это специально разработанная смесь для начального питания или первого этапа лечения острого недоедания. При инициации питания необходимо соблюдать осторожность, принимая во внимание слабость физиологической и гомеостатической системы ребенка. Этот продукт не предназначен для набора веса.
ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ: Этот продукт с низким содержанием железа не подходит для продолжительного кормления здоровых детей. Его можно использовать только по рекомендации врача и под наблюдением персонала, специально обученного, как его принимать. Пакеты с F7-5 НИКОГДА не должны распространяться среди семей в сообществе.
Технические характеристики:
Лечебное молоко F-75 содержит обезжиренное сухое молоко, растительные рафинированные жиры, сахар, мальтодекстрин, глюкозу, молочные продукты, витаминно-минеральный комплекс.
Содержимое 1 пакета (410 г) смешивается с 2 л кипяченой воды, чтобы приготовить около 2,4 литра жидкой смеси.
СОСТАВ:
| Витамины в 100г: | Минералы в 100г:: |
| Витамин A: 0.8-1.6 мг; Витамин D3: 15-20 мкг; Витамин E: 20 мг; Витамин K: 15-30мкг; Тиамин: 0.5 мг; Рибофлавин: 1.6 мг; Аскорбиновая кислота: 50 мг; Витамин B6: 0.6 мг; Витамин B12: 1.6 мкг; Фолиевая кислота: 200мкг; Никотиновая кислота: 5 мг; Пантотеновая кислота: 3 мг; Биотин: 60 мкг | Натрий: 87 мг; Калий: 737 мг-938 мг; Кальций: 300-600 мг; Фосфор: 300 600мг; Магний: 48-64мг; Железо: 0.3 мг; Цинк: 11-18 мг/; Медь: 1.4-1.8 мг; Селен: 20-40 мкг; Йод: 70-140 мкг. |
| Калорийность: 750-760 ккал/литр Белки: 5% от общей калорийности Углеводы: 64% от общей калорийности Жиры: 31% от общей калорийности Ø Ω-6 жирные кислоты: 3-10% от общей калорийности; Ø Ω-3 жирные кислоты: 0.3-2.5% от общей калорийности; Зола: 3.2-3.5 г/100г; Содержание влаги: не более 2,5% | Показатель растворимости: максимум 0.5 мл; Вкус и запах: свежий запах молочных продуктов. Внешний вид: Белый слегка желтоватый порошок, свободный от примесей, окрашенных частиц, спекания или комков. Срок годности: в течение 18 месяцев от даты изготовления, Хранение:сухое место |
Готовый продукт:После смешивания согласно инструкции по приготовлению, продукт должен представлять собой гомогенную жидкость, которая не расслаивается на воду и маслянистую фазу, или твердый осадок, при стоянии в течение 6 часов и нечастом аккуратном помешивании. Количество пузырьков воздуха на поверхности или внутри жидкости должно быть таким, чтобы не мешать точному отмериванию порции.
Запасные части: Пять измерительных ложек в каждой коробке, отдельно упакованных в запечатанный пластиковый пакет. Для того, чтобы приготовить небольшое количество F-75, рекомендуется зачерпнуть 1 ложку сухого лечебного молока F75 и смешать с 20 мл питьевой воды.
Инструкция по применению:
Продукт должен назначаться медицинским персоналом и использоваться ТОЛЬКО в стационаре для лечения острого недоедания (фаза 1/стабилизация) в соответствии с национальными протоколами по лечению острого недоедания.
При осуществлении и амбулаторного и стационарного лечения, примерно 20% детей с острым недоеданием может понадобиться лечение с помощью F-75. Примерно 2.7 пакетов достаточно для питания одного ребенка в течение 5 дней лечения перед тем, как он начнет употреблять F-100.
Использовать немедленно. Жидкое питание, можно хранить в закрытом контейнере в прохладном месте в течение, максимум, 2 часов.
Важно: Не должны использоваться бутылочки для кормления, даже при кормлении очень маленьких детей. Кормите из чашки.