Через апоневроз проходят подрёберные сосуды и нерв, в связи с чем по их ходу и сопровождающей клетчатке в межмышечную клетчатку пояснич­ной области могут проникать гнойники.

Глава 8

ПОЯСНИЧНАЯ ОБЛАСТЬ И ЗАБРЮШИННОЕ ПРОСТРАНСТВО,

REGIO LUMBALIS ET SPATIUM RETROPERITONEALE

Поясничную область и её слои вплоть до париетальной фасции живота, fascia abdominis parietalis, можно рассматривать как заднюю стенку живота. Многие из её составляющих являются общими для задней и переднебоковой стенки живота.

Глубже париетальной фасции располагается забрюшинное про­странство, spatium retroperitoneale, часть полости живота, ограниченная спереди париетальной брюшиной.

ПОЯСНИЧНАЯ ОБЛАСТЬ, REGIO LUMBALIS

Внешними ориентирами области являются остистые отростки двух нижних грудных и всех поясничных позвонков, XII рёбра, гребни подвздошных костей. Над горизонтальной линией, соединяющей высшие точки гребней подвздошных костей, прощупывается верхуш­ка остистого отростка IV поясничного позвонка.

В промежуток между IV и V остистыми отростками вводят иглу при спинно-мозговых пункциях.

Остистый отросток IV позвонка является ориентиром для опреде­ления остистых отростков выше- и нижележащих позвонков.

Задняя срединная линия тела (линия остистых отростков) делит область на две симметричные половины.

Границы поясничной области. Верхняя — XII ребро; нижняя — гре­бень подвздошной кости и соответствующая половина крестца; лате­ральная — задняя подмышечная линия или соответствующая ей вертикальная линия от конца XI ребра к подвздошному гребню; меди­альная — задняя срединная линия тела (линия остистых отростков).

В пределах области различают медиальный отдел, в котором лежат позвоночник и мышца, выпрямляющая позвоночник, m. erector spinае, и латеральный, где располагаются широкие мышцы живота.

Здесь выделяют нижний поясничный треугольник, trigonum lumbale inferius, и верхний поясничный треугольник (четырёхугольник), trigo­num (tetragonum) lumbale superius.

Слои

Кожа утолщена, малоподвижна.

Подкожный слой вверху развит слабо. Поверхностная фасция хоро­шо выражена и отдает глубокую фасциальную пластинку, разделя­ющую подкожную клетчатку на поверхностный и глубокий слои. В нижнем отделе области глубокий слой подкожной клетчатки носит название пояснично-ягодичной жировой подушки.

Собственная фасция, имеющая в этой области название пояснично-грудной фасции, fascia thoracolumbalis, хорошо выражена и обра­зует футляры для мышц, входящих в поясничную область. Как и на передней стенке живота, мышцы поясничной области образуют три слоя.

Первый мышечный слой под собственной фасцией поясничной области составляют две мышцы: m. latissimus dorsi и m. obliquus exter­nus abdominis.

М. latissimus dorsi начинается от задней поверхности крестца и при­легающей к нему части подвздошного гребня, остистых отростков поясничных позвонков и шести нижних грудных позвонков и при­крепляется к crista tuberculi minoris humeri. Её мышечные пучки идут снизу вверх и сзади наперед.

М. obliquus externus abdominis начинается от пояснично-грудной фасции и восьми нижних рёбер, чередуясь с мышечными пучками передней зубчатой мышцы. Мышечные пучки наружной косой мышцы живота идут сверху вниз и сзади наперёд, прикрепляясь к гребню подвздошной кости на протяжении её передних двух тре­тей. Передний край широчайшей мышцы спины не подходит к ним вплотную, поэтому над задней третью гребня подвздошной кости образуется треугольной формы пространство, или нижний пояснич­ный треугольник, trigonum lumbale inferius (треугольник Пети́, или Пти [Petit]) (рис. 8.1).

Рис. 8.1. Мышечные слои поясничной области:

1 — m. erector spinae; 2 — m. obliquus externus abdominis; 3 — trigonum lumbale inferius; 4 — m. gluteus medius; 5 — m. obliquus internus abdominis; 6 — aponeurosis m. transversus abdominis (дно верхнего поясничного треугольника); 7 — а., n. intercostalis; 8 — costa XII; 9 — mm. intercostales; 10 — m. serratus posterior inferior; 11 — m. trapezius; 12 — fascia thoracolumbalis; 13 — m. latissimus dorsi

Треугольник ограничен спереди задним краем наружной косой мышцы, сзади — передним краем широчайшей мышцы спины, снизу — гребнем подвздошной кости. Дно нижнего поясничного тре­угольника образует внутренняя косая мышца живота, расположенная во втором мышечном слое. Из-за отсутствия в этом месте одной из мышц поясничный треугольник является «слабым местом» пояснич­ной области, куда иногда выходят поясничные грыжи и могут прони­кать гнойники из забрюшинной клетчатки.

Вторым мышечным слоем поясничной области являются меди­ально m. erector spinae, латерально вверху — m. serratus posterior inferior, внизу — m. obliquus internus abdominis.

Мышца, выпрямляющая позвоночник, m. erector spinae, лежит в жёлобе, образованном остистыми и поперечными отростками поз­вонков, и заключена в плотное апоневротическое влагалище, образо­ванное задней (поверхностной) и средней пластинками пояснично-грудной фасции.

Нижняя задняя зубчатая мышца, m. serratus posterior inferior, и внутренняя косая мышца живота составляют латеральный отдел вто­рого мышечного слоя поясничной области. Ход пучков обеих мышц почти совпадает, они идут снизу вверх и изнутри кнаружи. Первая из них, начинаясь от fascia thoracolumbalis в области остистых отростков двух нижних грудных и двух верхних поясничных позвонков, заканчивается широкими зубцами на нижних краях последних четы­рёх рёбер, вторая своими задними пучками прикрепляется к трём нижним рёбрам кпереди от зубчатой. Обе мышцы не соприкасаются краями, вследствие чего между ними образуется пространство трёх- или четырёхугольной формы, известное как верхний поясничный треугольник (четырёхугольник), trigonum (tetragonum) lumbale superius (ромб Лесгафта—Грюнфельдта [Lesshaft— Grünfeldt]). Его сторонами являются сверху XII ребро и нижний край нижней зубчатой мышцы, медиально — латеральный край разгибателя позвоночника, лате­рально и снизу — задний край внутренней косой мышцы живота. С поверхности треугольник прикрывают m. latissimus dorsi и m. obliquus externus abdominis. Дном треугольника являются fascia thoracolumbalis и апоневроз m. transversus abdominis.

Через апоневроз проходят подрёберные сосуды и нерв, в связи с чем по их ходу и сопровождающей клетчатке в межмышечную клетчатку пояснич­ной области могут проникать гнойники.

Третий мышечный слой поясничной области образуют меди­ально m. quadratus lumborum и mm. psoas major et minor, а латераль­но — поперечная мышца живота, m. transversus abdominis. Её началь­ный отдел связан с fascia thoracolumbalis и имеет вид плотного апо­невроза протяженностью от XII ребра до подвздошного гребня. Конечный отдел у прямой мышцы живота также переходит в апо­невроз, принимающий участие в образовании влагалища прямой мышцы живота (рис. 8.2).

Рис. 8.2. Мышцы поясницы на поперечном срезе:

1 — cavum articulare; 2 — fibrocartilago intervertebralis vertebrae lumbalis III et IV; 3 — m. psoas minor; 4 — m. psoas major; 5 — processus transversus vertebrae lumbalis IV; 6 — fascia psoatica; 7 — m. quadratus lumborum; 8 — fascia transversalis; 9 — m. transversus abdominis; 10 — m. obliquus internus abdominis; 11 — m. obliquus externus abdominis; 12 — m. latissimus dorsi; 13 — tela subcutanea; 14 — место отхождения m. transversus abdominis; 15 — средний листок fascia thoracolumbalis; 16 — задний листок fascia thoracolumbalis; 17 — fascia superficialis; 18 — m. erector spinae; 19 — pro­cessus spinosus vertebrae lumbalis IV

Следующий слой — париетальная фасция живота, fascia abdominis parietalis (часть fascia endoabdominalis), которая покрывает глубокую поверхность поперечной мышцы живота и называется здесь fascia transversalis, а с медиальной стороны образует футляры для m. quadratus lumborum и mm. psoas major et minor, называясь соответственно fascia quadrata и fascia psoatis.

Клетчатка, заключённая в фасциальном футляре m. psoas major, может служить путём распространения натёчных абсцессов, развива­ющихся при туберкулезном поражении поясничных позвонков. По ходу поясничной мышцы через мышечную лакуну гной может спуститься на передневнутреннюю поверхность бедра.

ЗАБРЮШИННОЕ ПРОСТРАНСТВО, SPATIUM RETROPERITONEALE

Забрюшинное пространство расположено в глубине полости живо­та — между париетальной фасцией живота (сзади и с боков) и парие­тальной брюшиной задней стенки брюшинной полости (спереди). В нём располагаются органы, не покрытые брюшиной (почки с моче­точниками, надпочечники) и участки органов, покрытые брюшиной лишь частично (поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка), а также магистральные сосуды (аорта, нижняя полая вена), отдающие ветви для кровоснабжения всех органов, лежащих как забрюшинно, так и внутрибрюшинно. Вместе с ними идут нервы и лимфатические сосуды и цепочки лимфатических узлов.

Забрюшинное пространство выходит за границы поясничной области в результате перехода его клетчатки в подреберья и подвздош­ные ямки (рис. 8.3).

Рис. 8.3. Забрюшинное пространство

1 — diaphragma; 2 — gl. suprarenalis dextra; 3— ren dexter; 4 — a., v. renalis dextra; 5 – n. subcostalis dexter; 6 – m. transversus abdominis; 7 – m. quadratus lumborum; 8 – crista iliaca; 9 – m. psoas major; 10 – m. iliacus; 11 - ureter dexter; 12 – a. iliaca communis dextra; 13 – a. iliaca externa dextra; 14 - a. iliaca interna dextra; 15 – vesica urinaria; 16 – rectum; 17 – mesocolon sigmoideum; 18 – peritoneum; 19 - a. mesenterica inferior; 20 — a., v. testicularis sinistra; 21- n. genitofemoralis; 22 – n. cutaneus femoris lateralis; 23 — n. ilioingui­nalis; 24 — n. iliohypogastricus; 25 – aorta abdominalis; 26 - n. subcostalis sinister; 27 — a. mesenterica superior; 28 - a., v. renalis sinistra; 29 — ren sinister; 30 — truncus coeliacus; 31 — gl. suprarenalis sinistra; 32 — oesophagus