Болезни эндометрия и тела матки

Дисфункциональные маточные кровотечениясвязаны с нарушением гормональной регуляции менструального цикла. Абсолютное или относительное изменение уровня эстрогенов и прогестерона сопровождается нарушением циклического созревания и/или отторжения, атрофией, или гиперплазией эндометрия. Среди состояний, при которых возникают дисфункциональные маточные кровотечения, выделяют ановуляторный цикл, недостаточность жёлтого тела, железистая гиперплазия эндометрия.

Ановуляторный цикл сопровождается избыточной и удлинённой эстрогенной стимуляцией без развития прогестиновой фазы. Отсутствие овуляции может быть связано с эдокринными болезнями (щитовидной железы, надпочечников, гипофиза, яичников), ожирением, недостаточностью питания тяжелой степени и т.д. Различают три варианта ановуляторного цикла: совпадающий по продолжительности с овуляторным, укороченный и удлинённый с продолжительной персистенцией фолликулов. В эндометрии появляется кистозное превращение желёз при отсутствии их секреторной активности, а также несвоевременное отторжение стромы эндометрия.

Недостаточность жёлтого тела сопровождается низким уровнем прогестерона, что приводит к несовершенным секреторным изменениям в эндометрии, которые не соответствуют ожидаемым на данный момент менструального цикла.

Железистая гиперплазия эндометрия связана с повышенным и долго существующим высоким уровнем эстрогенной стимуляции при сниженной или отсутствующей активности прогестерона. Железистая гиперплазия эндометрия чаще всего возникает в связи с наступлением менопаузы у пожилых женщин или же устойчивой ановуляции у молодых. Кроме того, железистая гиперплазия эндометрия может развиваться при поликистозе яичников, при продолжительном лечении эстрогенами и др. Морфологически различают железистую гиперплазию эндометрия низкой и высокой степени. Низкая степень включает простую и сложную гиперплазию эндометрия. Для простой гиперплазии эдометрия характерны железы разных размеров и форм, часть из них имеет кистозное расширение. Эпителий желёз соответствует пролиферативной фазе менструального цикла. В строме большое количество клеток. Простая форма железистой гиперплазии эндометрия часто переходит в кистозную атрофию. Сложная железистая гиперплазия эндометрия в отличие от простой формы имеет большое количество желёз с исключительно многорядным эпителием с сохранением ровных внутренних контуров. Атипия клеток отсутствует. Малигнизация наблюдается в 4% случаев. Железистая гиперплазия эндометрия высокой степени имеет признаки атипии эпителия, с утратой его полярного расположения, наличие гиперхроматоза ядер, увеличением ядерно-цитоплазматического соотношения. Обнаруживаются фигуры митоза. Малигнизация встречается у 25% случаев.

Аденомиоз(внутренний эндометриоз) встречается у 15-20% женщин. В миометрии обнаруживают гнёзда с типичной стромой или строму с железами эндометрия. Железы могут участвовать в менструальном цикле, что со временем приводит к образованию геморрагических кист. Клинически сопровождается удлененной меноррагией, коликообразной дисменореей, диспареунией (половым расстройством), болями в тазовой области в предменструальный период.

Эндометриоз(внематочный эдометриоз). Гнёзда эндометрия встречаются в яичниках, маточных трубах, связках матки, ректовагинальной зоне, тазовой части брюшины, пупочной ямке, влагалище, вульве и аппендиксе. Редко встречается в лёгких, печени и других органах. Причины эндометриоза не выяснены. Механизм эндометриоза объясняют тремя теориями: теория регургитации; теория метаплазии остатков эпителия целома; теория гематогенного и лимфогенного распространения частиц эндометрия. Фрагменты эндометрия в других органах почти всегда претерпевают циклические менструальные изменения, что клинически проявляется кровоизлияниями и формированием «шоколадных кист».

Эндометрит –это воспаление слизистой оболочки матки. Он может быть острым и хроническим. Острый эндометрит часто возникает после родов или аборта и вызывается различными микроорганизмами (кокковыми формами, бациллами и др.) Эндометрий отёчный, покрыт гнойным или гнилостным экссудатом. Хронический эндометрит при ежемесячном обновлении эндометрия трудно представить как первичное заболевание. В большинстве случаев он развивается при хронических болезнях органов малого таза: сальпингите, аднексите, осложнениях внутриматочных контрацептивов и т.д. В эндометрии наблюдается картина хронического катарального воспаления слизисто-гнойного или гнойного характера с последующим склерозом, атрофией.

Опухоли тела матки. Полип эндометрия растёт на широком основании экзофитно в полость матки в виде одиночного или множественных узлов. Клинически протекают без признаков, либо сопровождаются метроррагиями. Различают два гистологических варианта полипа эндометрия: первый построен по типу функционирующего эндометрия, второй построен по типу гиперпластического эндометрия с кистозным превращением желёз. Имеются предположения, что второй гистологический вариант полипа эндометрия связан с генетическими нарушениями. Озлокачествление полипов эндометрия встречается крайне редко.

Фибромиомы тела матки (лейомиомы) самые частые опухоли у женщин (до 25%). Причина появления фибромиом неизвестна. Замечено, что после кастрации или наступления менопаузы они регрессируют. Внешне опухоль имеет строение округлых, четко отграниченных белесовато-серых узлов плотной консистенции. Растёт опухоль в виде одиночного узла, но чаще множественных узлов разных размеров. По локализации фибромиомы различают субсерозными, интрамуральными и субмукозными. Клинически проявляются болями, белями и метроррагиями. Гистологически опухоль состоит из соединительнотканных и гладкомышечных волокон и клеток; обладет тканевым атипизмом.

Рак эндометрия в последние годы стал встречаться чаще, чем рак шейки матки. Возникает рак эндометрия у женщин в постменопаузальном периоде на гиперпластически изменённом эдометрии. Клинически проявляется метроррагиями. Растёт опухоль в виде полипа или диффузно по всей полости матки с инвазией в миометрий и околоматочные ткани. Гистологически преобладают аденокарциномы (до 85%). Степень дифференцировки рака (от высокой, умеренной до низкой) определяется исчезновением железистых структур и замена их на трабекулярные обрсзования с плоскоклеточной метаплазией. Метастазирует рак эндометрия сначала в регионарные лимфатические узлы, затем гематогенным путём в лёгкие, печень, кости и другие органы.

Злокачественные смешанные мезодермальные опухоли (МММТ). Они построены из ткани эндометрия, в строме которой имеется саркоматозная дифференцировка, т.е. в одном опухолевом узле имеются структуры рака и саркомы. Различают два гистологических варианта МММТ: гомологичный вариант имеет структуры аденокарциномы и саркомы, и гетерологичный – помимо указанных структур выявляются участки скелетных мышц, хрящевой, фиброзной, костной и жировой ткани. Прозноз зависит от глубины инвазии опухоли.

Лейомиосаркома возникает в миометрии, либо в строме эндометрия. Встречается редко. Возраст больных от 40 до 60 лет. Рстёт в виде экзофитного узла или в виде массивного полипообразного узла. Часто рецидивирует. Метастазирует гематогенно в лёгкие, кости и головной мозг.

Эндометриальные стромальные опухоли представлены доброкачественными стромальными узелками, растущими в эндометрии и не имеющие железистых структур.

Болезни маточных труб.Преобладают болезни с воспалительными проявлениями, трубная беременность и эндометриоз. Опухоли маточных труб встречаются редко.

Сальпингит – воспаление слизистой оболочки маточных труб. Различают острые и хроническиесальпингиты. Причинами сальпингитов могут быть любые микроорганизмы, но наиболее частыми возбудителями являются гонококки (до 60%) и хламидии. Сальпингиты рассматриваются как тяжёлые проявления мочеполовых инфекций. Проникает инфекция восходящим путём. Гонорейный сальпингит проявляется гнойным воспалением. Слизистая оболочка труб отёчная, полнокровная, инфильтрирована нейтрофилоцитами, гнойными тельцами и плазматическими клетками. Просвет трубы резко расширен и заполнен гноем. При хронизации процесса нейтрофилоциты сохраняются только по периферии складок слизистой оболочки, а центральные части массивно инфильтрированы лимфацитами, лимфобластами и плазмацитами. Гонорейную природу сальпингита можно доказать только при остром или обострённом течении болезни. Брюшинный вход трубы зияет, что приводит к распрастранению инфекции на брюшину малого таза (pelveoperitonitis) и яичники (oophoritis).

Опухоли маточных труб встречаются редко. Субсерозно или в мезосальпинксе встречаются мезотелиомы. В слизистой оболочке труб могут развиваться сосочковые аденокарциномы.

Болезни яичников. Среди болезней яичников наиболее часто встречаются кисты и опухоли. Воспаление яичников тесно связано с воспалением маточных труб.

Фолликулярные кисты образуются из пузырчатых фолликулов, в которых не произошла овуляция. Полости кист достигают 2 см в диаметре, содержат светлую жидкость, и имеют сероватую блестящую внутреннюю поверхность. Микроскопически в ряде кист можно обнаружить гранулёзу, покрывающую внутреннюю поверхность.

Киста желтого тела (лютеиновая) нередкая киста желтого тела яичника, стенка которой построена из лютеинизированной гранулезы и слоя теки. Стенка кисты ярко-жёлтого цвета.

Поликистоз яичников морфологическипроявляется наличием множества расширенных кистозно фолликулов и фолликулярных кист, окружённых уплотнённым корковым веществом. Жёлтые тела часто отсутствуют. Причина поликистоза неизвестна. Клинически поликистоз в части случаев проявляется олигоменоррей с развитием синдрома Штейна – Левенталя: ановуляция, гирсутизм, ожирение.

Опухоли яичниковкрайне разнообразны и органоспецифичны, развиваются из поверхностного целомического эпителия, зародышевых клеток и стромы яичников.

Опухоли из поверхностного эпителия бывают серозными, муцинозными и эндометриоидными.

Серозные опухоли- это одна или несколько кист с фиброзными стенками размерами от 10 до 40 см в диаметре. Цилиоэпителиальные кисты образованы высоким цилиндрическим эпителием. Пограничного варианта кисты имеют сосочковые выросты с цилиндрическим эпителием, образующим многорядность при наличии атипии ядер. Цистаденокарцинома несет в себе все признаки злокачественной опухоли: малигнизированные сосочковые образования, инвазивный рост в стенку кисты и строму яичника.

Муцинозные опухоли имеют внутреннюю выстилку высоким цилиндрическим безреснитчатым эпителием, содержащим слизь. Опухоль многокамерная, крупных размеров, заполнена вязкой студенистой жидкостью. Поражается опухолью один яичник.

Эндометриоидные опухоли яичников по гистологическому строению схожая с аденокарциномой эдометрия. Эндометриоидная карцинома может представлять сочетание солидного и кистозного строения. Часто поражает оба яичника.

Опухоли из зародышевых клетокчасто встречаются у детей и молодых женщин. Преобладают тератомы яичников, среди которых различают зрелые, незрелые и монодермальные. Реже встречаются дисгерминомы.

Зрелые тератомы яичников представлены дермоидными кистами с односторонним или двусторонним провлением. Полость кисты заполнена волосом, продуктом сальных желёз, иногда встречаются сформированные зубы.

Незрелые тератомы яичников встречаются редко преимущественно у девочек подростков и молодых женщин. В мягком однородном узле обнаруживаются очаги некроза и кровоизлияний, волосы, участки хряща, костной ткани, кальцификаты. Микроскопически определяются незрелые ткани с дифференцировкой в железы, хрящ, кости, мышцы и др. Опухоль растёт быстро, прорастая капсулу, и даёт метастазы.

Монодермальная тератома редкая односторонняя опухоль яичников. Проявлется в виде струмы яичника или карциноида. Струма яичника имеет структуру щитовидной железы и может вызвать гипертиреоз. Карциноид яичника развивается из зачатковкишечного эпителия, растёт в виде узла диаметром более 7 см, вызывает развитие карциноидного синдрома.

Дисгерминома поражает оба яичника. Можно десгерминому обнаружить у ребенка и у молодых женщин. Растёт в виде мелких узелков до гигантских размеров. Внешне опухолевый узел мясистый, на разрезе желтовато-белый или розово-серый. Гистологические структуры опухоли представлены тяжами и комплеками крупных округлых или полигональных клеток, разделённых рыхлой стромой. Все дисгерминомы злокачественные. Выживаемость больных после удаления пораженных придатков составляет более 80%.

Опухоли стромы полового тяжа.В эту группу входят опухоли из клеток специализированной стромы ячника.

Гранулёзотекаклеточные опухоли. Опухоль инкапсулирована, на разрезе солидного или кистозного строения, серого цвета. Гранулезоклеточный компонент представлен кубическими или полигональными клетками, формирующими тяжи, островки, трабекулы. Текаклеточный компонент определяется в виде крупных полей вокруг остравков или тяжей гранулёзы.

Текомы и фибромы.Опухоли растут из стромы яичника, односторонние, инкапсулированные, плотные, серовато-белые. Построены опухоли по типу фибром из фибробластов, или из веретеновидных клеток с обильной цитоплазмой, содержащей липиды (текомы). Замечено, что текомофибромы превышающие более 6 см сопровождаются в 50% случаев правосторонним гидротораксом и асцитом, называют синдромом Мейгса.

Опухоль Крукенберга – это двусторонний метастатический рак яичников как результат метастазирования перстневидноклеточной карциномы желудка.

Метастазы в яичники дают опухоли матки, маточных труб, реже молочной железы органов желудочно-кишечного тракта, желчевыводящих путей и поджелудочной железы.

ГЛОССАРИЙ ТЕМЫ

Neurodermitis vulvae localisata – ограниченный нейродермит вульвы.

Lichen vulvae atrophica – атрофический лишай вульвы.

Carcinoma in situ vulvae (рак на месте) – интраэпителиальный рак вульвы.

Adenocarcinoma glandulae Bartholini – аденокарцинома бартолиновой железы.

Endometritis – эндометрит, воспаление слизистой оболочки тела матки.

Endometritis post abortum – эндомветрит после аборта, воспаление слизистой оболочки матки.

Endometritis post partum - эндометрит послеродовый.

Endometritis septica – септический эндометрит, гнойный эндометрит, ставший септическим очагом.

Mola hydatidosa – пузырный занос, гидропическое и кистозное превращение ворсин хориона плаценты.

Endocervicosis – эндоцервикоз, появление желёз и эпителиальной выстилки из призматического эпителия во влагалищной порции шейки матки.

Erosio colli uteri acuta vera – истинная острая эрозия шейки матки.

Salpingitis catarrhalis, seu purulenta – сальпингит катаральный или гнойный, морфологические варианты острого экссудативного воспаления слизистой оболочки маточной трубы.

Salpingitis gonorrhoica – гонорейный сальпингит.

Hyperplasia glandularum endometrii – железистая гиперплазия эндометрия, проявляется при нарушении гормонального баланса.

Fibroleiomyoma uteri – фибролейомиома матки, доброкачественная опухоль из гладких мышц и соединительной ткани.

Carcinoma in situ colli uteri – интраэпителиальный рак шейки матки, либо «рак на месте».

Carcinoma colli uteri – рак шейки матки.

Carcinoma corporis uteri - рак тела матки.

Tumor maligna mesodermalis mixt – злокачественная смешанная мезодермальная опухоль.

Sarcoma uteri – саркома матки.

Adenocystoma ovarii – аденокистома яичника, полостная опухоль яичника с эпителиальной выстелкой внутренней поверхности.

Tumor granulocellularis ovarii – гранулёзоклеточная опухоль яичника, опухоль из стромы полового тяжа.

Тестовый самоконтроль

выберите один или несколько правильных ответов.

001. Скопление желез в толще влагалищной порции шейки матки с изменением эпителиального пласта – это

1) эндометриоз

2) полип

3) эндоцервикоз

4) эндометрит

5) эндоцервицит

002. При железистой гиперплазии эндометрия слизистая оболочка соответствует растянувшейся во времени фазе пролиферации:

1) верно

2) не верно

003. Наличие желез и стромы эндометрия в миометрии:

1) узловой эндометриоз

2) диффузный эндометриоз

3) аденомиозом

4) полип эндометрия

5) фибромиома матки

004. Назовите типы гиперплазии эндометрия:

1) кистозная;

2) фиброзная;

3) гиперпластическая;

4) узловая

5) смешанная

005. Предраковое заболевание шейки матки:

1) истинная эрозия шейки

2) псевдоэрозия шейки

3) острый эндометрит

4) хронический эндометриит

5) маточный сепсис

006. Предраковое заболевание тела матки:

1) истинная эрозия шейки

2) псевдоэрозия шейки

3) железистая гиперплазия эндометрия

4) хронический эндометриит

5) маточный сепсис

007. Метастатическая опухоль яичника

1) текома

2) дезгерминома

3) тератома

4) фиброма

5) Крукенберга

008. Яичники при синдроме Штейна-Левенталя

1) дермоидные кисты

2) фибромы

3) эндометриоз

4) поликистоз

5) текофиброма

009. Макроскопическая характеристика фибромиомы матки:

1) узел

2) на ножке

3) серого цвета

4) мазевидной консистенции

5) капсула

010. Морфологические виды эрозии шейки матки:

1) истинная

2) смешанная

3) диффузная

4) ложная

5) узловая

Эталоны ответов: 001-3, 002-1, 003-3, 004-1, 005-2, 006-3, 007-5, 008-4, 009-1,3,5, 010-1,4

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

1. Причины и морфологические проявления болезней вульвы.

2. Причины и морфологические проявления болезней влагалища.

3. Эндоцервикоз, причины и морфологические проявления.

4. Опухоли шейки матки.

5. Дисгормональные изменения эндометрия, морфологические проявления.

6. Аденомиоз и эндометриоз, причины иморфологические проявления.

7. Опухоли матки.

8. Гонорейный сальпингит, морфологические проявления, исходы.

9. Кисты и кистомы яичников, виды, морфологические проявления.

10. Доброкачественные и злокачественные опухоли яичников.