Сердечно-сосудистая система. История болезни

История болезни

Преподаватель:

Куратор:

Москва, 2013

Паспортная часть

1. ФИО: С. Валентин Васильевич

2. Пол: мужской

3. Возраст: 84 года

4. Профессия: инженер

5. Дата поступления в стационар: 07.02.13

6. Дата курации: 18.02.13

Жалобы при поступлении: на ощущение неритмичного сердцебиения, одышку при небольшой физической нагрузке, слабость, повышение давления до 160/100 мм рт. ст., сопровождавшееся головной болью, отёки голеней и стоп.

Anamnesis morbi:в течение 5 лет отмечает периодическое повышение давления до 160/100 мм рт. ст. (привычное давление 120/70 мм рт. ст.), лечение не получал. Впервые в ноябре 2012 года появились жалобы на ощущение неритмичного сердцебиения, одышку при небольшой физической нагрузке и пациент был госпитализирован в ГКБ №71 с пароксизмом фибрилляции предсердий, где были назначены следующие лекарственные препараты: энап, эгилок, тромбоАСС, капотен. В декабре 2012 года выписан из ГКБ №71 с улучшениями. Указанные препараты больной принимает дома самостоятельно. Настоящее ухудшение состояния с 7 февраля, когда снова появились жалобы на ощущение неритмичного сердцебиения, одышку при небольшой физической нагрузке, слабость, повышение давления до 160/100 мм рт. ст., сопровождавшееся головной болью, отёки голеней и стоп, которые возникли впервые. Пациент доставлен в ГКБ №61 бригадой скорой медицинской помощи.

Anamnesis vitae:

Бытовой анамнез: питание регулярное, полноценное, материально-бытовые условия удовлетворительные, в настоящее время проживает с детьми.

Профессиональный анамнез: не отягощён.

Привычные интоксикации: не курит, алкоголем не злоупотребляет.

Семейный анамнез, наследственность: двое детей - здоровы. Мать умерла в возрасте 88 лет, отец умер в возрасте 65 лет – внезапная коронарная смерть. Родная сестра умерла в возрасте 68 лет – инфаркт миокарда.

Перенесенные заболевания: детские инфекции – краснуха и ветряная оспа, грипп, ОРВИ.

Эпидемиологический анамнез: не отягощен.

Аллергический анамнез – не отягощен. Аллергических реакций, непереносимости лекарственных средств не отмечалось.

Исходя из жалоб больного можно предположить патологию сердечно-сосудистой системы. По результатам опроса и осмотра у больного имеются застойные явления в малом (одышка при небольшой физической нагрузке) и в большом кругах кровообращения (отёки голеней и стоп), артериальная гипертензия 2 степени. Причиной ХСН являются фибрилляция предсердий и гипертоническая болезнь.

Status presens:

Общее состояние: средней тяжести, сознание ясное, положение активное.

Нарушение осанки не выявлено, походка не нарушена. Телосложение правильное. Конституция - нормостеничная. Рост 185 см, вес 85 кг. ИМТ = 24,8.

Кожные покровы: нормальной влажности, обычной окраски.

Подкожная клетчатка: отёки голеней и стоп.

Лимфатическая система: регионарные лимфатические узлы не пальпируются.

Мышечная и костно-суставная система: без видимых изменений, мышцы безболезненны, тонус нормальный. Суставы без видимой деформации, движения в полном объёме, кожные покровы над ними нормальной окраски.

Система органов дыхания

Дыхание через нос свободное. ЧДД – 18 в минуту. Выделений из носовых ходов нет. Голос хриплый. Грудная клетка конической формы, деформаций и западений нет. Эпигастральный угол прямой. Под- и надключичные ямки не выбухают, правильной формы.

Пальпация грудной клетки: безболезненная, при ощупывании рёбер целостность их не нарушена, голосовое дрожание одинаково во всех симметричных участках.

Сравнительная перкуссия: перкуторный звук – ясный лёгочный, в нижних отделах – притупление лёгочного звука.

Топографическая перкуссия: границы лёгких в пределах нормы.

Высота стояния верхушек:

Спереди справа: 3 см выше уровня ключицы.

Спереди слева: 3 см выше уровня ключицы.

Сзади справа: на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Сзади слева: на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Ширина полей Кренига: справа – 5 см, слева – 5 см.

Нижние границы лёгких:

Топографические линии	Правое легкое	Левое легкое
Окологрудинная	V м/р	-
Среднеключичная	VI ребро	-
Передняя подмышечная	VII ребро	VII ребро
Средняя подмышечная	VIII ребро	VIII ребро
Задняя подмышечная	IX ребро	IX ребро
Лопаточная	X ребро	X ребро
Околопозвоночная	остистый отросток XI грудного позвонка	остистый отросток XI грудного позвонка

Подвижность нижних краев лёгких:

Топографические линии	Подвижность нижнего края легкого (см)
Правого	Левого
на вдохе	на выдохе	суммарная	на вдохе	на выдохе	суммарная
Среднеключичная				-	-	-
Средняя подмышечная
Лопаточная

Аускультация лёгких:дыхание ритмичное, жёсткое, ослабленное в нижних отделах. Хрипы, крепитация, шум трения плевры - не определяются.

Границы лёгких в пределах нормы, имеется притупление лёгочного звука и ослабление дыхания в нижних отделах лёгких. Для исключения болезней лёгких и оценки состояния малого круга кровообращения необходима рентгенограмма грудной клетки.

Сердечно-сосудистая система

Область сердца не изменена, патологических пульсаций визуально не определяется. Вены шеи не изменены, не пульсируют. Патологическая пульсация сонных артерий не определяется. Пульс аритмичный, удовлетворительного наполнения, 97 ударов в минуту. ЧСС: 101 уд./мин. Дефицит пульса – 4. АД: 150/80 мм рт. ст.

Пальпация прекардиальной области:верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 2 см кнутри от срединно-ключичной линии. Дрожание грудной клетки не определяется.

Перкуссия сердца:

Границы относительной сердечной тупости:

Правая – на 1 см кнаружи от правого края грудины;

Левая – на 2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии

Верхняя – по II межреберью.

Аускультация сердца:в точке аускультации митрального клапана – ослабление I тона и систолический шум; в точке аускультации аортального клапана выслушиваются I и II тоны; в точке аускультации клапана легочной артерии выслушиваются I и II тоны; в точке аускультации трикуспидального клапана – ослабление I тона.

Осмотр периферических сосудов:патологии не выявлено.

У пациента тахикардия, артериальная гипертензия 2 степени. Границы сердца расширены вверх, что говорит о дилатации предсердий. Аускультативная картина недостаточности митрального клапана. Необходимы ЭКГ для определения вида аритмии, ЭХОКГ.