Современные подходы к лечению эвентраций
Практические подходы к лечению эвентраций различаются соотношением показаний к консервативному и оперативному видам лечения. Выбор метода лечения определяется видом эвентрации, а также наличием или отсутствием осложнений. Подавляющее большинство авторов при полной или истинной эвентрации являются сторонниками срочной операции после короткой предоперационной подготовки (Б.И. Никифоров и соавт., 1982; Е.П. Кривощеков и соавт., 1988; С.В. Лохвицкий и соавт., 1989; С.Г. Григорьев, 1991). Сторонниками оперативной тактики при других видах эвентраций являются В.С. Лабутина (1970), Л. И. Хнох с соавт. (1971), Ю.Я. Макарова (1976), Г.А. Баиров с соавт. (1985), И.М. Мамедов с соавт. (1986), К.И. Мышкин с соавт. ( 1987), Г.А. Измайлов (1988), И.Г. Лещенко с соавт. (1990). При подкожной и частичной эвентрации многие авторы придерживается консервативной тактики. И только при появлении таких осложнений как ущемление кишечной петли или развитие вторичного перитонита на фоне подкожной или частичной эвентрации они рекомендуют срочное оперативное лечение (В.С. Савельев и Б.Д. Савчук , 1976; К.Д. Тоскин и В. В. Жебровский ,1980; В.К. Гостищев и соавт.,1982; Е.П. Кривощеков и соавт., 1988; С.Г. Григорьев, 1991).
Е.С. Баймышев (1988) считает, что при выборе способа лечения эвентрации необходимо учитывать следующие моменты. Во-первых, ушивание не нагноившейся раны при эвентрации предупреждает ранние и поздние осложнения и способствует наиболее благоприятным результатам. Во-вторых, ушивание гнойной раны редко дает положительный результат, а при тяжелом состоянии больного и наличии сопутствующих заболеваний и осложнений, сильно повышается степень риска повторного вмешательства. Поэтому при выборе лечения хирург вынужден выбирать между этими тактическими путями. С.В. Лохвицкий и Е.С. Баймышев (1989) выделяют абсолютные и относительные показания к операции. Абсолютными показаниями являются открытая эвентрация с выпадением органов и сочетание ее с разлитым перитонитом; ущемление выпавших органов, флегмона брюшной стенки, вторичный перитонит, осложнивший течение не устраненной эвентрации. Относительными показаниями являются послеоперационные эвентрации любой степени в «чистую» рану без выпадения внутренних органов и частичное расхождение краев раны. Однако, по мнению этих авторов, чем ближе органы к уровню кожи, чем больше протяженность раны и чем меньше выражены воспалительные явления, тем целесообразнее хирургическое устранение эвентрации. Следует помнить, что исходом консервативного лечения почти всегда являются послеоперационные грыжи (К.Д. Тоскин и соавт, 1982; Е.С. Баймышев, 1989).
Большинство хирургов при решении вопроса об оперативном лечении эвентраций предлагают подходить дифференцированно при асептических эвентрациях и эвентрациях в «гнойную» рану.
Наиболее распространенным методом устранения асептической эвентрации является ушивание краев разошедшейся раны через все слои передней брюшной стенки толстой синтетической нитью отступя от краев раны 2 –3 см (Н.З. Монаков, 1949; В.С. Лабутина, 1970; К.Д. Тоскин и соавт., 1980; И.А. Бабин и соавт., 1993). Фиксируются эти швы на резиновых трубках, пуговицах (Б.И. Альперович и соавт., 1980; Б.А. Ахунджанов и соавт., 1981; В.И. Петров и соавт., 1986) или марлевом жгуте (Д. Веряну и соавт., 1972) для уменьшения прорезывания швов. Некоторые применяют П-образные или матрацные швы через все слои на резиновых трубках (И.М. Мамедов и соавт., 1986; И.Г. Лещенко и соавт.,1990). В.С. Савельев и Б.Д. Савчук (1976) для уменьшения прорезывания швов рекомендуют методику съемного 8-образного шва. Otteni F. et al. (1972), Fiesenstat M. et al. (1972) применяют для ушивания раны через все слои проволоку из нержавеющей стали, которую укрепляют пуговицами или синтетическими трубками, чтобы уменьшить прорезывание нитей. Ermisch J. (1986) рекомендует шов металлической дратвой, покрытой пластиком. Фиксацию шва проводят с помощью металлических замков или резиновых тупферов. Эта подвижная система фиксации позволяет менять напряжение брюшной стенки. Е.В. Кулешов (1990) использует «перманентные» швы. Швы, наложенные через все слои на расстоянии через 1,2 – 1,5 см друг от друга, завязывают к концу операции через один. По мере прорезывания (на 8-й день), затягивают резервные лигатуры, а прорезавшиеся снимают.
Часть авторов рекомендуют применять двухрядные швы (кожа и все слои) синтетическими нитями (Ю.Г. Шапошников и соавт., 1986; В.Л. Прикупец и соавт., 1988; И. Литтман, 1985). Все вышеописанные швы прорезываются, ослабевают через несколько дней и никакие прокладки между нитью и кожей не предотвращают прорезывание тканей, потому что оно идет не сверху вниз, а по всей толще (Б.И. Никифоров и соавт., 1982).
Некоторыми авторами рекомендуется сочетание послойного ушивания раны с применением разгрузочных швов на апоневроз (Э.В. Ульрих и соавт., 1979; А.Б. Берсенев и соавт., 1981; Г.А. Баиров и соавт., 1985; В.Ф. Цхай, 1988). Г.А. Измайлов (1988) предлагает фиксировать переднюю брюшную стенку перед послойным ушиванием раны аппаратом внеочаговой чрезтканевой фиксации, позволяющим ушить рану с минимальной затратой времени, применить тонкий шовный материал при максимальной адаптации тканей.
Есть сообщения об успешном применении для укрепления брюшной стенки капронового трансплантата (И.И. Шошас, 1986), полиуретанового рассасывающегося эндопротеза полиглактина 910 (Samama G. et al., 1983), аллогенного трансплантата твердой мозговой оболочки (К.Д. Тоскин и В.В. Жебровский, 1982).
При ушивании асептической эвентрации рекомендуется дренирование раны через контрапертуры резиновыми полосками или полиэтиленовыми трубками с множественными боковыми отверстиями для введения антибиотиков (И.М. Мамедов и соавт., 1986; И.И. Шошас, 1986; К.И. Мышкин и соавт., 1987). При всех методиках швы снимают в сроки от 12 до 16 дня.
Оперировать больных следует под общим обезболиванием с применением миорелаксантов. Перед ушиванием эвентрации в «чистую» рану подавляющее большинство авторов рекомендуют обработать рану и выпавшие органы раствором антисептика, удалить все старые лигатуры и нежизнеспособные ткани, произвести блокаду корня брыжейки раствором 0,25% новокаина, ревизию же брюшной полости при отсутствии выпота и клиники перитонита не производить (В.С. Савельев и соавт., 1976; Г.А. Баиров и соавт., 1985; И.А. Бабин и соавт., 1993).
Большие трудности возникают при лечении эвентраций в «гнойную» рану. Несмотря на большое количество предложенных способов ликвидации эвентрации в этих условиях, результаты операций остаются неудовлетворительными (О.Б. Милонов с соавт., 1990), особенно в тех случаях, когда в послеоперационном периоде на фоне пареза кишечника присоединяются различные бронхо-легочные осложнения. Затруднения при сближении отечных, инфицированных и кровоточащих тканей наблюдается в 65 – 79% случаев (В.М. Удод, 1983; И.М. Мамедов с соавт., 1986), что значительно уменьшает надежность шва и создает условия для его прорезывания и повторной эвентрации.
К.Д. Тоскин и В.В. Жебровский (1982), О.Б. Милонов с соавт. (1990) указывают, что при эвентрации в «гнойную» рану с одной стороны при наличии гнойно-некротического процесса в ране невозможно наложить глухой шов и обеспечить надежное укрепление брюшной стенки для предотвращения повторной эвентрации. Также нельзя провести полноценную хирургическую обработку раны с удалением всех некротических тканей, т. к. это ведет к прогрессированию эвентрации в результате ослабления тканевой преграды. С другой стороны – открытое лечение раны часто сопровождается стойким парезом кишечника, раневой интоксикацией, возникновением кишечных свищей, межпетельных гнойников, а в первые дни эвентрации - опасностью возникновения вторичного перитонита.
При устранении эвентрации в «гнойную» рану операцию проводят под эндотрахеальным наркозом. Ревизию брюшной полости рекомендуют производить только при наличии гнойного или серозного выпота (Б.И. Альперович и соавт., 1978; В.Ф. Цхай, 1988; И.Г. Лещенко и соавт., 1990; А.Е. Костин, 1999). Выпавшие органы обрабатывают растворами антисептика (фурацилин 1: 5000), в корень брыжейки кишечника вводят 60-80 мл раствора 0,25% новокаина, производят некрэктомию брюшной стенки, сальник помещают поверх кишечника и затем различными способами ликвидируют эвентрацию.
Часть авторов предлагают для устранения эвентрации в «гнойную» рану различные конфигурации швов через рану, которые фиксируются на пуговицах, резиновых или хлорвиниловых трубках, расположенных параллельно или перпендикулярно ране. К ним относятся матрацный шов (И.М. Мамедов и соавт., 1986), П-образные швы (И.Г. Лещенко и соавт., 1990), швы через все слои (Б.И. Альперович и соавт.,1978; Б.А. Ахунджанов и соавт., 1981; В.Ф. Цхай, 1988). Швы не затягивают до полного соприкосновения раны, чтобы обеспечить свободный отток гнойного отделяемого. На подлежащие органы укладывают салфетки с индифферентной мазью, вазелиновым маслом, а промежуток между краями раны дренируют выпускниками. В послеоперационном периоде применяют дополнительные бандажные повязки. Недостатком всех этих способов является наличие лигатур в ране, что затрудняет перевязки и способствует образованию кишечных свищей.
В. С. Савельев и Б. Д. Савчук (1976) предложили устранять эвентрацию в «гнойную» рану путем наложения сближающих швов, наложенных в пределах здоровых тканей на резиновых трубках, которые предохраняют подлежащие органы от травматизации нитью. Швы не затягивают до полного сближения. Рану ведут под мазевыми повязками. Эта методика применяется многими хирургами (Б.А. Ахунджанов и соавт., 1981; К.Д. Тоскин и соавт., 1982; И.И. Бачев, 1989). Одним из отрицательных моментов является образование в последствии послеоперационных грыж.
Ушивать мышечно-апоневротический слой раны синтетической нитью, используя, удерживающие швы предлагает А.Е. Костин (1999). По его методике удерживающие швы накладываются за ткани и за две спицы Киршнера, проведенные во влагалище прямых мышц живота параллельно ране. На кожу и подкожную клетчатку швы не накладывают. Кроме этого обязательно применяют дренирование раны по методу Н.Н. Каншина (1977) с помощью перфорированной трубки. При распространенном некрозе апоневроза А.Е. Костин (1999) рекомендует устранять эвентрацию только при помощи таких удерживающих швов, а кишечные петли защищать перфорированной полиэтиленовой пленкой. Этот способ имеет ряд преимуществ. Он полностью исключает прорезывание удерживающих швов, что позволяет устранить большой диастаз и активно вести больных в послеоперационном периоде, а также предупреждает образование кишечных свищей. Подобный метод ушивания раны с проведением металлических спиц через влагалище прямых мышц живота применяет Ю.В. Кучин и соавт. (2004).
Последнее время все больше внимания уделяется аппаратным способам сближения ран, в том числе и для лечения эвентраций в «гнойную» рану. Интересна методика С.Г. Измайлова (1997), предложившего использовать аппарат, сближающий рану по направляющим спицам, проведенным перпендикулярно ране через все слои. При этом рана защищается с помощью поролоновой губки, пропитанной 10% раствором ксимедона. В ходе очищения раны и заполнения ее грануляциями проводят поэтапное сближение краев раны с последующим наложением швов. Этот способ тоже позволяет укрепить рану брюшной стенки, предупредить прогрессирование эвентрации, вести больных активно, но опасность возникновения кишечных свищей все равно сохраняется из-за наличия инородных тел (спиц) в ране.
О.К. Скобелкин с соавт. (1978) предложил для лечения гнойных ран использовать лазер непрерывного действия на СО2, дающего возможность быстро и одномоментно удалить гнойно-некротические ткани и произвести стерилизацию раневой поверхности. После чего рану зашивают наглухо с оставлением резинового выпускника.
В.М. Удод (1983) предлагает после некрэктомии послойно ушивать апоневроз и кожу, предварительно сделав по обе стороны от раны послабляющие кожные разрезы и через эти контрапертуры поставить дренажи с введением в них смеси канамицина и 20 см3 0,5% раствора протеолитического фермента папаина.
Е.П. Кривощеков и соавт. (1988), С.Г. Григорьев (1991) предлагают после устранения эвентрации ушивать апоневроз узловыми швами, а подкожную клетчатку оставлять открытой с наложением провизорных швов и тампонировать ее салфетками с антисептиком. Они же считают перспективным при таком виде ушивания раны способ Н.Н. Каншина и соавт. (1986), который использует деэпителизированную кожную ленту. А при выраженном гнойном процессе после широкой хирургической обработки раны и некрэктомии они отказываются от апоневротических швов и накладывают только швы на кожу, дренируя рану трубчатыми дренажами для постоянной или фракционной ирригации раны. Причем Н.Н. Каншин и соавт. (1986) и М.Ю. Гончаров (1987) рекомендуют при подобной методике изолировать петли кишечника от раны путем подшивания большого сальника к париетальной брюшине по краям раны, а К.Д. Тоскин и В.В. Жебровский (1982) – путем подшивания аллогенной консервированной пластины ТМО (твердой мозговой оболочки). Встречаются в литературе случаи использования для этих же целей синтетической сетки (И.И. Шошас, 1986; Samama G. et al., 1983). Сетки из «Марлекса» и полиглактина фиксировались внутрибрюшинно с захватом мышечно-апоневротического слоя, края брюшной стенки оставлялись не сближенными. Все эти методики позволяют достаточно широко иссечь некротизированные ткани в ране, герметизировать брюшную полость, избежать чрезмерного повышения внутрибрюшного давления, но они приводят к образованию гигантских вентральных грыж и нарушению функций мышц передней брюшной стенки.
И. Б. Десятникова и соавт. (2007) тоже используют для закрытия раны полипропиленовую сетку, но после очищения раны и образования грануляций, производят закрытие раневого дефекта сопоставлением всех слоев раны брюшной стенки швами, применяя при этом для сближения краев раны спицы Киршнера, проведенные в передней брюшной стенке.
В.Н. Чернышов с соавт. (1990) применяет при ликвидации эвентрации в «гнойную» рану местную кожную пластику с помощью протекторных швов, наложенных параллельно ране через кожу и подкожную клетчатку. Эти швы-петли и ремешки-застежки позволяют дозировано сближать кожные края раны. По мере очищения раневой поверхности и появления грануляций, возможно поэтапное сближение кожных краев до полной их адаптации. Но дефект в апоневрозе не устраняется, и исходом такого лечения опять же будут послеоперационные грыжи.
При сочетании эвентрации и перитонита П.Ф. Бытка и соавт. (1986) предлагают методику открытого лечения, когда после основного этапа операции, санации и дренирования брюшной полости петли кишечника покрываются перфорированной полиэтиленовой пленкой и салфетками с антисептиками. Повязка удерживается несколькими швами, проведенными через апоневроз, которые умеренно затягиваются. Рекомендуются ежедневные перевязки под внутривенным наркозом со сменой повязки, а с интервалом 48-72 часа санация брюшной полости под эндотрахеальным наркозом.
Следует отметить, что хирургическое лечение эвентраций в послеоперационном периоде обязательно сочетается с интенсивной консервативной терапией, направленной на купирование воспаления, коррекцию белкового, водно-электролитного, кислотно-щелочного обменов, свертывающей и противосвертывающей систем, дезинтоксикацию, парентеральное питание и поддержание функций жизненно важных органов и систем.
Основными задачами только консервативного лечения эвентраций является: профилактика усугубления эвентрации, ликвидация гнойно-некротического процесса в ране, профилактика образования кишечных свищей. Профилактику усугубления эвентрации проводят, назначая строгий постельный режим, стягивая края раны лейкопластырем, используя бандажи (К.Д. Тоскин и соавт., 1982; Е.П. Кривощеков и соавт., 1988; С.Г. Григорьев, 1991; И. Литтман, 1985). Ликвидации гнойно-некротического процесса в ране способствуют полноценная вторичная хирургическая обработка раны (одномоментная или поэтапная), во время которой иссекаются некротические ткани, удаляются лигатуры, проводится дополнительное вскрытие гнойных затеков и карманов. Затем рана обильно промывается антисептиками, рыхло тампонируется салфетками или губкой с ферментами, антисептиками, а затем и с индифферентными мазями и вазелиновым маслом (К.Д. Тоскин и соавт., 1982; Е.П. Кривощеков и соавт., 1988; С.Г. Григорьев, 1991). Все это местное лечение проводится на фоне антибиотикотерапии и стимуляции регенераторных процессов (переливание крови, витаминотерапия, пентоксил, метилурацил, парентеральное введение белковых препаратов). Таким образом, общее лечение направленно на повышение иммунных и защитных сил организма (К.Д. Тоскин и соавт., 1982; В.М. Удод, 1983; И. Литтман, 1985). В дальнейшем к местному лечению подключаются физиопроцедуры. По мере очищения раны и появления грануляций накладывают вторичные швы (В.К. Гостищев и соавт., 1982; К.Д. Тоскин и соавт., 1982; С. Г. Григорьев, 1991; И. Литтман, 1985), а при большой раневой поверхности и наличии кишечных свищей используют аутодермопластику свободным расщепленным перфорированным лоскутом, предложенную А.А. Ольшанецким и соавт. (1990).
В заключении следует сказать, что вопрос о лечении эвентраций так же остается открытым. Нет единого подхода к выбору метода лечения при различных видах эвентраций.