Комплексное обследование больных
Комплексное обследование включает первичный осмотр, исследование возможных нарушений менструальной функции и других гормонально-метаболических показателей, повторный осмотр. Выполнение всего объема комплексного обследования требует не менее 1,5—2 мес, в течение которых производятся все обследования.
Осмотр больноймастопатией включает: общий осмотр и осмотр и пальпацию молочных желез.
Общий осмотр позволяет по некоторым внешним признакам получить предварительное представление об особенностях эндокринного и метаболического статуса больной. Внешние признаки физического состояния рассматриваются как факторы, причинно связанные с генетическими особенностями, особенностями развития и условиями жизни.
Производя внешний осмотр больной, следует прежде всего обратить внимание на конституцию и строение скелета. Отдельно производятся осмотр и пальпация щитовидной железы. Затем осматривается кожный покров и определяется характер оволосения. Дополнительно следует получить заключение гинеколога о состоянии наружных половых органов.
По типологическим признакам (рост, масса тела, строение скелета) определяется конституция больной: нормостеническая, астеническая или гиперстеническая.
При осмотре кожного покрова обращается внимание на эластичность, цвет и пигментацию. Эластичная, бархатистая кожа свидетельствует о нормальной или повышенной эстрогенной насыщенности. Сухая, шершавая, бледная кожа дает представление либо о гипофункции щитовидной железы, либо о снижении уровня яичниковых гормонов, либо о выраженном аминозе. Наличие пигментных пятен позволяет сделать предположение о дисфункции печени.
При осмотре и пальпации щитовидной железы обращается внимание на возможное диффузное увеличение и наличие уплотненных участков узловатого характера, которые могут наблюдаться не только при гипертиреозе, но и при гипотиреозе.
Для оценки характера оволосения необходимо обратить внимание на рост волос на лобке (по женскому или мужскому типу), а также на наличие оволосения бедер, средней линии живота и груди.
Осмотр внешних половых органов предусматривает определение развитости больших и малых половых губ, клитора, степени пигментации, цвета вульвы. Кроме того, оценивается состояние слизистой влагалища. Неразвитость больших и малых половых губ, слабо выраженная их пигментация, бледные, сухие слизистые вульвы и влагалища, отсутствие складчатости влагалищной стенки указывают на пониженный уровень эстрогенной насыщенности. При нормальной и повышенной эстрогенной насыщенности слизистые вульвы и влагалища окрашены в светло-красный цвет. Слизистая вульвы гладкая, блестящая. Отмечаются выраженная складчатость и сочность влагалищной стенки.
Гипоэстрогенный вид наружных половых органов, астеническая конституция, строение скелета по мужскому типу и вторичное оволосение являются противопоказанием для назначения препаратов андрогенного действия.
Осмотр и пальпация молочных желез должны производиться особенно тщательно. Вначале осмотр и пальпация выполняются в положении больной стоя, а затем лежа на спине. Для проведения осмотра и пальпации в положении стоя больная должна положить руки на голову, расслабиться и несколько наклониться вперед. При осмотре молочных желез определяются их конфигурация, сглаженность контуров, наличие деформации, цвет околососковой ареолы и соска. Резко выраженная пигментация околососковой ареолы свидетельствует, в совокупности с другими внешними признаками, об эстрогенной насыщенности, в то время как бледно-розовый цвет ареолы — о недостаточной эстрогенной насыщенности.
Деформация, «симптом площадки», ретракция соска являются настораживающими фактами наличия опухоли.
При пальпации молочных желез в положении лежа кисть руки больной должна быть положена на лоб. Пальпация проводится вначале путем последовательного легкого поглаживания обеих молочных желез от периферии к центру. В результате ориентировочной пальпации устанавливаются уплотненные участки. Затем продолжается более углубленная пальпация отдельных участков молочной железы. При этом пальпация выполняется легким прикосновением «подушечек» пальцев и должна начинаться из зоны наиболее эластичных и менее выраженных уплотнений с постепенным перемещением пальцев руки в сторону более уплотненного участка. В процессе пальпации следует неоднократно возвращаться к наиболее уплотненному участку с целью определения его формы, консистенции. Если установлено несколько уплотненных участков, то тщательной пальпации подвергается каждый из них. В конце пальпации необходимо легким нажатием в радиальном направлении двумя пальцами определить наличие выделений из сосков. Выделения могут быть прозрачными, молозивоподобными, светло- или темно-зеленого цвета, розоватого цвета и кровянистыми. При наличии выделений выполняется цитологическое исследование.
Если в результате осмотра и пальпации исключено подозрение на опухоль и подтвержден первичный диагноз «мастопатия», то по данным осмотра и пальпации дается ее клиническая оценка.
Характеристика тяжести клинической картины определяется по 6-балльной шкале
В соответствии с предложенными классификационными критериями 6 баллам соответствует локализованный фиброаденоматоз на фоне диффузного; 5 баллам — локализующийся фиброаденоматоз в виде комкообразно уплотненных участков; 4 баллам — резко выраженный диффузный или кистозный фиброаденоматоз; 3 баллам — выраженный диффузный кистозный или фиброзный фиброаденоматоз; 2 баллам — умеренно выраженный диффузный фиброаденоматоз; 1 баллу — слабо выраженный диффузный фиброаденоматоз. При отсутствии патологических изменений указывается значение, равное нулю баллов. Балльная оценка клинической картины может быть положена в основу анализа первоначально определяемого состояния и кинетики патологического процесса. По предложенным критериям нами был проведен анализ начальной клинической картины, наблюдавшейся у больных мастопатией. В среднем тяжесть клинической картины, по данным физикальных методов исследования, характеризовалась величиной 4,5±0,08 балла, что несколько выше оценки, соответствующей резко выраженному диффузному фиброаденоматозу.
В зависимости от возраста отмечается увеличение среднего значения тяжести клинической картины, о чем свидетельствуют следующие данные:
| Возрастная группа | Средняя балльная оценка |
| До 30 лет 30—39 » 40—44 » 45 лет и старше | 4,13 + 0,12 4,19 + 0,16 4,36 + 0,23 5,39 + 0,23 |
Значимое (pt£0,05) увеличение числа больных с локализованными и локализующимися формами фиброаденоматоза отмечалось у больных в возрасте старше 45 лет.
Диагностика
В последние годы обращено внимание на диагностическую ценность рентгенологического метода исследования молочных желез (маммография). Маммография является одним из методов дифференциальной диагностики при подозрении на опухоль.
По характеру рентгенологического изображения [Tetti С et al., 1986] различают 6 типов молочных жеез: железистый, трабекулярный, зернистый, диспластический, фиброзно-жировой, жировой. По характеру патологических изменений выделяют 5 типов рентгенологической картины — от отсутствия патологических изменений до опухоли с сопутствующими изменениями. Подчеркивается необходимость сопоставления рентгенологической картины с вариантами норм, что позволяет избежать ошибочной диагностики.
М. С. Цетковский, И. И. Лабецкий (1986) отмечают, что в целях раннего выявления рака молочной железы из существующих инструментальных методов обследования может быть рекомендована только маммография. Необходимым условием современной маммографии является максимальная визуализация молочной железы, что достигается ее равномерной компрессией в 3 проекциях, включая косую под углом 45°. Для скрининга женщин в возрасте 40—49 лет должна применяться 2-проекционная маммография 1 раз в год. После 50 лет достаточно проведения обследований каждые 2 года.
Термографию при диспансеризации женщин с дисгормональными гиперплазиями молочных желез рекомендуют использовать В. Я. Мазурин и соавт. (1986), поскольку этот метод, как подчеркивают авторы, позволяет достаточно точно выделить больных с высокой пролиферативной активностью железистой ткани, которым показано оперативное вмешательство.
О целесообразности телетермомаммографии у лиц моложе 20 лет сообщают С. Tetti, A. Tetti (1986). Телетермомаммографию рекомендуется выполнять в кондиционируемом помещении, при охлаждении кожи, на 5-й день менструального цикла. Отмечается высокая радиочувствительность молочной железы в данном возрасте, что определяет роль неионизирующих методов исследования
Лабораторные методы исследования. Выполняемые в процессе комплексного обследования больных лабораторные исследования предусматривают установление показателей: а) менструальной функции; б) тиреоидной активности; в) активности коркового слоя надпочечников; г) активности симпатико-адреналовой системы; д) белкового и липидного обмена.
Для установления характера менструальной функции могут быть рекомендованы кольпоцитологическое исследование и определение экскреции с мочой прегнандиола. Наряду с лабораторными исследованиями необходимо выполнять измерение базальной температуры.
При кольпоцито логической оценке менструальной функции используется материал серии вагинальных мазков, содержащий не менее 5—7 препаратов за один менструальный цикл. Вагинальные мазки берутся гинекологом начиная с 6—7-го дня менструального цикла через 3—4 дня.
Оценка цитологической картины вагинальных мазков выполняется цитологом. Однако лечащий врач должен знать критерии оценки цитологической картины. Цитологические исследования предусматривают изучение эпителиальных клеток слизистой влагалища, характер и расположение которых указывают на степень эстрогенной стимуляции, обусловленной главным образом гормонами яичников и надпочечников. Цитологическая картина вагинальных мазков отражает общую сумму гормональных влияний. По показателям вагинальных цитограмм устанавливается наличие у больной ановуляторного маточного кровотечения или овуляторного менструального цикла. При этом определяется уровень эстрогенной насыщенности (нормальная, повышенная, пониженная).
У больных мастопатией чаще отмечается пониженный уровень эстрогенной насыщенности относительно показателей при нормальном менструальном цикле.
Нередки ановуляторные (однофазные) гипоэстр-генные циклы.
Данные базальной температуры дополняют диагностические сведения, получаемые в результате кольпоцитологических исследований, и являются практически достоверным диагностическим тестом функционального состояния яичников.
Изменение экскреции с мочой прегнандиола происходит в соответствии с цикличностью менструальной функции. Характер этих изменений служит, прежде всего, показателем функциональной активности желтого тела яичников. Для проведения лабораторных исследований требуется суточное количество мочи, собираемое больной дважды: на 7—8-й и на 20—22-й дни менструального цикла.
Собранная суточная моча пригодна и для определения нейтральных 17-КС и суммарных 17-ОКС, поэтому для лабораторных исследований кортикостероидных гормонов еще раз собирать порцию суточной мочи не обязательно.
Для оценки тиреоидной активности у больных с подозрением на дисфункцию щитовидной железы определяются значение связанного с белками крови йода (СБЙ) и основной обмен.
При оценке полученных результатов СБЙ следует учитывать, что у многих больных мастопатией отмечаются низкие значения СБЙ, свидетельствующие о пониженной тиреоидной активности, что сопровождается вялостью, депрессивной реакцией на стресс, повышенной утомляемостью.
Для характеристики функциональной активности коры надпочечников могут быть использованы данные экскреции нейтральных 17-кетостероидов (17-КС) и суммарных 17-оксикортикостероидов (17-ОКС). Показатели экскреции с мочой 17-КС и 17-ОКС определяются 1 раз до начала лечения.
Оценивая результаты лабораторных исследований, надо учитывать, что увеличение значения нейтральных 17-КС может указывать, при наличии некоторых признаков гирсутизма и гипоплазии наружных половых органов, на повышенную андрогенную насыщенность. Назначение препаратов андрогенного действия таким больным противопоказано.
Часто у больных мастопатией отмечаются низкие значения суммарных 17-ОКС, являющиеся косвенным показателем снижения адаптационных возможностей организма.
Функциональная активность симпатико-адреналовой системы определяется по уровню экскреции с мочой катехоламинов: адреналина, норадреналина, дофамина и их предшественника — ДОФА. По значению экскреции с мочой указанных гормонов можно судить о степени адаптационных возможностей организма к стрессорным воздействиям различного характера.
Общий белок и белковые фракции сыворотки крови определяются у всех больных мастопатией. Кроме того, у больных старше 40 лет целесообразно выполнять исследования холестерина и (3-липопротеидов. Значение общего белка и характер протеинограммы указывают, прежде всего, на функциональное состояние печени, отклонение которого от нормы может явиться одной из причин возникновения мастопатии. Пониженный или повышенный уровень холестерина и липопротеидов в сыворотке крови свидетельствует о нарушении липидного обмена, связанном с общими изменениями процессов метаболизма.
Если в результате анализа данных протеинограммы установлено отклонение белкового профиля сыворотки крови относительно нормы, следует определить причину нарушения функции печени. У больных мастопатией довольно часто отмечаются низкие значения альбумин-глобулинового коэффициента (АГК). Это может быть связано как с первичным заболеванием печени, ослаблением адаптационных возможностей ретикулоэндотелиальной системы, так и с опосредованным влиянием функциональной неполноценности периферических эндокринных органов.
По результатам сопоставления данных анамнеза с данными осмотра и пальпации, а также с данными лабораторных методов исследования производится совокупная оценка ведущих этиопатогенетических факторов и преморбидного фона.
Таким образом, оценка фона, на котором возникает мастопатия, служит основой для выбора консервативной терапии. При интерпретации полученных лабораторных данных следует учитывать патологические изменения функциональной активности печени, почек, что может в значительной степени привести к нарушению гормонального статуса организма больной.
Нельзя недоучитывать и психологическое состояние больного: при нервно-психической возбудимости усиливается продукция тиреоидных гормонов, катехоламинов. Интерпретируя эстрогенную насыщенность, показатели гормонов желтого тела яичников, целесообразно принимать во внимание месячные колебания уровня этих гормонов. При количественном определении гормонов необходимо учитывать физиологические варианты (возраст, стресс и др.), а также метаболический клиренс циркулирующих гормонов.