Методы обследования больных с патологией
Органов кровообращения. Диагностика
Основных клинических синдромов
В кардиоревматологии,
Неотложная помощь
Цель:представить информацию о клинических и дополнительных методах исследования и их значении в кардиоревматологии, диагностике основных клинических синдромов и неотложной помощи.
Учебно-целевые вопросы
1. Основные заболевания органов кровообращения.
2. Характерные жалобы больных, их семиотика.
3. Особенности анамнеза (morbi et vitae), факторы риска.
4. Осмотр (правила, методика), результаты и их интерпретация.
5. Пальпация (физическое обоснование, правила, методика), результаты и их интерпретация.
6. Перкуссия (физическое обоснование, история метода, правила, методика), результаты и их интерпретация.
7. Аускультация сердца: физическое обоснование, правила и техника.
8. Тоны сердца: систолический и диастолический, механизм образования, места выслушивания, причины их изменения, диагностическое значение.
9. Трехчленный ритм: «перепела» и галопа, механизм образования, диагностическое значение.
10. Шумы сердца: классификация, механизм образования, диагностическое значение.
11. Осмотр, пальпация и аускультация сосудов, клиническое значение.
12. Тонометрия, методы и техника; оценка результатов.
13. Значение дополнительных методов исследования, их градация.
13.1. Лабораторные методы: перечень, интерпретация.
13.2. Функциональные методы: перечень, значение результатов.
13.3. Рентгенологические методы: виды, интерпретация полученных данных.
13.4. Агрессивные (инвазивные) методы.
13.5. Ультразвуковые методы.
13.6. Прочие методы (пункция перикарда: показания, методика, интерпретация).
14. План рационального обследования больного с наиболее распространенными заболеваниями органов кровообращения.
15. Основные клинические синдромы в кардиоревматологии. Алгоритм изложения синдрома.
15.1. Синдром артериальной гипертензии (АГ).
15.2. Синдром артериальной гипотонии.
15.3. Синдром коронарной недостаточности.
15.4. Синдром нарушения ритма и проводимости (аритмический).
15.5. Синдром недостаточности кровообращения.
15.6. Синдром поражения сердечной мышцы.
15.7. Синдром приобретенных пороков.
15.8. Тромбоэмболический синдром.
1. К основным заболеваниям органов кровообращения относятся: ишемическая болезнь сердца (стенокардия, инфаркт миокарда), нарушения ритма и проводимости, гипертоническая болезнь, атеросклероз, кардиомиопатии, миокардиты, перикардиты, эндокардиты, врожденные и приобретенные пороки сердца.
2. Характерными жалобами больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями являются: боли в области сердца, сердцебиение, перебои в работе сердца,одышка, удушье, отеки, боли в суставах, головные боли, головокружение.
Детализация жалобы «боль в сердце» требует уточнения локализации, иррадиации, времени ее появления, продолжительности, характера, условий возникновения и купирования; интенсивность боли не всегда говорит о тяжести процесса и связана с индивидуальной реакцией на боль.
Все причины возникновения болей в грудной клетке можно разделить на следующие пять групп:
1) сердечно-сосудистые: расслаивающая аневризма аорты, перикардит, гипертрофическая кардиомиопатия, аортальный стеноз, тромбоэмболия легочной артерии, ишемия миокарда;
2) легочные: плеврит, пневмоторакс, рак легкого;
3) заболевания органов пищеварения: эзофагит, спазм пищевода, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, рефлюкс-эзофагит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, кишечная колика, желчная колика, холецистит, панкреатит;
4) психические: состояние беспокойства – нейроциркуляторная дистония, гипервентиляция, панические расстройства, первичные фобии, психогенные кардиалгии; аффективные состояния – депрессия, соматический невроз;
5) другие: остеохондроз грудного отдела позвоночника, травмы ребер и грудины, грудинно-ключичный артрит, межреберная невралгия, опоясывающий лишай.
Боли, по происхождению связанные с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, могут быть вызваны: нарушением коронарного кровообращения, заболеваниями перикарда, поражением аорты, явлениями «невроза сердца». Боли, вызванные этими заболеваниями, будут отличаться друг от друга по интенсивности, характеру, длительности, локализации и иррадиации.
Наибольшее значение имеют ангинозные боли, вызываемые острой ишемией участка миокарда в результате внезапно наступившего нарушения кровообращения в одной из ветвей коронарных артерий. Такое нарушение чаще связано либо со спазмом сосуда, либо с тромбозом. Боль возникает из-за накопления в мышце сердца недоокисленных продуктов обмена, которые раздражают нервные рецепторы миокарда. Боль при стенокардии локализуется за грудиной или несколько влево от нее; реже в подложечной области, иррадиирует чаще в левую руку – вдоль плеча до IV-V пальцев руки, в левую лопатку, шею, нижнюю челюсть. По характеру боль давящая, сжимающая. Интенсивность боли различна: от умеренной до сильной. Иногда больной боится шелохнуться, так как малейшее движение усиливает боль. Она возникает после физической нагрузки или после волнения (стенокардия напряжения), а в более тяжелых случаях – и в покое, во время сна (стенокардия покоя), снимается приемом нитроглицерина. Если боль, по характеру, локализации и иррадиации характерная для стенокардии, достигает большей интенсивности и продолжается до нескольких часов, а иногда до двух суток, и не купируется приемом нитроглицерина, это свидетельствует о длительном или полном закрытии одной из ветвей коронарной артерии – чаще в результате тромбоза коронарной артерии, реже – длительного спазма (status anginosus). Данный приступ приводит к ишемии участка миокарда и к его некрозу, возникает инфаркт миокарда.
При остром миокардите боли отмечаются не всегда. Если они возникают, то носят тупой, давящий характер, умеренной интенсивности.
При перикардите боли возникают по всей области сердца или посредине грудины, носят колющий характер, по интенсивности – до сильных; усиливаются при движении, могут продолжаться до нескольких дней или проявляться отдельными приступами.
Боли в области сердца возникают и при неврозах. Локализация болей – область верхушки сердца или левого соска; иногда иррадиируют в руку, имеют колющий или ноющий характер, усиливаются при волнении, сопровождаются другими проявлениями невроза, не связаны с физической нагрузкой.
Боли в области правого подреберья при заболеваниях сердца отличаются вследствие застоя крови в печени и растяжения глисоновой капсулы. При медленно прогрессирующем заболевании, как порок сердца в стадии декомпенсации, боли тупые, ноющие; при остро развивающемся, как инфаркт миокарда, – сильные и острые.
Головные боли, головокружения могут быть проявлением колебаний АД.
Сердцебиение является субъективным проявлением нарушения частоты и ритма сердца. Оно не приносит боли больному, но все же тягостно переносится. Иногда сердцебиение может проявляться в учащении (тахикардия) или урежении (брадикардия) сердечных сокращений. Экстрасистолия во время компенсаторной паузы дает больному неприятные ощущения в виде замирания или остановки сердца. Ощущение сердцебиения чаще наблюдается у лиц с возбудимой центральной нервной системой.
Одышка является наиболее ранним признаком недостаточности сердечной деятельности. Сначала она проявляется при физической нагрузке, быстрой ходьбе, подъеме в гору. При прогрессировании заболевания возникает при медленной ходьбе, после приема пищи, при разговоре. В дальнейшем при каждом движении становится постоянной и не проходит даже в покое. Поэтому больные с сердечной недостаточностью стремятся занять вынужденное сидячее положение (ортопноэ).
Приступ сердечной астмы развивается обычно внезапно, чаще ночью, не связан с физической нагрузкой. Кожа покрывается холодным потом, цианоз лица. Тахикардия до 140, иногда нарушения ритма. Дыхание учащается до 30-40 в минуту. В основе приступа сердечной астмы лежит остро возникшая недостаточность левого желудочка сердца при сохраненной силе правого. При хронической левожелудочковой недостаточности вследствие длительного застоя крови в легких, набухания слизистой бронхов и раздражения кашлевых рецепторов возникает кашель.
Отеки являются одним из характерных признаков сердечной недостаточности.
3. Анамнез заболевания. Необходимо уточнить у больного время появления основных симптомов, их эволюцию под влиянием лечения или без такового, эффективность терапии. Важно выяснить, как часто, при каких условиях и когда наступали периоды снижения трудоспособности, наличие инвалидности, результаты дополнительного обследования, приверженность к лечению.
Анамнез жизни. Выясняют условия труда, быта, образ жизни (характер питания, физическая активность, курение, употребление алкоголя), наследственность (чем страдали и в каком возрасте умерли близкие родственники), перенесенные заболевания (ожирение, вирусные и инфекционные заболевания, сахарный диабет), длительный прием лекарственных препаратов (контрацептивы).
4. Осмотр. При выраженной одышке больной принимает положение в постели с высоким изголовьем, при тяжелой одышке – положение ортопноэ с опущенными вниз ногами, что характерно для левожелудочковой недостаточности. При расширении сердца больной чаще лежит на правом боку, так как в положении на левом боку возникают неприятные ощущения из-за прилегания расширенного сердца к грудной клетке. При выпотном перикардите больные сидят, согнувшись вперед.
Цианоз – синюшное окрашивание кожи, является частым признаком сердечно-сосудистых заболеваний. При нарушениях кровообращения цианоз возникает на видимых слизистых, губах, пальцах рук и ног, кончике носа, ушах, т.е. на отдаленных участках тела – это распределение называется акроцианозом. Механизм его возникновения зависит от повышения содержания в венозной крови восстановленного гемоглобина из-за увеличения поглощения тканями кислорода и замедления кровотока. При аортальных пороках кожа и видимые слизистые бледные, при тяжелой недостаточности кровообращения – желтушные; при септическом эндокардите – цвета «кофе с молоком». Для митрального стеноза характерны фиолетово-красная окраска щек, синюшные слизистые, пальцы рук и ног, кончик носа. Бледный цианоз характерен для сужения устья легочного ствола, при тромбозе легочной артерии.
Отеки могут быть скрытыми. При задержке жидкости в организме до 5 л они практически не видны, а выражаются в прибавке массы тела и уменьшении выделения мочи. Видимые отеки появляются на тех частях тела, которые расположены ниже; если больной стоит, они локализуются в области лодыжек, на тыльной стороне стоп, голенях; при соблюдении постельного режима – в поясничной области и на крестце. Если заболевание продолжает прогрессировать, отеки увеличиваются, присоединяется водянка полостей. Жидкость может скапливаться в брюшной полости (асцит), в полости перикарда (гидроперикард), в плевральной полости (гидроторакс). Распространенные отеки называются анасаркой. Кожа при отеках бледная, гладкая, порой блестящая, напряженная. Если отеки долго сохраняются, кожа приобретает коричневый оттенок вследствие диапедеза эритроцитов из застойных сосудов, становится малоэластичной, жесткой. На животе в подкожной клетчатке могут появляться линейные разрывы, напоминающие рубцы после беременности. Для суждения о динамике отеков взвешивают больного и следят за количеством выпитой жидкости и выделенной мочи. Отеки могут носить и местный характер. Так, при тромбофлебите голени или бедра отекает конечность, при тромбозе воротной вены или печеночных вен образуется асцит. При выпотном перикардите или аневризме дуги аорты, при сдавлении верхней полой вены отекают лицо, шея, плечевой пояс.
Следует обращать внимание на форму ногтей и концевых фаланг пальцев рук. Пальцы в виде «барабанных палочек» бывают при врожденных пороках сердца и септическом эндокардите.
При осмотре области сердца можно обнаружить: верхушечный и сердечный толчок, сердечный горб, пульсацию в области основания сердца и эпигастральной области.
5. Пальпация сердцапозволяет уточнить и выявить: пульсации, верхушечный и сердечный толчок. Прежде всего следует определить верхушечный толчок, его качества (в норме в 1/3 случаев он не прощупывается, так как закрыт ребром). При дилатации левого желудочка верхушечный толчок смещается влево до подмышечной линии и вниз до шестого и седьмого межреберья. При расширении правого желудочка он также смещается влево, так как левый желудочек оттесняется расширенным правым желудочком в левую сторону. Расположение верхушечного толчка на 1-1,5 см кнутри от правой срединно-ключичной линии может быть при декстракардии (врожденном положении сердца справа). Смещение толчка вверх и влево происходит при увеличении давления в брюшной полости (беременность, асцит, метеоризм, опухоли); вниз и вправо – при низком стоянии диафрагмы (после родов, при похудении, опущении органов брюшной полости). Плевроперикардиальные спайки и сморщенные края легких оттягивают сердце в больную сторону. Верхушечный толчок может исчезнуть при скоплении жидкости в полости перикарда, а также при левостороннем экссудативном плеврите.
При пальпации необходимо определить следующие свойства верхушечного толчка: ширину (или площадь), высоту, силу, резистентность. В норме ширина верхушечного толчка 1-2 см. Она увеличивается при более тесном прилегании верхушки к грудной клетке, тонкой грудной клетке, широких межреберных промежутках, сморщивании края левого легкого, опухоли средостения и др. При дилатации левого желудочка появляется разлитой верхушечный толчок. Уменьшение ширины верхушечного толчка происходит при утолщенной или отечной подкожной клетчатке, узких межреберьях, эмфиземе легких, низком стоянии диафрагмы. По высоте (величине амплитуды колебания грудной клетки) верхушечный толчок бывает высокий и низкий. При усилении сокращения сердца высота его возрастает. Сила верхушечного толчка, т.е. давление верхушки сердца на пальпирующие пальцы, зависит от толщины грудной клетки, расположения верхушки и силы сокращения левого желудочка. При гипертрофии левого желудочка происходит усиление верхушечного толчка, а за счет увеличения плотности мышцы левого желудочка он становится резистентным. Появление сердечного толчка и эпигастральной пульсации свидетельствует о гипертрофии правого желудочка.
6. С помощью перкуссии определяют величину, положение, конфигурацию сердца и сосудистого пучка. Результаты перкуссии сердца нужно сопоставлять с другими данными объективного обследования больного. Перкуссию можно проводить в горизонтальном и в вертикальном положениях (у не слишком ослабленных больных). Изменение границ сердца может быть вызвано внесердечными причинами: асцит, беременность, опухоли в заднем средостении и брюшной полости, эмфизема легких, экссудативный плеврит, пневмоторакс, гидроторакс. Изменения размеров самого сердца больше связаны с расширением его полостей. Увеличение левого желудочка приводит к смещению тупости влево. При увеличении левого предсердия происходит увеличение абсолютной сердечной тупости вверх до третьего ребра, а относительной – до второго. При увеличении правого желудочка увеличивается относительная тупость вправо и незначительно влево. Увеличение сердечной тупости вправо происходит при увеличении правого предсердия. Расширение аорты приводит к увеличению ширины сосудистого пучка.
7. Аускультация сердца. Точки аускультации: 1 – верхушка сердца, 2 – второе межреберье у правого края грудины, 3 – второе межреберье у левого края грудины, 4 – место прикрепления рукоятки грудины к телу,
5 – место прикрепления III-IV ребер к грудине слева. Оценивают: тоны сердца, ритм, число сердечных сокращений, шумы.
8. I тон более длинный и ниже по тембру, чем II, сильнее на верхушке, совпадает с верхушечным толчком, возникает в начале систолы в период замкнутых клапанов. Его образуют замыкание и напряжение левых и правых предсердно-желудочковых клапанов и напряжение стенки желудочков.
II тон более слабый и более короткий, чем I, возникает в начале диастолы. Его образуют замыкание и напряжение полулунных клапанов аорты и легочной артерии. В норме звуки, образующиеся сокращением правого и левого желудочков сердца, синхронны и воспринимаются слитно.
При выслушивании тонов сердца здорового человека они на всех местах проекции слышатся отчетливо и ясно. Сила тонов может усиливаться и ослабляться, тоны могут расщепляться и раздваиваться.
9. Ритм деятельности сердца характеризуется правильным чередованием тонов и пауз каждого цикла, правильным сокращением самого сердца. Если чередования сердечных циклов одинаковы и следуют друг за другом через одинаковые промежутки времени, то такой ритм называют правильным. Всякое отклонение от правильного ритма сокращений сердца называется аритмией.
Выделяют трехчленный ритм – ритм галопа, напоминающий топот скачущей галопом лошади. Ритм галопа выслушивается при кардиосклерозе, в III стадии гипертонической болезни, тяжелом миокардите, хроническом нефрите, а также при замедлении атриовентрикулярной проводимости. III дополнительный тон при этом может возникать в начале диастолы после II тона (протодиастолический ритм галопа), перед
I тоном (пресистолический), в середине диастолы (мезодиастолический). Ритм галопа выслушивается на верхушке или в третьем и четвертом межреберьях слева. III тон при аускультации воспринимается как толчок, он более глух, чем при раздвоении тонов, поэтому лучше выслушивается непосредственно ухом, чем через фонендоскоп. Механизм возникновения III тона в диастоле связан с расправлением дряблой мышцы желудочка при его наполнении (то есть проявляется недостаточность ранее гипертрофированного желудочка). Пресистолический ритм галопа, как правило, вызывается появлением тона систолы левого предсердия при его гипертрофии и замедлении проведения импульса от предсердий к желудочкам. Ритм «перепела» выслушивается у больных с митральным стенозом; третий тон представляет собой «щелчок открытия митрального клапана».
10. По времени появления шума в период систолы или в период диастолы различают систолический и диастолический шумы. Систолический шум выслушивается при подавляющем большинстве функциональных нарушений – недостаточности митрального и трехстворчатого клапана; при стенозе устья аорты; стенозе устья легочной артерии; атеросклеротическом поражении стенок и аневризме аорты; открытом межжелудочковом отверстии.
Он появляется в первой малой паузе и соответствует систоле желудочков, I тон при этом чаще отсутствует, но может и сохраняться.
Диастолический шум выслушивается при недостаточности клапанов аорты; недостаточности клапанов легочной артерии; незаращении боталлова протока; стенозе левого предсердно-желудочкового отверстия. Диастолический шум появляется во второй большой паузе и соответствует диастоле желудочков.
11. Исследование сосудов. Осмотр и пальпация височных, сонных, подключичных, плечевых, бедренных, подколенных, задних большеберцовых, артерий тыла стопы. У больных, страдающих гипертонической болезнью и атеросклерозом, определяются выступающие и извилистые артерии, особенно височные. При недостаточности клапана аорты можно увидеть выраженную пульсацию сонных артерий («пляска каротид») и, иногда синхронно с ней, ритмичное покачивание головы (симптом Мюссе).
У больных с недостаточностью клапана аорты, а иногда при тиреотоксическом зобе наблюдается еще и капиллярный пульс, который больше зависит от пульсовых колебаний кровенаполнения артериол. При этом, если потереть кожу на лбу, обнаруживается пульсирующее пятно гиперемии, а при нажатии на конец ногтя обнаруживается небольшое белое пятно, расширяющееся, а затем сужающееся при каждом пульсовом ударе.
Подробная характеристика пульса на лучевых артериях включает симметричность, ритм, частоту, наполнение, напряжение, величину. Аускультация сосудов предполагает выслушивание сонных, бедренных, почечных артерий, брюшной части аорты, тонометрия проводится на руках и ногах. В конце осуществляется осмотр и ощупывание вен.
12. Тонометрия. АД является то давление, которое оказывает находящаяся в артерии кровь на ее стенку. Величина давления колеблется – наиболее высокого уровня оно достигает в период систолы, а во время диастолы становится наименьшим. АД зависит от величины сердечного выброса, от сопротивления артериальных стенок, от той массы крови, которая заполняет артериальную систему, а также от общего периферического сосудистого сопротивления кровотоку. Измеряется АД прямым и непрямым способами. В кардиохирургии, как правило, используют прямой способ, когда иглу (например, соединенную трубкой с манометром) вводят непосредственно в артерию.
Непрямым способом АД можно измерить тремя методами: аускультативным, пальпаторным, осциллографическим.
В 1905 г. Н.С. Коротков предложил аускультативный метод, при котором измеряется и систолическое, и диастолическое АД. Для этого используют сфигмоманометр. Положение больного: сидя в удобной позе; рука на столе и находится на уровне сердца; манжета накладывается на плечо, нижний край ее на 2 см выше локтевого сгиба.
Условия измерения АД: исключается употребление кофе и крепкого чая в течение 1 часа перед исследованием; рекомендуется не курить в течение 30 минут до измерения АД; отменяется прием симпатомиметиков, включая назальные и глазные капли; АД измеряется в покое после 5-минутного отдыха; в случае, если процедуре измерения АД предшествовала значительная физическая или эмоциональная нагрузка, период отдыха следует продлить до 15-30 минут.
Оснащение: размер манжеты должен соответствовать размеру руки: резиновая раздуваемая часть манжеты должна охватывать не менее 80 % окружности плеча; для взрослых лиц применяется манжета шириной 12-13 см и длиной 30-35 см (средний размер); но необходимо иметь в наличии большую и маленькую манжету для полных и худых рук, соответственно; столбик ртути или стрелка тонометра перед началом измерения должны находиться на нулевой отметке.
Кратность измерения: для оценки уровня АД на каждой руке следует выполнить не менее двух измерений с интервалом не менее минуты; при разнице ≥ 5 мм рт.ст. производят одно дополнительное измерение; за конечное (регистрируемое) значение принимается среднее из двух последних измерений.
Техника измерения: быстро накачать воздух в манжету до уровня давления, на 20 мм рт.ст. превышающего систолическое АД (по исчезновению пульса); АД измеряется с точностью до 2 мм рт.ст.; снижать давление в манжете со скоростью примерно 2 мм рт.ст. в секунду; уровень давления, при котором появляется 1 тон, соответствует систолическому АД (1 фаза тонов Короткова); уровень давления, при котором происходит исчезновение тонов (5 фаза тонов Короткова) соответствует диастолическому АД; у детей, подростков и молодых людей сразу после физической нагрузки, у беременных и при некоторых патологических состояниях у взрослых, когда невозможно определить 5 фазу, следует попытаться определить 4 фазу тонов Короткова, которая характеризуется значительным ослаблением тонов; если тоны очень слабы, то следует поднять руку и выполнить несколько сжимающих движений кистью, затем измерение повторить, при этом не следует сильно сдавливать артерию мембраной фонендоскопа; при первичном осмотре пациента следует измерить давление на обеих руках; в дальнейшем измерения проводят на той руке, где АД выше; у больных старше 65 лет, при наличии сахарного диабета и у лиц, получающих антигипертензивную терапию, следует также произвести измерение АД через 2 минуты пребывания в положении стоя; целесообразно также измерять АД на ногах, особенно у больных моложе 30 лет; измерение проводится с помощью широкой манжеты (той же, что и у лиц с ожирением); фонендоскоп располагается в подколенной ямке.
Тонометрия является основным методом диагностики АГ, гипотензии, а измерение давления на ногах позволяет диагностировать коарктацию аорты.
При пальпаторном методе определяется только систолическое давление. Фонендоскоп в этом случае не используют, а при выпускании воздуха из манжеты пальпируют лучевую артерию. Первые слабые пульсовые удары будут соответствовать величине систолического давления. При осциллографическом методе регистрируют систолическое, среднее и диастолическое давление в виде кривых. Оценивают тонус артерий, эластичность сосудистой стенки, проходимость сосуда.
13. Дополнительное обследование кардиоревматологических больных
13.1. Лабораторные методы – общий анализ крови, С-реактивный белок, коагулограмма, ферменты, протеинограмма, липидограмма, тропониновый тест. Общий анализ крови дает важную информацию для подтверждения диагноза: лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ характерны для воспалительных процессов (ревматизма); лейкопения, анемия помогают в диагностике инфекционного эндокардита; нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево в первые дни, сменяющийся увеличением СОЭ, наблюдается при инфаркте миокарда. Биохимический анализ крови имеет большое значение в диагностике кардиоревматологической патологии: исследование липидного спектра крови выявляет дислипидемию (атеросклероз); увеличение уровня тропонина I и T, лактатдегидрогеназы, аспартатаминотрансферазы, креатинфосфокиназы подтверждает диагноз инфаркта миокарда.
13.2. Функциональные – ЭКГ покоя, с нагрузкой и суточная; фонокардиография, векторкардиография, осциллография, реовазография и др. Основным функциональным методом диагностики заболеваний сердца является ЭКГ, неинвазивный тест, суть которого состоит в регистрации электрических потенциалов, возникающих во время работы сердца, и в их графическом отображении на дисплее или бумаге. С помощью ЭКГ можно изучить сердечный ритм и проводимость, определить функциональное состояние сердечной мышцы, оценить коронарный кровоток.
13.3. Рентгенологические – рентгенография сердца в 3-х проекциях, коронароангиография, аортография. Рентгенография в кардиоревматологии позволят судить о размерах, конфигурации, пульсации сердца, что дополняет и уточняет данные пальпации и перкуссии. Коронароангиография – рентгенологический метод с введением в кровеносное русло контрастного вещества, с помощью которого подтверждается стеноз коронарных сосудов.
13.4. Ультразвуковые – эхокардиография (ЭхоКГ) позволяет определить размеры и функциональные показатели сердца, диагностировать пороки сердца, различные поражения миокарда, верифицировать перикардиты.
13.5. Инвазивные – измерение давления в полостях сердца, сосудах.
13.6. Прочие – пункция полости перикарда.
14. План рационального обследования больного с наиболее распространенными заболеваниями органов кровообращения
Лабораторные –общий анализ крови, С-реактивный белок, коагулограмма, ферменты, протеинограмма, липидограмма, тропониновый тест.
Функциональные – ЭКГ покоя, с нагрузкой и суточная; векторкардиография, осциллография, реовазография.
Рентгенологические – рентгенография сердца в 3-х проекциях, коронароангиография, аортография.
Ультразвуковые – ЭхоКГ.
Инвазивные – измерение давления в полостях сердца, сосудах.
Прочие – пункция полости перикарда.
15. Основные клинические синдромы в кардиоревматологии – синдромы АГ, артериальной гипотонии, коронарной недостаточности, сердечно-сосудистой недостаточности, нарушения ритма и проводимости (аритмический), приобретенных пороков, поражения миокарда, тромбоэмболии легочной артерии. Алгоритм изложения – определение, механизмы возникновения, клинические проявления, результаты дополнительных методов обследования и неотложная помощь.
15.1. Синдром артериальной гипертензии – это патологическое состояние, в основе которого лежит стойкое повышение АД свыше 140/90 мм рт.ст.
Жалобы на головные боли, признаки «гипертонической энцефалопатии» (наиболее ярко выражены при гипертонических кризах): шум в ушах, головокружение, «туман», «пелена», мушки перед глазами, дезориентация в пространстве и времени, тошнота и рвота, не приносящая облегчения; ухудшение зрения; снижение памяти, внимания; могут быть кардиалгии или стенокардия, одышка. В анамнезе отмечаются психоэмоциональное перенапряжение, отягощенная наследственность, заболевания почек, нервной системы. При осмотре выявляется гиперемия или бледность кожи; пастозность подкожной клетчатки (альдостероновый механизм); пальпаторно и при перкуссии – признаки гипертрофии и дилатации левого желудочка, возможно расширение сосудистого пучка; аускультативно – возможно ослабление I тона и систолический шум на верхушке, акцент II тона на аорте; при исследовании сосудов – высокий твердый напряженный пульс. Простой и высокоинформативный метод выявления АГ-тонометрия. Для распознавания АГ применяют классификацию уровней АД, предложенную
МОАГ и ВНОК в 2008 г. (табл. 3).
Таблица 3
Классификация уровней АД (мм рт.ст.)
| Категории АД | Систолическое АД | Диастолическое АД | |
| Оптимальное | < 120 | и | < 80 |
| Нормальное | 120 – 129 | и/или | 80 – 84 |
| Высокое нормальное | 130 – 139 | и/или | 85 – 89 |
| АГ 1-й степени | 140 – 159 | и/или | 90 – 99 |
| АГ 2-й степени | 160 – 179 | и/или | 100 – 109 |
| АГ 3-й степени | ≥ 180 | и/или | ≥ 110 |
| Изолированная систолическая АГ * | ≥ 140 | и | < 90 |
* Изолированная систолическая АГ должна классифицироваться согласно уровню систолического АД
«Внутри» этого синдрома необходимо уметь дифференцировать эссенциальную АГ (гипертоническая болезнь) и симптоматические АГ. Для гипертонической болезни характерны: средний и пожилой возраст больного, кризовое течение (часто), подъем систолического и диастолического АД; отсутствие болезней почек, эндокринной патологии, заболеваний центральной нервной системы, сосудистой патологии. Разграничению симптоматической и эссенциальной гипертоний способствует обследование больного по двухэтапной методике Г.Г. Арабидзе (ВКНЦ АМН) «Двухэтапная схема обследования лиц с АГ».
Гипертонический криз – резкое повышение АД, сопровождающееся неврологической симптоматикой: головной болью, головокружением, тошнотой, рвотой, мельканием «мушек» перед глазами. Неотложная помощь – покой, положение больного сидя или с высоким изголовьем, теплые ножные ванны, горчичники на икроножные мышцы, медикаментозно – b-адреноблокаторы, антагонисты кальция: нифедипин по 10-20 мг каждые 20-30 мин (всего до 50 мг), короткодействующие ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (каптоприл), петлевые диуретики.
15.2.Синдром артериальной гипотензииобъединяет различные случаисниженияАД менее 100/60 мм рт.ст.
Может встречаться у совершенно здоровых людей, особенно астеников, жителей высокогорья, тропиков, но может быть и симптомом серьезных заболеваний, сопровождающихся снижением сердечного выброса, сосудистого тонуса, уменьшением объема циркулирующей крови (инфаркт миокарда, кровотечения, шок, коллапс).
Жалобы на головную боль, головокружение, снижение работоспособности, раздражительность, неприятные ощущения в области сердца, при перемене положения тела – потемнение в глазах, слабость. В анамнезе – психоэмоциональное перенапряжение, закрытые черепно-мозговые травмы, нарушения питания, кровопотеря. Визуально определяются акроцианоз, локальный гипергидроз, выраженный красный дермографизм; пальпаторно и при перкуссии – признаки незначительной гипертрофии левого желудочка; аускультативно – возможно ослабление I тона и систолический шум на верхушке; при исследовании сосудов – лабильный, с тенденцией к урежению пульс. При тонометрии выявляются снижение и вариабельность АД.
15.3. Синдром коронарной недостаточности–патологическое состояние, обусловленное дисбалансом между доставкой кислорода и потребностью сердечной мышцы в нем. Основными, наиболее частыми проявлениями синдрома коронарной недостаточности являются: стенокардия, инфаркт миокарда.
Клинические проявления: внезапно возникающая боль за грудиной или в области сердца, сжимающая, давящая, рвущая, иррадиирующая в левую руку, лопатку или плечо, появляющаяся после физического или психоэмоционального напряжения. Ангинозный вариант инфаркта миокарда имеет ту же локализацию и иррадиацию, что и при стенокардии, но он более интенсивный, более продолжительный (свыше 15-20 минут), не купируется приемом нитроглицерина. Клинические формы инфаркта миокарда: болевая, безболевая, аритмическая, астматическая, абдоминальная, церебральная. В анамнезе важно уточнить факторы риска: курение, гипертония, гиперхолестеринемия, отягощенная наследственность. При осмотре, пальпации, перкуссии, аускультации патогномоничных симптомов не выявляется. При развитии кардиогенного шока выявляются: пульс малый, частый, нитевидный, бледность, серый цианоз, холодный пот, гипотония, возможна потеря сознания, признаки застоя в малом круге кровообращения (сердечная астма, отек легких), выраженная одышка, хриплое клокочущее дыхание, кашель с пенистой розовой мокротой.
Наиболее информативные методы диагностики: положительный тропониновый тест, коронароангиография, ЭКГ – признаки ишемии (изменения сегмента ST и зубца Т) и некроза миокарда: патологический зубец Q или QS, деформированный желудочковый комплекс с подъемом сегмента ST и положительным зубцом Т.
Неотложная помощь при приступе стенокардии – придать больному положение сидя с опущенными вниз ногами (для уменьшения венозного возврата к сердцу); дать таблетку нитроглицерина под язык; купирующий эффект нитроглицерина проявляется через 1-3 минуты, максимальное действие наступает через 5-6 минут, продолжительность действия – 10 минут; при отсутствии эффекта от одной таблетки через 5 минут дать вторую таблетку, затем третью, но не более трех в течение 15 минут.