Стадії розвитку дефіциту заліза
1. прелатентна: зниження запасів Fe, зменшення гемосидерину в макрофагах кісткового мозку, показники крові в нормі, клінічних проявів немає.
2. латентна: дефіцит Fe в тканинах та зменшення його транспортного фонду; показники крові в нормі; знижується коефіцієнт насичення трансферину, підвищується рівень протопорфірину в еритроцитах; клінічна картина зумовлена трофічними порушеннями, що розвиваються внаслідок зниження активності залізовмісних ферментів та проявляється сидеропенічним синдромом.
3. залізодефіцитна анемія: виражене виснаження тканинних резервів Fe та механізмів компенсації його дефіциту; відхилення від норми показників крові в залежності від ступеню важкості процесу; спостерігаються клінічні прояви дефіциту Fe.
Приклад формулювання діагнозу:
Залізодефіцитна анемія І степеня, гіпохромна, норморегенераторна.
Залізодефіцитна анемія ІІ степеня, гіпохромна, регенераторна.
Клініка
Клініка ЗДА складається із загальних симптомів анемії (анемічна гіпоксія) і специфічних проявів дефіциту Fe в організмі (сидеропенічний синдром). З анемічною гіпоксією пов’язані функціональні, а при тривалому перебігу гіпоксії і дистрофічні зміни органів і тканин.
Анемія при нестачі Fe в організмі проявляється не зразу. Їй передує тривалий період латентного дефіциту Fe, коли мають місце чіткі ознаки зниження запасів Fe в організмі без явних ознак анемії. Вираженість сидеропенічного синдрому зростає з віком дітей, проявляючись в дошкільному, частіше в шкільному віці епітеліальними симптомами, астеновегетативними порушеннями, зниженням імунної реактивності.
Ведучий симптом анемії – блідість шкірних покривів і видимих слизових оболонок, шкіра вушних раковин начебто просвічується. При рівні Hb нижче 80г/л шкіра має восковидний відтінок, акроціаноз, периоральний ціаноз. Діти схильні до легкого охолодження кистей, стоп, у частини дітей відмічається жовтушне забарвлення стоп і кистей.
Сухість шкіри у дітей часто супроводжується дерматитом і порушенням цілісності; відмічається тусклість, випадіння волосся, ламкість, слоїстість, поперечна посмугованість нігтів. Колоніхії (ввігнутість, ложкоподібна форма нігтів) зустрічаються зрідка. Також, можуть спостерігатись тріщини на кінчиках пальців рук. Дефіцит Fe інколи супроводжується синьоватим забарвленням склер (симптом голубих склер). Це пов’язано з дистрофією рогівки ока, через яку просвічуються судинні сплетіння.
До гіпоксії найбільш чутлива ЦНС: діти стають роздратовані, з’являється неврівноваженість в поведінці, плаксивість, в’ялість, малорухомість, падає емоційний тонус. У дітей першого року відмічається відставання в психомоторному розвитку, сповільнення формування умовних рефлексів. У старших дітей – відставання в розумовому розвитку: зниження пам’яті, інтелекту, знижуються пізнавальні, асоціативні здібності, увага. Діти дошкільного і шкільного віку, які можуть висказати свої відчуття, відмічають слабкість, головний біль, головокружіння, запаморочення, у них знижується успішність в школі, втрачається здатність до зосередження.
Для дефіциту Fe характерні м’язова слабкість. Хворі не можуть виконувати звичне фізичне навантаження. Після початку лікування препаратами Fe слабкість зникає. Виникає дисфагія, яка пояснюється ураженням як слизової оболонки, так і м’язового апарату стравоходу. З м’язовою слабкістю пов’язаний симптом нетримання сечі, старші скаржаться на імперативні позиви до сечовипускання. Хворі відмічають нездатність утримувати сечу під час сміху, кашлю. При цьому відсутній біль при сечовипусканні і зміни в сечі. Ці розлади інколи проходять через 2-3 тижні ферротерапії, хоча рівень Hb може залишатися ще низьким.
Постійний симптом – зниження апетиту. Нагодувати таких дітей важко, насильницьке годування може призвести до повної відрази до їжі, нудоти, блювання. Тривале зниження апетиту призводить до сповільнення прибавки маси тіла. Відстають в фізичному розвитку діти з середньоважкими і, особливо, важкими формами хвороби.
Спотворення смаку (pica chlorotica, від латинського pica – сорока – птаха, яка поїдає землю) – характерний симптом ЗДА у дітей переважно раннього віку: діти їдять неїстивні речовини – крейда, зубний порошок, глина, вапно, пісок, вугілля; їдять сирі продукти, які прийнято їсти тільки у вареному чи смаженому вигляді (крупи, фарш, тісто). У старших дітей пристрасть їсти все холодне – лід, морозиво. Характерна пристрасть хворих до незвичних запахів, які для цих пацієнтів є самими приємними: керосину, бензину, ацетону, мазуту, лаку для нігтів, гуталіну, нафталіну, вихлопних газів машин, резини. Можна говорити про чітку залежність цих незвичних пристрастей від дефіциту Fe, так як вони повністю зникають на фоні залізотерапії і рецидивують при загостренні ЗДА.
Для ЗДА характерне ураження ШКТ: ангулярний стоматит (виразкування, тріщини у кутиках роту з запальним валиком), зрідка глосіт, який супроводжується болючістю і почервонінням язика, атрофією сосочків, печією язика, субатрофія та атрофія слизової шлунку – симптоми гастриту з розповсюдженим ураженням залоз шлунку, зниженням кислотоутворюючої функції. Часто страждають зуби: тускніє і темніє емаль зубів, розвивається карієс.
Нерідко буває тривалий субфебрилітет, збільшення периферійних лімфатичних вузлів.
Гіпоксія веде до підсилення кровообігу, збільшення навантаження на серце, затруднення дихання – задишка, тахікардія, інколи розширення серця вліво, поява «шуму вовчка» на судинах, приглушення I тону, систолічний шум на основі серця і на верхівці. Зрідка знижується АТ, особливо діастолічний. Зміни CCC обумовлені не тільки гіпоксією, але и сидеропенією. Розвивається міокардіодистрофія, яка виникає внаслідок низького рівня міоглобіну і залізовмісних ферментів в серцевому м’язі та гіпоксії, внаслідок зменшеної концентрації Hb в крові, яка усугубляє дистрофічний процес в кардіоміоцитах, що призводить до лівошлуночкової недостатності, міогенної дилятації. На ЕКГ реєструються зміни, характерні для дистрофії міокарду.
Вираженість клінічних проявів ЗДА залежить від її ступеня, швидкості розвитку, а також ступеня і швидкості адаптації організму до умов існування. Головна роль в компенсації анемічного синдрому відведена нервовій і серцево-судинній системам.
діагностика
· гематологічний аналіз крові: гіпохромна анемія (зниження еритроцитів та КП), вміст ретикулоцитів при ЗДА в межах норми (4-12‰), або дещо підвищений – 13-20‰.
Зменшення еритроцитів при ЗДА може бути пояснено зниженням проліферації ядерних еритроїдних елементів, зростанням неефективного еритропоезу: в кістковому мозку руйнується більше 10% еритрокаріоцитів, не досягнувши періоду дозрівання – скорочення періоду життя еритроцитів.
Зміни білої крові незначні: може бути невелика лейкопенія за рахунок нейтрофілів, особливо при важких формах хвороби. При важких формах ЗДА може бути помірна тромбоцитопенія. Після лікування препаратами Fe тромбоцити нормалізуються. ШОЕ в нормі або скорочена.
· середній діаметр еритроцитів нормальний, або при важкій ЗДА – дещо зменшений.
· мієлограма: при ЗДА патологічні зміни не визначаються, інколи – помірна гіперплазія червоного ростка. Характерною діагностичною особливістю кісткового мозку є зниження кількості сидероцитів і сидеробластів (еритрокаріоцитів, які містять гранули Fe). В нормі 20-40% еритрокаріоцитів кісткового мозку містять одиничні гранули, при ЗДА їх виявити не вдається. Кількість мегакаріоцитів в нормі.
· осмотична резистентність еритроцитів при ЗДА нормальна.
· середня концентрація Hb в 1 еритроциті при ЗДА знижена. В нормі в 1 еритроциті міститься 27-35пг. Для переводу КП в середню концентрацію Hb (в пг), КП необхідно помножити на 33,3.
· визначення сироваткового Fe: концентрація Fe сироватки в нормі – 12-30мкмоль/л, при ЗДА – залізо сироватки знижене.
При заборі крові на сироваткове Fe необхідно дотримуватись наступних умов:
1) кров брати в спеціальні пробірки – пропарені або вимиті двічі дистильованою водою або оброблені сірчаною кислотою (знезалізнені);
2) хворий, у якого досліджують вміст Fe сироватки, не повинен приймати препарати Fe 5 діб і більше до забору крові.
· загальна залізозв’язуюча здатність сироватки (ЗЗЗС): в нормі 30-80мкмоль/л. При ЗДА – спостерігається підвищення ЗЗЗС. Зниження рівня ЗЗЗС відмічається при анеміях, обумовлених інфекцією і запаленням при нормальних запасах Fe в організмі, порушується утилізація Fe.
· ненасичена або латентна залізозв’язуюча здатність сироватки (ЛЗЗС): визначається відніманням кількості Fe сироватки від ЗЗЗС, в середньому вона складає 50,0±4 мкмоль/л. При ЗДА – спостерігається підвищення ЛЗЗС.
· коефіцієнт насичення залізом трансферину: в нормі ⅓ трансферину насичена Fe, зниження його нижче 30% вказує на дефіцит запасу Fe в організмі.
· рівень феритину: відображає загальні резерви Fe. Феритин розглядається як форма накопичення, який знаходиться в рівновазі з фондом Fe, зв’язаного трансферином. Він міститься головним чином в ретикулоендотеліальних і мезенхімальних клітинах. Але, невелика кількість його присутня в нормобластах. Сліди феритину можна виявити в сироватці. Для оцінки запасів Fe в організмі, в теперішній час, використовують метод визначення феритину сироватки імунорадіометричним методом. Це дуже чутливий метод. В нормі вміст феритину коливається від 14 до 400мкг/л, середня норма – 34-80мкг/л. При ЗДА вміст феритину знижений.
· рівень загального білку: при легкій та середньоважкій анемії даний показник в межах норми, зниження його спостерігається, головним чином, при важких формах ЗДА.
Має місце паралель між вмістом Fe в запасах у вигляді феритину і гемосидерину і кількістю Fe, який виділяється з сечею після введення десфералу. В сечі здорових людей міститься від 0,04 до 0,3мг Fe (в перерахунку на добову сечу). Визначення Fe в сечі не відображає вмісту Fe в запасах. Для вивчення запасів Fe хворому вводять 500мг десфералу, після цього визначають вміст Fe в добовій сечі. В нормі після введення десфералу (10мг/кг одноразово) виводиться 0,6-1,3мг Fe, у хворих ЗДА – значно менше, ніж в нормі. Однак, ця проба не завжди співпадає з дефіцитом запасів Fe, так як відображає ще і ступінь активності еритропоезу і розпаду еритроцитів. Про дефіцит Fe свідчить приріст рівня Hb через 2 тижні феротерапії.
Лікування
Основні принципи:
· усунення етіологічних чинників
· раціональне лікувальне харчування (для немовлят – природнє вигодовування, а при відсутності молока у матері – адаптовані молочні суміші, збагачені залізом, своєчасне введення прикорму, м’яса, особливо телятини, субпродуктів, гречаної та вівсяної круп, фруктових та овочевих пюре, твердих сортів сиру; зменшення прийому фітатів, фосфатів, таніну, кальцію, які погіршують всмоктування заліза).
· патогенетичне лікування препаратами заліза переважно у вигляді крапель, сиропів, таблеток.
Парентеральне введення препаратов заліза показано тільки: при синдромі порушеного кишкового всмоктування та стану після великої резекції тонкого кишечника, неспецифічному виразковому коліті, тяжкому хронічному ентероколіті та дизбактеріозі, непереносимісті пероральних препаратів, тяжкому ступеню анемії.
· профілактичні заходи по упередженню її рецидиву
Корекція дефіциту заліза при анемії легкого ступеня здійснюється переважно за рахунок раціонального харчування, достатнього перебування дитини на свіжому повітрі. Призначення препаратів Fe при рівні Hb 100 г/л і вище – не показане.
Вміст Fe (мг) в продуктах харчування (в 100г)
| Бідні Fe | Помірно багаті Fe | Багаті Fe | |||
| менше 1 мг в 100г | 1-5 мг в 100г | більше 5 мг в 100г | |||
| Продукт | Fe | Продукт | Fe | Продукт | Fe |
| Огірки Гарбуз Морква Гранати Клубника Грудне молоко Тріска Ревінь Салат Виноград Банан Журавлина (клюква) Лимон Апельсин Мандарин Творог Кабачки Брусника Ананас Коров’яче молоко Сметана Вершкове масло | 0,9 0,8 0,8 0,7 0,7 0,7 0,6 0,6 0,6 0,6 0,6 0,6 0,6 0,4 0,4 0,4 0,4 0,4 0,3 0,1 0,1 0,1 | Вівсяна крупа Кизил Персики Пшенична крупа Гречана мука Баранина Шпинат Ізюм Гов’ядина Абрикоси Яблука Куряче яйце Груша Слива Смородина чорна Сосиски Ікра кетова Ковбаса Свинина Агрус Малина Манна крупа Курятина Буряк Вишня Рис Картопля Капуста Мед Диня | 4,3 4,1 4,1 3,9 3,2 3,1 3,0 3,0 2,8 2,6 2,5 2,5 2,3 2,1 2,1 1,9 1,8 1,7 1,6 1,6 1,5 1,6 1,5 1,4 1,4 1,3 1,2 1,1 1,1 1,0 | Халва тахінна Халва рослинна Печінка свиняча Яблука сушені Груша сушена Чорнослив Курага Урюк Какао-порошок Шипшина Печінка гов’яжа Чорниця Нирки гов’яжі Мозок гов’яжий Толокно Жовток Язик гов’яжий | 50,2 33,2 29,7 11,7 5,8 |
Добові терапевтичні дози пероральних препаратів заліза при ЗДА середнього і тяжкого ступеню:
· до 3 років – 3-5 мг/кг/добу елементарного Fe
· від 3 до 7 років – 50-70 мг/добу елементарного Fe
· старше 7 років – до 100 мг/ добу елементарного Fe
Контроль ефективності призначеної дози здійснюється шляхом визначення рівня ретикулоцитів – підвищення їх на 10-14 день лікування.
Терапія залізом здійснюється до нормалізації рівню Hb з подальшим зменшенням дози на ½. Тривалість лікування – 6 місяців, а для дітей недоношених– протягом 2 років для поповнення запасів Fe в організмі.
У дітей старшого віку підтримуюча доза курсом 3-6 місяців, у дівчат пубертатного віку – протягом року, переривчасто – кожний тиждень після місячних. Доцільно призначати препарати Fe3+ завдяки їх оптимальному всмоктуванню та відсутності побічних ефектів.
У дітей молодшого віку ЗДА переважно аліментарного генезу і найчастіше є сукупністю дефіциту не тільки Fe, але й білка та вітамінів, що обумовлює призначення вітамінів С, В1, В6, фолієвої кислоти, корекції вмісту у дієті протеїнів.
Оскільки у 50-100% недоношених дітей розвивається пізня анемія, з 20-25 дня життя при гестаційному віці 27-32 тижні, масі тіла 800-1600г, (під час зниження концентрації Hb крові нижче 110г/л, кількості еритроцитів нижче 3,0´1012/л, ретикулоцитів менше 10‰), окрім препаратів Fe (3-5мг/кг/добу) і достатнього забезпеченням білком (3-3,5г/кг/добу), призначається еритропоетин п/ш, 250Од/кг/добу тричі на тиждень протягом 2-4 тижнів, з вітаміном Е (10-20мг/кг/добу) та фолієвою кислотою (1мг/кг/добу). Більш тривале використання еритропоетину – 5 разів на тиждень, з поступовим його зниженням до 3 разів, призначають дітям з важкою внутрішньоутробною чи постнатальною інфекцією, а також дітям з низькою ретикулоцитарною відповіддю на терапію. Парентеральні препарати Fe повинні використовуватись тільки за суто спеціальними показаннями, завдяки високому ризику розвитку місцевих та системних побічних реакцій. Добова доза елементарного Fe для парентерального введення складає:
· для дітей 1-12 місяців – до 25мг/добу
· 1-3 роки – 25-40 мг/добу
· старше 3 років – 40-50 мг/добу
Курсову дозу елементарного Fe розраховують по формулі:
КДЗ = МТ´ (78 – 0,35 ´ Hb), де
МТ – маса тіла (кг)
Нb – гемоглобін дитини (г/л)
Курсова доза залізовмісного препарата розраховується за формулою:
КДП = КДЗ : ВЗП, де
КДЗ – курсова доза заліза (мг);
ВЗП – вміст заліза (мг) в 1 мл препарата
Курсова кількість ін’єкцій розраховується за формулою:
КДП : ДДП, де
КДП- курсова доза препарата (мл);
ДДП – добова доза препарата (мл)
Гемотрансфузії проводяться тільки по життєвим показникам, коли має місце гостра масивна крововтрата. Перевага надається еритроцитарній масі або відмитим еритроцитам.
Протипоказання феротерапії:
· апластична і гемолітична анемія
· гемохроматоз, гемосидероз
· сидероахрестична анемія
· таласемія
· інші види анемій, не пов’язані з дефіцитом заліза в організмі
При передозуванні препаратів Fe відмічають небажані ефекти:
· диспепсичні розлади (нудота, блювання, діарея) прямо пропорційні кількості Fe, яке не всмокталось в ШКТ;
· інфільтрат на місці в/м введення;
· гемоліз еритроцитів із-за активації вільнорадикальних реакцій, пошкодження клітинних мембран.
Основні препарати Fe для прийому всередину
| Препарат | Додаткові компоненти | Форма випуску | Кількість елементарного Fe, мг |
| Актиферин | сульфат Fe D, L-серин | краплі, 30 мл сироп, 100 мл капсули | 9,8мг/1 мл (0,54 мг/1 крапля) (1 мл = 18 крапель) 34 мг/5 мл 34,5 мг |
| Гемостимулін | мідь, гематоген, глюкоза | таблетки | |
| Гемофер | хлорид Fe | краплі/10 мл | 2,2 мг/1 крапля |
| Мальтофер | краплі/30 мл сироп/150 мл | 50 мг/1 мл 10 мг/1 мл | |
| Конферон | янтарна кислота | капсули | |
| Резоферон | янтарна кислота | капсули | |
| Сорбіфер-дурулекс | віт.С 60 мг | таблетки | |
| Тардиферон | віт.С, мукопротеази | таблетки | |
| Тотема | мідь, марганець | ампули/10 мл | 50 мг/10 мл |
| Феррамід | нікотинамід | таблетки | |
| Ферретаб | фолієва кислота, 500 мкг | капсули | |
| Ферроград С | віт.С, 500 мг | таблетки | |
| Ферроград фолік | фолієва кислота, 350 мг | таблетки | |
| Ферроградумед | пластична матриця | таблетки | |
| Феррокаль | лецитин, фруктоза | драже | |
| Ферроплекс | віт.С, 30 мг | таблетки | |
| Ферронал | глюконат Fe | таблетки | |
| Ферронат | - | суспензія | 10 мг/1 мл |
| Ферроцерон | карбоксибензоїл | таблетки | |
| Ферол | фолієва кислота | таблетки | |
| Хеферол | феррофумарат | капсули | |
| Гемофер пролонгатум | сульфат Fe | драже | |
| Аскорбінат заліза | аскорбінова кислота | таблетки | |
| Fe Хаусмана | полімальтоза | краплі, 30 мл | 3 мг/1 крапля |
| Fe ЕДТА Sytron | - | сироп, 10 мл | 55/10 мл |
| Сульфат Fe з фолієвою кислотою | фолієва кислота | сироп | |
| Фенюльс | віт.С, В1, В12, В5, В6 | капсули | |
| Глоберон | В6, В12, фолієва кислота | капсули | |
| Гемоферон | фолієва кислота, В12 | флакони, 200мл | 1 мл = 8,2 мг |
Показання для парентерального використання препаратів Fe:
1. Необхідність досягнення швидкого ефекту при середньоважкій і важкій анемії.
2. Патологія ШКТ, яка поєднується з порушенням всмоктування (ентерити, виразкова хвороба шлунку або 12-палої кишки в фазі загострення, синдром мальабсорбції, хвороба Крона, неспецифічний виразковий коліт).
3. Непереносність пероральних препаратів Fe з розвитком диспепсичних явищ (нудота, блювання, анорексія, закрепи, проноси).
Парентерально не рекомендується вводити більше 100 мг Fe за добу. У дітей до 2 років добова доза парентерального Fe складає 25-50 мг, у дітей старших 2 років – 50-100 мг.
Парентеральне введення Fe значно складніше і небезпечніше перорального введення внаслідок можливого розвитку алергічних реакцій та інфільтратів (при в/м введенні), а також токсичності іонізованого Fe і небезпечності його надмірних відложень в тканинах при передозуванні, оскільки воно при цьому практично не виводиться з організму. Fe є капіляротоксичним ядом і при парентеральному введенні на фоні зниженого рівня трансферину в крові збільшується фракція вільного Fe, що призводить до до зниження тонусу артеріол і вену, підвищується їх проникність, зменшується загальний периферійний опір і об’єм циркулюючої крові, падає артеріальний тиск. При передозуванні Fe рекомендується введення антидоту – десфералу (дефероксаміну) в дозі 5-10 г всередину або 60-80 мг/кг/добу в/м або в/в крапельно.