Мандибулярная анестезия с помощью пальпации

Целевой пункт - нижнечелюстное отверстие, через ко­торое нижний альвеолярный нерв входит в канал, располо­жен на внутренней поверхности ветви нижней челюсти.

Местонахождение нижнечелюстного отверстия. Рассто­яние от краев нижней челюсти: от переднего края нижней че­люсти - 15 мм, от заднего - 13 мм, от полулунной вырезки - 22 мм и от нижнего края нижней челюсти - 27 мм

(рис. 93, А). Высота расположения отверстия у взрослых от­вечает уровню жевательной поверхности нижних моляров, у детей и людей преклонного возраста - немного ниже. Снизу и спереди нижнечелюстное отверстие прикрыто костным вы­ступом (язычком нижней челюсти). В связи с этим обезболи­вающий раствор нужно вводить на 7-10 мм выше уровня от­верстия, где нерв перед вхождением в нижнечелюстной ка­нал проходит в костной желобинке, наполненной рыхлой клетчаткой и в которой хорошо распространяется анестетик.

ВЫВОД: чтобы подойти к целевому пункту, иглу нужно вколоть на 7-10 мм выше уровня жевательной поверхности нижних моляров (рис. 94, А).

Инъекционный инструментарий (для всех видов внутри-ротовой мандибулярной иторусальнойанестезии): карпуль-

Рис. 93.Нижняя челюсть.

А - нижняя челюсть снаружи, несколько спереди и сверху (В. П. Воробьев, 1946): / - суглобный отросток; 2- венечный отросток; 3

- передний край ветви нижней челюсти; 4 - нижнечелюстное воз­вышение (торус); 5- височный гребешок; 6- лозадимолярнаяямка; 7 - нижнечелюстное отверстие; 8 - язычок нижней челюсти; 9 -подбородочное отверстие.

Б - ветвь нижней челюсти: - нижнеальвеолярный нерв, 2 - внут­ренняя крыловидная мышца.

ПРОВОДНИКОВАЯ АНЕСТЕЗИЯ 215

Рис. 94. Положение иглы при мандибулярной анестезии. (Г.П. Ру-зин,М.П. Бурых, 2000)

А - на нижнечелюстной кости.

Игла проходит на 7-10 мм выше жевательной поверхности нижних моляров, конец иглы находится в крыло-челюстном пространстве в костной желобинке (sulcus n. тапШМап*). / - уровень жевательной поверхности нижних моляров; 2- ЯЗЫЧОК нижней челюсти; 3 - кры­ло-челюстное пространство. Б - на вертикальном срезе. В - на горизонтальном срезе препарата.

НЫЙ или одноразовый пластмассовый шприц на 2 мл, игла длиной 41,5-50 мм.

Техника проведения мандибулярной анестезии с помощью пальпации

1.Пациент максимально широко открывает рот.

2.Палец фиксируют в позадимолярной ямке (см. рис. 95 А, Б, В): при правосторонней мандибулярний анестезии -

^

216!

указательный палец левой руки, при левосторонней - боль­шой палец. Укол справа и слева выполняют правой рукой.

Сначала находят позадимолярную ямку. От венечного от­ростка к язычной стороне альвеолярного отростка нижней че­люсти спускается костный тяж - височный гребешок, меж­ду передним краем нижней челюсти и височным гребешком размещено небольшое углубление треугольной формы - по-задимолярная ямка.

В Г

Рис. 95.Внутриротоваямандибулярная анестезия с помощью паль­пации. Палец опускается от внешнего края ветви нижней челюсти в позадимолярную ямку. А, Б, В - ощупывание переднего края ветви нижней челюсти; Г- шприц расположен на уровне премоляров про­тивоположной стороны. Место укола на 10 мм выше жевательной поверхности третьего нижнего моляра

ПРОВОДНИКОВАЯ АНЕСТЕЗИЯ 217

При широко открытом рте пациента пальцем находят пе­редний край ветви нижней челюсти на уровне дистального края коронки третьего нижнего моляра (при его отсутствии сразу же за вторым моляром). Переместив палец немного ксредине, попадают в позадимолярную ямку. Палец фикси­рует в позади молярной ямке так, чтобы кончик ногтя про­щупывал ее внутренний край (ножку височного гребешка) (рис. 95, А).

3.Шприц расположен на уровне премоляров противопо­ложной стороны.

4.Иглу вкалывают возле края ногтя, к середине от ножки височного гребешка, на 7-10 мм выше жевательной поверх­ности третьего нижнего моляра.

5.Иглу продвигают кзади, на глубине 5-7 мм она достигает кости, вводят 0,3-0,5 мл анестетика, выключая язычный нерв.

6.Не теряя контакта с костью, продвигают иглу еще на 20-25 мм кзади, провддятаспирационную пробу, вводят 1,5-2 мл анестетика. Обезболивание наступает через 5-10 мин (рис. 95 Г).

Примечание. Если в связи с анатомическими особеннос­тями нижней челюсти при продвижении иглы теряется кон­такт с костью, шприц перемещают к резцам.

Предпосылкой успеха является то, что игла, достигнув ко­сти, при ее продвижении на расстоянии 20-25 мм не должна терять контакт с ней. В момент введения анестетика кончик иглы должен обязательно касаться кости.

Анатомические особенности нижней челюсти

Ветвь нижней челюсти расположена не строго в сагитталь-ний плоскости, а несколько под углом к ней, при этом пере­дний ее край находится ближе, а задний дальше от средней линии. Уровень наклона ветви челюсти у каждого пациента разный, поэтому, уколов иглу к кости на 5-7 мм, не всегда можно продвинуть ее к целевому пункту - костной желобин-ке над нижнечелюстным отверстием. В таком случае шприц перемещают к резцам, иглу продвигают на глубину 20-25 мм, не теряя контакта с костью, и достигают целевого пункта.

Аподактильная мандибулярная анестезия (общеизвестный метод)

При выполнении анестезииатдшагшшымспособшосновным ориентиром является крылочелюсгаая складка. Она расположе-на к середине от височного гребешка и может бытширокой, уз­кой или иметь обычный (средний) поперечный размер.

1. Пациент максимально широко открывает рот. Стома­тологическим зеркалом, которое держат в левой руке, ото­двигают угол рта и щеку ксредине.

Место укола: за нижними молярами видно крылочелюст-ную складку, латеральнее (за этой складкой) расположена же-лобинка, которую делят натри равные части и делают укол впе­реди от нее между верхней и средней третями ее длины на 10 мм выше жевательной поверхности нижних моляров (рис. 96).

1. Шприц располагают на премолярах или на первом ниж-нем моляре, иглу направляют перпендикулярно к плоскости ветви нижней челюсти, для этого цилиндром шприца нужно отодвинуть угол рта кзади.

Рис.96. Аподактильная мандибулярная анестезия (Н. Еуегз, G. Наевегйат, 1990):

- стоматологическим зеркалом щека отведена в сторону;

- цилиндр шприца оттягивает угол рта кзади, шприц находится на уровне нижних моляров противоположной стороны;

- на канюле пометка со стороны острия иглы (срез иглы направлен к кости). НЕДОСТАТКИ: анестезия выполнена короткой иглой дли­ной 25 мм. В случае перелома иглы в участке канюли отломок слож­но извлечь из мягких тканей (возможно прийдется применять опе­ративное вмешательство)

ПРОВОДНИКОВАЯ АНЕСТЕЗИЯ 219

3. Иглу углубляют в мягкие ткани на 20-25 мм до упора ее кость. Проводят аспирационную пробу, вводят 1,5-2 мл анестетика. Обезболивание наступает через 5-10 мин.

Аподактильная мандибулярная анестезия

По А. Е. Верлоцкому

Выполняется аналогично предыдущей анестезии. Место укола: внешний отдел крылочелюстной складки на середине расстояния между жевательными поверхностями вер-хних и нижних моляров (при отсутствии моляров - на сере-дине расстояния между задними концами альвеолярных отро-стков нижней и верхней челюстей). При значительной шири-не крылочелюстной складки иглу вкалывают по ее середине. Если эта складка узкая и расположена вблизи слизистой обо­лочки щеки, иглу вкалывают во внутренний ее край (рис. 97). Примечание: аподактильные способы мандибулярной анестезии в США и Европе распространены мало, посколь­ку стоматологи считают эту методику неточной.

Зона обезболивания при мандибулярной анестезии; все зубы соответствующей стороны челюсти, альвеолярный отросток, десны с вестибулярной и язычной стороны, слизистая обо­лочка дна полости рта, передние 2/3 языка, половина ниж­ней губы, кожа подбородка на стороне анестезии. С вестибу­лярной стороны десны от се­редины второго премоляра к середине второго моляра иннервируются щечным не­рвом. Для их обезболивания нужно выключить щечный нерв или дополнительно вве­сти в переходную складку возле соответствующего зуба 0,3-0,5 мл анестетика. Обез­боливание резцов и клыка Рис. 97. Аподальная мандибу- неполное из-за анастомозов

лярная анестезия по А.Е.Верлоц- противоположной стороны кому(В.И.Заусаев с соавт., 1981) (рис. 98А).

Продолжительность анестезии: от 1,2-2 до 4-6 ч(при применении анестетика среднего действия (лидокаина) обез­боливание длится в среднем 2 ч, при применении сильного анестетика (артикаина) - 4-6 ч.

Применение: при длительных, травматических вмешатель­ствах (операциях) на зубах и в области альвеолярного отростка нижней челюсти, при воспалительных процессах (периости­те, остеомиелите), при вмешательствах на нижних молярах.

ОСЛОЖНЕНИЯ: 1. Контрактура нижней челюсти. Возни­кает при введении некачественного обезболивающего раство­ра, при травмировании крылочелюстной мышцы (введение иглы медиальнее крылочелюстной складки, многоразовое, 2-5 раз, повторение анестезии с последующим травмировани­ем мышцы, надкостницы и кости).

2. Повреждение сосудов с образованием гематомы, по­
падание анестетика в кровеносное русло, травмирование
нижнеальвеолярного нерва.

3. Перелом иглы в участке канюли.
Предупреждение осложнений '

Обязательное проведение аспирационной пробы. Не ис­пользовать некачественные (малоизвестных фирм) и корот­кие иглы, пользоваться иглами длиной 41,5-50 мм, тогда от­ломок иглы можно легко захватить инструментом (пинцетом, зажимом) и немедленно удалить из мягких тканей.

1^

Л I 5 1

Рис.98. А - зона обезболивания при мандибулярной анестезии. Б -зона обезболивания при торусальной анестезии (объяснение в тексте)

ПРОВОДНИКОВАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Возможные ошибки введения иглы при мандибулярной анестезии

1. После укола игла, пройдя 5-7 мм, упирается в кость.
Это означает, что кончик ее коснулся костного выступа, не
достигнув места входа нерва в нижнечелюстной канал. Если
ввести сюда анестетик, болевую чувствительность утратит
только слизистая оболочка преддверия дна полости рта и язык
(обезболивание язычного нерва).

В этом случае необходимо слегка оттянуть иглу назад, от­клонить цилиндр шприца кпереди (к резцам), направить иглу назад и немного вверх до упора в кость. Игла должна пройти путь в мягких тканях не менее 15-25 мм.

2. Возможен обратный вариант: игла входит в мягкие тка­
ни на значительную глубину - 35-40 мм, не встречая кости.
Это означает, что: а) может случиться, что у пациента сильно
развернуты углы нижней челюсти;

б) игла направлена неправильно - не строго с противо­положной стороны и двигается параллельно ветви нижней че­люсти, нигде не касаясь ее.

В таком случае нужно наполовину вытянуть иглу и откло­нить цилиндр шприца кзади, максимально отодвинув про­тивоположный угол рта, и закончить инъекцию.

Помните: обезболивающий эффект наступит только тог­да, когда игла коснется кости, пройдя в мягких тканях рас­стояние 15-25 мм.

Когда Вы вводите анестетик в мягкие ткани (внутренняя крыловидная мышца), обезболивания не наступает.

Предложен ряд модификаций внутриротовой мандибу­лярной анестезии. Все они сводятся к тому, что нужно ввести обезболивающий раствор на внутренней поверхности ветви нижней челюсти, от нижнечелюстного возвышения к языч­ку нижней челюсти, где проходит нижний альвеолярный нерв (рис. 99). Если врач в этом участке достигнет кончиком иглы кости и введет анестетик, качественное обезболивание ниж­ней челюсти ему обеспечено (рис. 100).

3. Выполнили инъекцию, наступила анестезия, но слизи-

I

Рис. 99. Расположение нижнего альвеолярного нерва на внутренней поверхности ветви нижней челюсти.

1 - положение иглы приторусальной анестезии; 2- положение иглы при мандибулярной анестезии; 3 - нижнеальвеолярный нерв. В уча-стке 1-2 (между торусом и нижнечелюстным отверстием) нижний альвеолярный нерв находится на внутренней поверхности ветви ниж­ней челюсти и его легко достичь. Если врач в пределах этой области введет анестетик, качественное обезболивание нижней челюсти обеспечено

Рис. 100. Распространение (диффузия) обезболивающего раствора при мандибулярной анестезии в рыхлой клетчатке крылочелюстно-го пространства

стая оболочка с вестибулярной стороны чувствительна (от се­редины второго премоляра к середине второго моляра). Это оз­начает, что не обезболен щечный нерв. Проводим обезболива­ние щечного нерва или дополнительно проводим ИНСрИЛЪТра-ционную анестезию в переходную складку в области соответ­ствующих зубов.

Рекомендуем: начинающему врачу освоить более простые виды анестезии, при которых путь иглы прямой, например, ТОрусаЛЬНуЮ анестезию.

ПРОВОДНИКОВАЯ АНЕСТЕЗИЯ 223