Фурункулы и карбункулы лица. Этиология, клиника , лечение

Фурункул — острое гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула. После самопроизвольного вскрытия гнойника, демаркации и отторжения некротической ткани и гноя наступает заживление.

Возбудителем заболевания является стафилококк. Воспаление развивается у ослабленных людей, особенно у больных сахарным диабетом, в областях тела, имеющих волосяной покров, в местах трения одежды.

Клиническая картина.Возникают припухлость, выраженная гиперемия, резкая болезненность, повышение температуры тела, озноб. После прорыва гнойника отторгается некротическая ткань (стержень), выделяется гной. Наступает облегчение и выздоровление.

Лечение.В начальном периоде необходимо обеспечить покой, обработку кожи вокруг очага воспаления 2% раствором салицилового спирта и выжидать созревания фурункула и демаркации. Затем проводят вскрытие или иссечение гнойника. Антибиотикотерапия показана при фурункулезе.

Карбункул— острое гнойно-некротическое воспаление нескольких расположенных рядом волосяных фолликулов и сальных желез, распространяющееся на окружающую подкожную жировую клетчатку (вплоть до фасции) и кожу. Чаще образуется на задней поверхности шеи, спине и других областях, преимущественно в местах трения одежды у ослабленных людей, у больных сахарным диабетом. Возбудитель — стафилококк.

Клиническая картина. Для карбункула характерны резкая боль, плоский воспалительный инфильтрат с покраснением, отеком кожи, несколькими очагами абсцедирования на поверхности инфильтрата, озноб, повышение температуры тела до 39—40°С, тахикардия, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. Возможно развитие флегмоны, сепсиса.

Лечение. В период образования инфильтрата проводят антибиотикотера-пию с последующим иссечением всей некротизированной ткани, вскрытием гнойных очагов, дренированием. Образовавшийся дефект небольших размеров заживает самостоятельно, при обширных дефектах показана кожная пластика. Одновременно проводят лечение сопутствующих заболеваний, инфузионную терапию (по показаниям), коррекцию уровня глюкозы в крови у больных сахарным диабетом.

Это острый гнойный процесс, локализующийся в мягких тканях ладонной поверхности пальцев, в области ногтя, и околоногтевого валика, а так же в костях и суставах пальцев.

Особенности анатомического строения кисти:

1. Ячеистая структура за счет перегородок между кожей и надкостницей, воспаление распространение не вширь, а вглубь

2. Возможность распространения инфекции по синовиальным влагалищам сухожилий, по сгибателям 1 и 5 пальцев- на предплечье.

3. Развитая тактильная чувствительность, необходимо щадить рабочую поверхность пальца.

Виды:

·Поверхностные формы – кожный, подкожный, околоногтевой, подногтевой.

·Глубокие – сухожильный, костный, суставной, пандактилит (в воспаление вовлекаются все ткани пальца) .

Этиология и патогенез. Возбудителем -стафилококк, реже — другая микрофлора. Входными воротами – поврежд. (уколы, ссадины, потертости). Внедрению инфекции и развитию воспаления способствуют инородные тела - занозы, мелкие осколки стекла, металлическая стружка. В месте внедрения инфекции вокруг инородных тел развиваются отек, воспалительная инфильтрация тканей -> гнойная инфильтрация. -> образовавшийся гной прорывается наружу или распространяется вглубь на подлежащее сухожилие, сустав, кость, приводя к развитию сухожильного, суставного панариция.

Клиника, диагностика, лечение.

Зависит от вида панариция.

Кожный - экссудат располагается под эпидермисом и отслаивает его в виде пузыря (фликтена), содержимое которого имеет серозный, гнойный или геморрагический характер. Формируется слегка болезненный пузырь, окруженный венчиком гиперемии, через тонкую стенку пузыря просвечивает желтоватый гной. Следует дифференцировать с абсцессом в форме запонки, когда роговой слой эпидермиса отслаивается гноем, прорывающимся из подкожной клетчатки. Для этого пуговчатым или желобоватым зондом ревизуют раневую поверхность на наличие или отсутствие устья свища. Лечение состоит в полном удалении отслоенного слоя эпидермиса с последующим наложением повязки с антисептической мазью. Через 4-5 дней эпидермис восстанавливается.

Подкожный – гнойный процесс локализуется в подкожной клетчатке, который может распространится на кость, сухожильное влагалище, сустав и клетчаточные пространства. Локализуется на ладонной поверхности фаланги. Субъективно сначала возникает болезненность, сменяющаяся спонтанной и пульсирующей болью, не дающей уснуть; общее недомогание, повышение температуры тела и регионарный лимфаденит. Объективно резкая болезненность в очаге поражения при исследовании зондом или концом пинцета. Обнаруживаются уплотнение и гиперемия. При хирургическом лечении разрезы параллельны друг другу по переднебоковой поверхности и не заходят на межфаланговые складки; клюшкообразные на ногтевых фалангах. Иссекают некротизированную подкожную клетчатку и рассекают параллельно поверхности кожи фиброзные тяжи. Полость дренируют насквозь через оба разреза, накладывают повязку и производят иммобилизацию.

Околоногтевой (паранихия) – воспаление околоногтевого валика, сопровождающееся его болезненной припухлостью и гиперемией окружающих тканей. Гнойный процесс может проникать под валик и отслаивать ноготь. Появляются умеренная боль, припухлость и краснота. При надавливании из-под валика выделяется капля гноя. Процесс может приобрести хроническое течение. Разрезы по Кляпину (дугообразный и параллельный краю ногтя) или по Канавелу (два параллельных разреза от края ногтя по оси пальца с отсепаровкой лоскута ногтевого валика от основания).

Подногтевой – скопление воспалительного экссудата под ногтевой пластинкой, отслаивая последнюю от ногтевого ложа на всем ее протяжении или отдельном участке. Отек и гиперемия кожи при подногтевом панариции не выражены. В области ногтя возникает болезненный очаг, при чем под ногтем бывает заметно скопление гноя. Жалобы на интенсивные пульсирующие боли, усиливающиеся при опускании руки. Удаляют часть или весь ноготь, при распространенном процессе рассекают ногтевой валик и иссекают его, санируют ногтевое ложе, назначают повязки с антисептиками, а затем мазями.

Сухожильный – гнойный тендовагинит сгибателей пальцев. Давление в сухожильном влагалище повышается, что приводит к болям в области повреждения и сдавлению питающих сосудов, а далее некроз. Характерна резкая спонтанная боль, распространяющаяся по ладонной поверхности средней и основной фаланг. Палец в полусогнутом положении, при разгибании возникает боль. При пальпации зондом резкая болезненность в области проекции сухожилия. Отмечается ухудшение общего состояния, равномерный отек тканей со сглаженностью межфаланговых борозд. Гиперемия отсутствует. Консервативно: пункция сухожильного влагалища с аспирацией гноя и введением антибиотиков. Хирургически: параллельные разрезы по ладонно-боковой поверхности пальца на основной и средней фалангах, рассечение кожи и подкожной клетчатки, продольное вскрытие влагалища, промывание и дренаж; вскрытие влагалища в проксимальном и дистальном отделе, сквозное проведение тонкого перфорированного полихлорвинилового дренажа; в послеоперационном периоде промывание через установленный дренаж.

Костный – первичный (проникновение инфекции непосредственно в кость) и вторичный (несвоевременное и неправильное лечение подкожного панариция и распространение инфекции на надкостницу. Локализуется на ногтевой фаланге. Происходит отслойка гнойным процессом надкостницы и расстройство кровообращения, вызванное сдавлением сосудов, далее омертвение костной ткани. После вскрытия подкожного очага рана не заживает, формируется свищ с избыточными грануляциями и гнойным отделяемым. Через свищ пуговчатым зондом ощущается шероховатая поверхность некротизированной кости. При длительном течении ногтевая фаланга булавовидно утолщается, пальпация ее становится болезненной. Рентгенологически определяется разрежение и частичное расплавление костной ткани. Иногда отдельные костные секвестры. Консервативное лечение: регионарное внутривенное введение антибиотиков под жгутом, иммобилизация и рентген. Хирургическое: рассекают свищ, иссекают грануляции , удаляют секвестры и резерцируют полуразрушенную кость; основание фаланги оставляют, зашивание раны с оставлением дренажа для промывание антисептическими растворами.

Суставной – первичный и вторичный. После появления в суставе гнойного выпота происходит быстрое разрушение суставного аппарата, полное восстановление функции не происходит. Появляются припухлость и болезненность в области сустава при пальпации и движении, отек и гиперемия с тыльной поверхности. В дальнейшем развивается патологическая подвижность, выявляют крепитацию при движении. Рентгенологически определяются расширение и неравномерность суставной щели, деструкция суставных концов фаланг. Лечение: ежедневные пункции сустава с эвакуацией гноя и антибактериальной терапией; резекция сустава с созданием в последующем артродеза; ампутация пальца.

Пандактилит – гнойное воспаление всех тканей пальца. Развивается как осложнение глубоких форм. Палец увеличен в объеме и деформирован. Кожа напряжена, цианотична, с багровым оттенком. Палец находится в полусогнутом положении. Часто видны свищи, из которых выделяются гной и некротизированные ткани. Отмечают лимфангит и лимфаденит. Рентгенологически сужение суставных щелей, деструкция кости. Наблюдают явления общей интоксикации. Пальпация пальца во всех отделах болезненна, усиление боли при движении пальцом, отек и гиперемия увеличиваются и распространяются в проксимальном направлении. Лечение: ампутация; широкие дренирующие разрезы тканей, экономная резекция костей и хрящей, вскрытие карманов, затеков и дренирование, в послеоперационном периоде применяют протеолитические ферменты и антибиотики, регулярные санирующие повязки в сочетании с иммобилизацией, физиотерпевтическое лечение.

Принципы лечения:

·Раннее хирургическое лечение

·Соответствующая обстановка – хорошее освещение, инструменты малого размера, рука пациента на приставном столике, хирург оперирует сидя

·Обезболивание – проводниковая по Лукашевичу-Оберсту;наркоз

·Обескровливание – наложение жгута перед операцией.

·Местное лечение гнойной раны

·Иммобилизация пальца

·Физиотерапия и рентгенотерапия

·Антибиотикотерапия по общим принципам лечения гнойной хирургической инфекции; внутривенное введение препарата под жгутом.

Раздел 4 вопрос