Структура операционного блока

Операционный блок — комп­лекс специально оборудованных по­мещений, предназначенный для про­ведения хирургических операций.

На заре развития хирургии, когда наи­более распространенными операциями были вскрытие гнойников, отсечение не­жизнеспособных тканей или частей конеч­ностей и др., их выполняли в госпиталь­ной палате на койке больного, что произ­водило тяжелое впечатление на окружаю­щих больных. Появление специальных по­мещений для операций — операционных относят к началу 18 в. Впервые в Рос­сии операционными широко пользовался Н. И. Пирогов в Севастополе (1854). В это же время Н. И. Пирогов пришел к выводу о необходимости раздельного оперирования раненых с гнойными и негнойными ранами.

Н. В. Склифосовский,создав хорошо оборудованные по тому времени опера­ционные в факультетской хирургической клинике Московского ун-та, а затем в Институте усовершенствования врачей в Пе­тербурге, один из первых в России ввел в них правила асептики и антисеп­тики. Организацию отдельных опе­рационных для асептических, гнойных и экстренных операций практически осущест­вил В. А. Оппелъ в больнице им. И. И. Мечни­кова в Ленинграде.

Дальнейшее развитие хирургии, углуб­ление ее специализации потребовали созда­ния профилированных операционных — травматологических, нейрохирургических, офтальмологических, гинекологических, урологических, стереотаксических, баро-операционных и др., оснащенных в необ­ходимых случаях микрохирургической тех­никой, рентгеновскими и лазерными уста­новками, аппаратами для искусственного кровообращения и т. п.

Усложнение операций, насыщение опе­рационных техникой привело к необходи­мости создания оперблока с четко организован­ной работой всех звеньев, среди которых основным является операционная.

Оперблок, как правило, входит в состав хирургического отделения. В круп­ных многопрофильных лечебных учреж­дениях он может обслуживать не­сколько хирургических отделений (клиник); иногда несколько оперблоков вы­деляют в самостоятельное опера­ционное отделение. Помимо опера­ционных, в оперблоке предусматриваются следующие специально оборудован­ные помещения: предоперационная, стерилизационная, кабинет перели­вания крови, наркозная, материаль­ная, гипсовая, кабинет заведующего оперблоком, комнаты персонала, санитар­ный пропускник и др.

Оперблок размещается изолированно от других помещений стационара. Он может находиться при обслуживае­мых им отделениях, занимать целый этаж, отдельное здание или при­стройку к основному хирургическо­му корпусу. При размещении оперблока в отдельном здании операционные целесообразно размещать на 2—3 этажах, стерилизационную и другие подсобные и хозяйственные помеще­ния — на первом этаже. В состав оперблока входят операционные для асептиче­ских операций. Так называемая гнойная операционная размещается вне оперблока, чаще всего в составе гнойного отделе­ния, операционная для экстренных операций — рядом с приемным от­делением.

Общие требования к современно­му оперблоку:

v помещения его должны иметь достаточную кубатуру,

v осве­щенность,

v быть удобными для убор­ки и мытья;

v отделочные материалы помещений должны быть стойкими к многократной стерилизации хим. антисептиками и УФ-лучами;

v отоп­ление и вентиляция должны обеспе­чивать оптимальные условия для ра­боты персонала и здоровья больных,

v оборудование — соответствовать сов­ременным требованиям хирургии и анестезиологии и, по возможности, находиться вне операционного зала;

v в клиниках в целях преподавания должна быть предусмотрена возмож­ность наблюдения за ходом опера­ции через стеклянный потолок со второго яруса или посредством телевизион­ной трансляции в аудиторию;

v необ­ходима надежная связь оперблока с под­разделениями лечебного учреждения с помощью телефона, сигнализации и системы лифтов.

Назначение и площадь помещений, входящих в оперблок, широко варьируют в зависимости от объема и диапазона хирургических вмешательств, а так­же от объема преподавательской и исследовательской работы учрежде­ния. Расположение и взаимосвязь по­мещений оперблока, особенности работы персонала в них определяются преж­де всего требованиями асептики. Этим требованиям отвечает деле­ние оперблока на зоны с разными ре­жимами работы.

v Первая зона — стерильная; к ней относят опера­ционную и стерилизационную для инструментария. Персонал операци­онной бригады может попасть в эту зону через санпропускник и пред­операционную, больной поступает из наркозной. В некоторых клиниках границу стерильной зоны обозна­чают красной линией на полу, пе­реступать ее можно только в опера­ционном белье, бахилах, маске.

v Вто­рая зона — строгого режима; к ней относят предоперационную, моечную и наркозную, непосредственно свя­занные с операционной.

v Третья зо­на — ограниченного режима; к ней относят комнату для хранения крови, аппаратную, инструментально-мате­риальную, помещение мед. персонала, экспресс-лабораторию, чистую по­ловину санпропускника и др.

v Чет­вертая зона — общебольничного ре­жима; к ней относят помещения, вход в которые не связан с прохожде­нием через предыдущие зоны (каби­неты зав. О. б., старшей операцион­ной сестры, комната для использо­ванного белья и др.).

Операционная— специ­ально оборудованное помещение для проведения хирургических операций.

Операционные для проведения асептических операций в типовых больницах развертываются из расчета две на 100 хирургических коек, в клиниках и других научно-исследо­вательских клинических учреждениях — из расчета 3—4 на 100 хирургических коек. Согласно расчетам в больницах для одной операционной с одним столом отводится помещение пло­щадью 36—48 м²,высота должна быть не менее 3,5 м, ширина 5 м. При наличии системы кондициони­рования воздуха допускается высо­та 3 м; в клиниках, где демонстри­руют операции, площадь операцион­ной должна быть увеличена до 60—70 м². При необходимости увели­чить пропускную способность в опе­рационной устанавливают второй операционный стол.

Стены, пол и потолок операцион­ной должны быть гладкими, стыки между ними закругленными. Пол обычно выкладывают кафельными плитками светлых тонов. Для про­филактики возможности образования искры от удара металлическим пред­метом о каменный пол (что может привести к несчастному случаю) це­лесообразнее пол покрывать электро­проводным техническим пластиком, эпоксидной смолой или линолеумом. В центре операционной или в одном из углов в полу имеется отверстие с сеткой для стока грязной воды при уборке. Стены и потолок операционной выкладывают кафелем или окраши­вают масляной краской в светлые тона (светло-зеленый, светло-жел­тый, светло-оранжевый). Эти цвета хорошо отражают свет, что имеет важное значение для освещенности помещения. Кроме того, светлая окраска облегчает контроль за убор­кой помещения. Примененная в некоторых клиниках окраска в черный цвет распространения не получила. Водопроводные и канализацион­ные трубы прокладывают в стенах; все инженерные коммуникации, обес­печивающие электро- и газоснабже­ние, отопление и вакуум, должны быть скрытыми. Электрические про­вода должны проходить в предохрани­тельных бергманновских трубках.

В крупных оперблоках электроснабже­ние осуществляется от двух раздель­ных источников. В связи с тем, что в нижних слоях воздуха операционной возможно скопление горючих газов или парообразных веществ, применяемых для наркоза, которые могут взорваться от незначительной искры, распределительный щит с розетками и выключатели распола­гают не ниже 1,6 м от пола; их уст­ройство должно исключать искрообразование. Во время уборки розет­ки и выключатели закрывают за­движками. Щит имеет 3 пары марки­рованных розеток для подвода электрического тока напряжением 36, 127, 220 в, одну розетку на 380 в и клеммы заземления. Если розетки или выключатели находятся на вы­соте менее 1,6 ж от пола, они обяза­тельно должны иметь искрозащитный корпус. Предусматривается так­же заземление всех крупных пред­метов и приборов (включая опера­ционный стол), аккумулирующих статическое электричество. Для нор­мальной работы электронных прибо­ров должна быть обеспечена экрани­зация операционной стальной сеткой или контурным заземлением.

Кислород, газообразные средства для наркоза подаются к наркозному аппарату из коллекторов, располо­женных вне помещения, или из бал­лонов. Наиболее рациональным счи­тается монтаж газовых коммуни­каций со стороны потолка с подвод­кой их к операционному столу на подвижных кронштейнах. Трубки должны иметь маркировку во избе­жание ошибок при подключении газа. Вакуум-система располагается вне операционной и подводится к ней к тому же распределительному щи­ту, что и газы.

Для освещения операционной ис­пользуют естественный (дневной) свет и искусственный источник све­та. При планировке операционную ориентируют в отношении сторон све­та так, чтобы окна выходили на се­вер, северо-восток или северо-запад. Операционный стол устанавливают перпендикулярно к окну. В южных широтах во избежание сильного на­грева операционной солнечными лу­чами с наружной стороны окон ус­танавливают рассеивающие и погло­щающие солнечное тепло рифленые ставни, сверху натягивают полотня­ный тент. Нормы естественного ос­вещения операционной, определяе­мого как отношение площади окон к площади пола, должны быть не менее 1:3.

Наиболее удачно задача естествен­ного освещения операционной реша­ется благодаря устройству больших прямоугольных из цельного зеркаль­ного стекла окон, занимающих ²/з площади стен. Стекло фиксируется в тонких металлических рамах с резиновой прокладкой, обеспечивающей полную герметизацию от пыли и воды. Рамы при открывании окон вращаются по вертикальной или горизонтальной оси. В зимнее время стекла окон пре­дохраняют от образования влаги и льда, помещая между рамами сосуд с серной кислотой и обогревая это про­странство с помощью радиатора отоп­ления или электрообогревателя. Дневной свет наиболее равномерно распределяется в операционной, имеющей квадратную или круглую форму. При прямоугольной форме глубина помещения не должна пре­вышать высоту оконных рам более чем в 2 раза.

Для искусственного освещения операционной используют панель­ные люминесцентные лампы 400 лк или плафоны с лампами накаливания 200 лк. Некоторые немецкие и американские хирур­ги считают, что в операционных це­лесообразнее использовать только искусственное освещение, поэтому они предлагают затемнять опера­ционные на период операций, а но­вые операционные строить без окон. Большое значение имеет освещение операционного поля; к нему предъяв­ляются следующие гигиенические требования: достаточная освещенность; минима­льные слепящие действия источника света и блескость; равномерность освещения, отсутствие резких и глубо­ких теней, а также перепадов освеще­ния в процессе операции; приближе­ние спектра излучения искусственно­го источника к спектру естественно­го света; отсутствие нагрева лампы. Освещенность на поверхности опера­ционного поля должна быть в пре­делах 3000—5000 лк, в отдельных случаях допустимо повышение ее до 10 000 лк. Цветовая температура должна равняться 4000—4500° К. Повышение температуры воздуха в зоне операционного стола на высоте 0,5 м от операционного поля не должно превышать 2—3°. Равномер­ность освещения, т. е. отношение минимальной освещенности к макси­мальной на протяжении 0,75 м повер­хности, не должна быть ниже 0,3. Значительные колебания искусст­венного освещения в связи с измене­нием напряжения в электрической сети, достигающие иногда 8—10% и более, неприемлемы при освещении операционного поля; в этих случаях используют стабилизатор напряже­ния. Освещение, отвечающее перечис­ленным требованиям, обеспечивают бестеневые лампы, которые подвеши­ваются над операционным столом.

Шарнирные, сбалансированные противовесами устройства этих ламп позволяют менять направление лу­чей света. Благодаря рассеиванию тепла с помощью системы стекол и наличию воздушной прослойки меж­ду ними эти лампы почти не нагреваются.

При необходимости добавочного освещения боковых поверхностей операционного поля используют передвижные и переносные лампы.

Освещение дублируется аварийной сетью, действующей от аккумуля­торов и включающейся автомати­чески. Специальное устройство для осве­щения операционного поля требует­ся при микрохирургических опера­циях, в рентгеновских операцион­ных и др. В операционных небольшой полик­линики или амбулатории для освеще­ния операционного поля может при­меняться лампа (желательно с силой света не менее 200 кд с рефлектором.

Для трансляции операций в аудито­рию в бестеневые лампы монтируют телевизионную камеру. Телевизион­ная установка состоит из трех основ­ных узлов:

v камеры, конструктив­но объединенной с группой светиль­ников бестеневой лампы;

v пульта управления установкой;

v группы просмотровых устройств, разме­щенных в аудитории.

Съемка произ­водится в зависимости от условия свечения светильников. Передаю­щий (операционная) и приемный (аудитория) пункты телевизионной установки связаны между собой дву­сторонней громкоговорящей теле­фонной связью.

Особенности микроклимата опера­ционной заключаются в том, что во время операции повышается тем­пература, и влажность воздуха, происходит загрязнение его нарко­тическими газами и бактериальной флорой, скапливается статическое электричество. Все это неблагоприят­но сказывается на здоровье опери­руемых и медперсонала, но особенно опасно в связи с возможно­стью воздушно-капельной инфекции, которая стала одной из основных при­чин гнойно-воспалительных ослож­нений послеоперационного периода. Все это диктует необходимость соб­людения повышенных требований к микроклимату оперблока, особенно опе­рационной.

Температура в операционной долж­на быть в пределах 22—23° без за­метных колебаний при нормальных показателях влажности воздуха. Более высокая температура воздуха (до 25—30°) необходима при опера­циях у обожженных, а также при длительных операциях на широко вскрытой плевральной или брюшной полости. Отопление современной опе­рационной осуществляется электро­плитами, вмонтированными в ниж­ней части стен, причем постоянство температуры регулируется автома­тически терморелейными прибора­ми.

Вентиляция операционнойпо ми­нимальным сан. требованиям долж­на быть принудительной приточно-вытяжной с преобладанием прите­кающего фильтрованного воздуха над отсасываемым из помещений, при 10—20-кратном воздухообмене в час. Окна снабжены фрамугами, которые открывают во время уборки помещений. Широкое распростра­нение получили централизованные или местные установки для кон­диционирования воздуха с много­кратным воздухообменом, из которых в операционную поступает подогре­тый, увлажненный стерильный воз­дух. Наиболее эффективна вентиля­ция в операционных с линейным (ламинарным) потоком воздуха (рис.), в которых кондиционированный воздух поступает через вентиляционные от­верстия, расположенные в стене, а удаляется через вытяжные отверс­тия, расположенные у пола и потол­ка на противоположной стене. Уже созданы операционные с ламинар­ным (обычно горизонтальным) воз­душным потоком вокруг операцион­ного стола, в зоне которого обеспечи­вается 500-кратный обмен воздуха в час, благодаря чему практически достигается асептичность воздуха этой зоны.

Оснащение каждой операционной составляют:

v операционный стол,

v наркозная аппаратура,

v аппарат для диатермокоагуляции,

v оборудование рабо­чего места операционной сестры,

v операционная мебель,

v осветительная система,

v сигнализация,

v специальная аппаратура и оборудование, опреде­ляемые профилем операции,

v вакуум-система для отсасывания крови из операционной раны и мокроты из воздухоносных путей,

v бактерицид­ные лампы и др.

В анестезиологическое оснащение входят:

v наркозный аппарат

v подводка кислорода и газообразных средств для наркоза,

v наркозный столик,

v тер­моприборы для операций под гипо­термией и др.

Рис. Схематическое изображение ламинар­ного движения воздушных масс в опера­ционной (указано стрелками).

Для работы операционной медсест­ры необходимы малые подвижные инструментальные столики на высо­кой ножке, которые располагают рядом с операционным столом, большие передвижные столы типа перевязоч­ного стола Боброва для резерва стерильного инструментария и пе­ревязочных средств, находящиеся на некотором отдалении от операцион­ного стола. На отдельных столах находятся шовный материал, растворы, спирт. В стерильных барабанах на подставках рядом с большим столом находится необходимое операцион­ное белье (простыни, халаты и др.) и перевязочный материал. Через окно в стене между операционной и стерилизационной медсестра по­лучает сетку со стерильными инст­рументами, растворы, кровь и другие, не­обходимые для операции средства. Через второе окно на подъемнике удаляются использованное опера­ционное белье и перевязочный ма­териал.

Наиболее прогрессивным являет­ся метод подготовки материалов и инструментов для оперативных вме­шательств в виде специальных набо­ров (белье и инструменты в отдель­ных упаковках). (фото)Евродей Они заранее сте­рилизованы и снабжены паспортами с указанием типа набора и сроков его годности. Постепенно металли­ческие биксы Шиммельбуша усту­пают место специальным типовым упаковкам одноразового использо­вания. (фото)Евродей

Мебель операционной, помимо опе­рационных столов, состоит из метал­лических стульев с вращающимися сиденьями, алюминиевых подставок, штативов для ампул с инфузионными растворами и т. п. Ножки мебели снабже­ны резиновыми наконечниками, что­бы ее можно было бесшумно перестав­лять с места на место. Специальные подставки, каркасы или тазы, обер­нутые простыней для гашения шума при падении инструмента, устанав­ливают с каждой стороны опера­ционного стола и рядом с операцион­ной сестрой. На одной из стен опе­рационной устанавливают стенные часы с крупным циферблатом и боль­шой секундной стрелкой, изготовляе­мые специально для операционных.

Для борьбы с бактериальным за­грязнением в операционной и других помещениях оперблока устанавливают бактерицидные облучатели— мощные источники УФ-излучения (ОБН, ОБП, ОБПЕ). Обычно в опе­рационных площадью 40 м² на высоте не менее 2 ж от пола помещают две лампы на противоположных стенах. Из специальной аппаратуры при отдельных операциях хирурги и анестезиологи чаще всего исполь­зуют различную измерительную и регистрирующую аппаратуру (элек­трокардиограф, кардиоскоп, то­нометр и др.), дефибриллятор, (фото из практики) аппа­ратуру для экстракорпорального кровообращения, (фото из Аллен)микрохирурги­ческих операций и операций с применением лазера, рентгенаппаратуру и др. Следует стремиться к тому, чтобы во время работы в опера­ционной находились лишь те аппа­раты, которые необходимы для выпол­нения намеченных операций.

В центрах и крупных отделениях гнойной хирургии имеется свой опе­рационный блок для различных опе­раций при нагноительных процес­сах. В остальных больницах и клиниках операционная для гнойных опера­ций располагается в противополож­ной асептическим операционным час­ти клиники. Целесообразно разме­щать ее рядом с гнойным отделением. Нередко к гнойной операционной прилежит гнойная перевязочная и своя материальная.

Площадь операционной, предназ­наченной для гнойных операций (также как и для экстренных), может быть несколько меньшей, чем для асептических (обычно 30 м²), в свя­зи со сравнительно меньшей ее за­грузкой оборудованием и, как пра­вило, меньшим объемом работы. В остальном устройство и оснащение операционной для гнойных (и экст­ренных) операций должно отвечать тем же требованиям, которые предъяв­ляются к асептической операцион­ной.

Операционная является основным подразделением О. б. Остальные помещения выполняют подсобные, но тоже весьма важные функции, на­правленные на всестороннее обеспе­чение проведения хирургических операций.

Предоперационная предназначается для обработки (мытья) рук хирургов и медсестер. В от­делениях, обслуживающих менее 250 коек, она может совмещаться с материальной и инструментальной комнатами.

Стерилизационная — помещение, где производится стери­лизация белья, перчаток, перевя­зочного материала, инструментов для операционной. Она оборудует­ся стерилизаторами (автоклавами), кипятильниками - стерилизаторами, сухожаровыми стерилизаторами и др. Как правило, она размещается отдельно от других помещений О. б. В небольших больницах может находиться в пределах оперблока, будучи связана с операционной через окно, закрывае­мое фрамугой.

Кабинет переливания крови оборудуется обычно при обслуживании 100—150 хирургиче­ских коек. В нем хранится (в холо­дильниках) кровь и кровезамени­тели. В тех случая, когда при оперблоке нет специальной лаборатории, здесь должно быть все необходимое для определения группы крови и резус-фактора.

Наркозная оборудуется в тех случаях, когда оперблок обслужи­вает более 200 хирургических коек. Служит для введения больного в состояние наркоза. Интубация боль­ного вне операционного зала значи­тельно уменьшает опасность инфицирования последнего, поэтому созда­ние наркозных имеет большое значе­ние.

Материальная— комната для хранения запасов инструментов, шовного материала и медикаментов. Оборудуется обычно при О. б. со значительным объемом работы. При небольшом объеме работы указанные запасы хранятся в шкафах, находя­щихся в стерилизационной или пред­операционной комнате.

Гипсовая (обычно в оперблоке ор­топедических или травматологиче­ских отделений) оборудуется всем необходимым для изготовления гип­совых повязок, специальными сто­лами и приспособлениями для наложения повязок.

Кабинет заведующего операционным блоком и комната старшей мед­сестры находятся в зоне обще­больничного режима и связаны с предоперационной через сан. про­пускник.

Санитарный пропуск­ник имеет 2 комнаты, разделенные между собой душевой, с двумя входа­ми. Первая комната находится в зо­не общебольничного режима. Она оборудуется шкафчиками для личной одежды персонала, участвующего в операции. Вторая комната связана с зоной строгого режима. В ней про­шедший через душевую персонал одевается в специальный операцион­ный костюм и обувается в специаль­ную обувь. После операции персонал, пройдя в обратном порядке сан. пропускник, одевается в свою одежду.

Организация работы операционного блока и правила поведения в нем персонала строго регламентированы. Органи­зуют работу оперблока его заведующий и старшая операционная медсестра. Доступ в оперблок строго ограничен; лица, не относящиеся к его персоналу, допускаются толь­ко в сопровождении ответственных лиц. В операционной не разрешается находиться лицам с острыми респира­торными заболеваниями и гнойно-воспалительными процессами. Вход в операционную в шерстяной или синте­тической одежде воспрещается. Для всех участников оперирующей брига­ды используется специальная одеж­да (шапочка, рубашка, брюки, бахилы, фартук и маска), отличающиеся по цвету от принятой одежды других подразделений лечебного учреждения, включая и гнойную операционную. Вместо традиционной марлевой мас­ки, закрывающей рот и нос, хирурги надевают прозрачный герметический шлем, в который постоянно подается стерильный воздух, а удаление вы­дыхаемого воздуха обеспечивается вакуумной системой.

В операционной для плановых операций в первую очередь выпол­няются чистые операции (на щитовид­ной железе, сосудах, суставах, по поводу грыж и др.), и лишь затем производят операции, связанные с возможным микробным загрязне­нием (холецистэктомия, резекция желудка и др.).

К порядку работы в гнойной опера­ционной предъявляются некоторые до­полнительные требования. Хирурги­ческие инструменты, перевязочный материал и белье хранят отдельно и ни при каких условиях не исполь­зуют при асептических операциях. Исключается совмещение работы пер­сонала (медсестер, санитарок) в чис­той и гнойной операционной. Ис­пользованный перевязочный мате­риал сжигают в печах с газовыми го­релками, установленных в подваль­ном помещении операционного кор­пуса (материалы поступают на сжи­гание по мусоропроводу, который тща­тельно дезинфицируют раствором лизо­ла).

Рентгенооперационная — специально оборудованная комната, предназначенная для рент­генологических исследований, связанных с оперативными вмешательствами (ан­гиография, зондирование полостей сердца, лечебная эмболизация, рентгено-бронхологическое исследование, миелография и др.), выполняемыми под местным или общим обезболиванием. Обычно она входит в состав рентгенодиагностического кабинета. В осна­щение рентгенооперационной, кро­ме рентгеновской аппаратуры и негатоскопа, должны входить наркозно-дыхательная аппаратура, прибо­ры функциональной и эндоскопиче­ской диагностики, инструменты для взятия цитологических и гистологических проб, реа­нимационное оборудование. Освеще­ние рентгенооперационной долж­но обеспечивать возможность выклю­чения бестеневой лампы при одновре­менном автоматическом включения экрана рентгеновской установки и наоборот.

Пол в рентгенооперационной дол­жен иметь дополнительное водоне­проницаемое покрытие (плиточное, поливинилхлоридное), стены облицо­вываются керамической плиткой на всю высоту помещения. Вентиляция должна обеспечивать не менее чем 10-кратный обмен воздуха в час. Необходима подводка кислорода, заки­си азота, шланга от вакуум-системы.

Уборка операционно­го блокапроизводится влажным способом.

Различают уборки:

v пред­варительную, при которой ежедневно утром до начала операций с гори­зонтальных поверхностей (столы, пол) влажной тряпкой снимают осев­шую за ночь пыль;

v текущую, которая проводится во время операции (уби­рают упавшие на пол марлевые шари­ки, салфетки, вытирают запачканный кровью пол);

v после окончания оче­редной операции убирают весь ис­пользованный материал и инструмен­ты, обрабатывают антисептиком кле­енки операционного стола;

v заклю­чительную, проводимую после опе­раций (мытье и дезинфекция пола, мебели с включением на 1 час бактерицидных ламп);

v генеральную, производимую в конце рабочей не­дели,— потолок, стены, окна и пол помещений моют из шлангов горячей водой с мылом и антисептиками. После просушки. помещения и протирания насухо включают на 12—14 час. бактерицидные лампы.