Алгоритм помощи больным с острым нарушением мозгового кровообращения

Организация помощи больным с острым нарушением мозгового кровообращения в крупном промышленном центре

Д.м.н. Белкин А.А., Корелина А.А., Пинчук Е.А.

(МУ Станция скорой медицинской помощи, Городской центр неврологии и нейрохирургии, г. Екатеринбург)

Проблема инсульта имеет большую медико-социальную значимость, что связано с ростом заболеваемости, высоким процентом инвалидизации и смертности. Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) является второй по частоте после сердечно-сосудистой патологии причиной смертности в Российской Федерации [1]. Это объясняет актуальность исследований проблемы совершенствования организации помощи при этой патологии.

В Российский Федерации в большинстве городов используется схема оказания медицинской помощи, предусматривающий 4 этапа [1]:

· Догоспитальный этап – специализированные неврологические и линейные бригады скорой помощи.

· Этап интенсивной терапии – отделения реанимации, блоки интенсивной терапии, нейрохирургические отделения.

· Этап восстановительного лечения – нейрососудистые или неврологические отделения общего профиля, затем реабилитационные отделения и центры;

· Диспансерный этап – районный невролог и терапевт.

В Екатеринбурге данный алгоритм использовался с 1961, с момента создания первых инсультных бригад скорой помощи. При подозрении на ОНМК линейная бригада скорой медицинской помощи (СМП) вызывала на себя специализированную неврологическую бригаду, проводившую дифференциальную диагностику инсульта на месте. Обследование неврологической бригады включало в себя проведение люмбальной пункции, эхоэнцефалоскопию, исследование периферической крови. Затем пациент госпитализировался в неврологическое отделение по месту жительства для специализированной терапии. Лучевая диагностика проводилась после выездной консультации нейрохирурга. Оперативное лечение выполнялось в холодном периоде.

Такая система оказания помощи имела ряд недостатков:

· уровень ошибок при дифференциальной диагностике характера инсульта на догоспитальном этапе достигал 30% [3],

· лучевая диагностика проводилась всего у 15% пациентов [3],

· в острейшем и остром периодах инсульта нейрохирургическое лечение получали менее 20% нуждавшихся [4],

· из-за отсутствия возможности своевременного перевода больных в районные отделения единственное в городе нейрореанимационное отделение было постоянно перегружено, что снижало эффективность использования дорогостоящих койкомест.

Модифицированный алгоритм оказания неотложной помощи

При инсульте

Возникла идея изменить систему оказания неотложной помощи при ОНМК за счет перераспределения потоков больных и сокращения догоспитальной диагностики. С этой целью в 1996 г. в городе Екатеринбурге создана Экспертная Служба терминальных состояний (ЭСТС), одной из задач которой является координационная и консультативная помощь при диагностике и лечении ОНМК и других неотложных неврологических состояний [4]. Создание данной службы позволило внедрить новый тактический алгоритм оказания помощи больным с ОНМК на базе городского центра неврологии и нейрохирургии, предусматривающий следующие этапы (рис.1).

Больной с ОНМК госпитализируется в ближайший неврологический стационар линейной бригадой СМП в течение 1-3 часов после вызова СМП. Если у больного имеется угнетение сознания, транспортировку осуществляет реанимационная бригада. При осмотре дежурный невролог определяет показания к экстренной лучевой диагностике и переводу больного в городской центр неврологии и нейрохирургии (ЦНИН). Этими показаниями являются:

· Рецидивирующее преходящее нарушение мозгового кровообращения.

· Субарахноидальное кровоизлияние при угнетении сознания не глубже сопора.

· Ишемический и геморрагический инсульт не позже 3 суток у больных при угнетении сознания не глубже сопора.

· Коматозное состояние неясного генеза для установления диагноза.

· Эпилептический статус.

Дежурный невролог или заведующий неврологическим отделением по телефону информируют врачей ЭСТС о поступившем больном. Бригада ЭСТС после уточнения соматического и неврологического статуса определяет объем поддержки витальных функций на этапе транспортировки (оксигенотерапия, вспомогательная ИВЛ, оро- или назотрахеальная интубация трахеи, коррекция АД и т.д.) и доставляет больного в приемно-диагностическое отделение городского центра неврологии и нейрохирургии городской клинической больницы № 40. В территориальном отделении заполняется унифицированная карта мониторинга, которая передается на последующие этапы лечения.

Рисунок 1

Алгоритм помощи больным с острым нарушением мозгового кровообращения

Больной с ОНМК

Ближайший неврологический стационар

Показана лучевая диагностика Не показана лучевая диагностика

в течение первых 24 ч в течение первых 24 ч

Городской центр неврологии и нейрохирургии

1)оперативное лечение 2)консервативное 3)консервативное 4) консервативное

в первую очередь лечение и отсроченное лечение в лечение в объеме

оперативное лечение полном объеме паллиативной помощи

нейрореанимационное отделение неврологический ПИТ

нейрохирургический стационар неврологический стационар

по месту жительства

выписка

амбулаторное наблюдение отделение реабилитации

В приемном покое уточняется вид адекватной лучевой диагностики. Спонтанно дышашим пациентам с подозрением на процесс в задней черепной ямке проводится МРТ. В остальных случаях предпочтение отдается компьютерной томографии. При ишемическом инсульте исследование дополняется транскраниальной допплерографией с оценкой церебрального перфузионного и внутричерепного давления, определяется наличие эмболического синдрома. При субарахноидальном кровоизлиянии без допплерографических признаков ангиоспазма проводится экстренная ангиография.

После инструментальной диагностики и осмотра нейрохирурга принимается решение о дальнейшей тактике ведения больного и месте его пребывания.

В неврологических отделениях проводиться полный курс раннего реабилитационного лечения и выявляются перспективные больные с восстановимым дефицитом, имеющие показания для пребывания на загородной реабилитационной базе, куда они переводятся после выписки из неврологических отделений. Все больные находятся на диспансерном наблюдении в районной неврологической службе, которая осуществляет долгосрочное системное динамическое наблюдение и комплексное реабилитационное и профилактическое лечение.

С момента первичной госпитализации вся информация о больном фиксируется в унифицированной карте, которая передается на последующие этапы помощи. После перехода на диспансерный этап вся информация переходит в компьютерную базу данных. При очередном диспансерном приеме или повторных госпитализациях оперативная информация вносится уже непосредственно в базу данных.