Лечение послеоперационных боковых грыж

Для лечения послеоперационной грыжи к настоящему времени предложено уже более 300 способов пластики. Количество предлагаемых способов продолжает увеличиваться с течением времени, что обусловлено неудовлетворенностью хирургами имеющимися результатами в связи с сохраняющимся большим количеством рецидивов [15,20,28]

В прошлом столетии применялись в основном аутопластические способы закрытия грыжевых дефектов, в основе которых было создание мышечной дубликатуры [28].

Отдельные авторы предлагали введение фибриногена [30], криопреципитата [7] в глубокие слои раны (подапоневротический, межапоневротический, межмышечный) в фазу репарации раневого процесса, что приводит к ранней индукции фибробластической активности, формированию прочного, адаптированного к конкретным условиям соединительнотканного рубца.

К сожалению, все способы пластики послеоперационных и рецидивных вентральных грыж местными тканями эффективны лишь при небольших грыжах [19]

Основной причиной неудач являются дегенеративные процессы, происходящие в используемых для пластики тканях, что приводит к их замещению соединительной (рубцовой) тканью, обладающей меньшей биомеханической прочностью [38].

Наиболее эффективными при хирургическом лечении больных с большими и рецидивными послеоперационными грыжами оказались способы с использованием для пластики дополнительных материалов [45].

Начиная с 1980-х годов, особенно за рубежом, наибольшее распространение получили методы аллопластики. Возрождение интереса к этим методикам обусловлено, в первую очередь, созданием и распространением современных синтетических материалов, пригодных для имплантации в организм человека [21].

Более чем 20-летний мировой опыт применения синтетических сетчатых эндопротезов при пластике пахового канала по методу Лихтенштейна доказал хорошую вживляемость полипропиленового эксплантата в глубоких слоях брюшной стенки, минимальное количество осложнений при заживлении послеоперационной раны, минимальное количество рецидивов грыжи [56].

Широкому внедрению в современную герниологию дополнительных укрепляющих брюшную стенку материалов способствует большое количество рецидивов при пластике местными тканями. При применении реконструкции и коррекции брюшной стенки удалось достичь хороших результатов за счет значительного уменьшения количества рецидивов [23].

Больные с боковыми грыжами выделены в отдельную группу, что обусловлено несколькими причинами. Во-первых, в отличие от срединных грыж, при пластике которых с успехом используются естественные пластические материалы (апоневроз белой линии живота, апоневроз влагалищ прямых мышц живота), при грыжах выделенных локализаций такой возможности нет. Во-вторых, необходимость пересмотра подходов к пластике при боковых и поясничных грыжах обусловлена крайне неудовлетворительными результатами при использовании методов закрытия грыжевых ворот местными тканями (методы Монакова, Сабанеева, Габая) [12].

К настоящему времени предложено два варианта пластики боковых грыж комбинированным способом.

При первом варианте после широкого обнажения наружной косой мышцы живота латерально от грыжевого кольца ее рассекают в виде овала, максимальная ширина которого должна соответствовать ширине грыжевых ворот. По межфасциальным промежуткам медиальный лоскут мышцы отсепаровывают и, откидывая наружный верхний и нижний его края, подобно листкам книги, подшивают к медиальному участку грыжевого кольца, образованного фрагментами мышц брюшной стенки. После этого между латеральным лоскутом наружной косой мышцы и медиальным участком грыжевого кольца вшивают в виде заплаты полипропиленовый трансплантат (Рис. 1).

Рис. 1. Схема этапов первого варианта пластики брюшной стенки при боковой грыже живота.

а — поперечное сечение передней брюшной стенки при первом варианте боковой грыжи живота; б — закрытие грыжевых ворот эле­ментами грыжевого мешка и формирование медиального мышечного лоскута; в — подшивание мышечного лоскута к медиальному краю грыжевых ворот; г — вшивание имплантата в виде заплаты между латеральным лоскутом наружной косой мышцы живота и меди­альным краем грыжевых ворот.

При втором варианте, отступая от грыжевого кольца на ½ ширины грыжевых ворот, вкруговую до фасции рассекают наружную косую мышцу живота и передний листок влагалища прямой мышцы живота, но без пересечения при этом спигелиевой линии живота. Аналогичным образом медиальный лоскут мышцы по межфасциальным промежуткам отсепаровывают от внутренней косой мышцы, после чего его подшивают к латеральному лоскуту апоневроза влагалища прямой мышцы живота. Операцию завершают путем вшивания в дефект между латеральными лоскутами наружной косой мышцы живота и медиальным лоскутом апоневроза влагалища прямой мышцы живота в виде заплаты полипропиленового трансплантата (рис. 2).

Рис. 2. Схема этапов второго варианта пластики брюшной стенки при боковой грыже живота.

а — поперечное сечение передней брюшной стенки при втором варианте боковой грыжи живота; б — закрытие грыжевых ворот эле­ментами грыжевого мешка и мышечно-апоневротическими лоскутами; в — вшивание имплантата в виде заплаты между наружным лоскутом наружной косой мышцы живота и медиальным лоскутом апоневроза прямой мышцы живота.

Ряд авторов предлагает способ реконструктивно-восстановительного оперативного лечения боковых грыж. Способ направлен на ликвидацию миофасциальных дефектов боковой и пояснично-боковой локализации, восстановление целостности мышечно-апоневротического слоя боковой стенки живота, ликвидацию деформации и асимметрии живота за счет применения полипропиленового сетчатого эксплантата. Данные задачи решены следующими техническими приемами: полипропиленовый сетчатый эндопротез, уложив, фиксировали в единое сформированное ретромускулярное пространство – между наружной и внутренней косыми мышцами – от спигелиевой линии до поясничных мышц и от нижнего края реберной дуги до гребня подвздошной кости по принципу «tension-free», надсетчатое пространство обязательно дренировали. Таким образом удалось добиться не только восстановления адекватной функции мышц, но и адекватного косметического эффекта – так называемого «косопузия»]. Анализ литературных данных показывает, что на настоящий момент остается неизученным состояние боковой стенки пациентов с послеоперационными боковыми грыжами после различных способов пластики, не определены критерии анатомо-функциональной недостаточности боковой стенки живота и, соответственно, показания к превентивному эндопротезированию; не изучено качество жизни пациентов с боковыми послеоперационными грыжами, оперированных путем аутопластики и эндопротезирования брюшной стенки. Это диктует необходимость дальнейших исследований в этой области.