Масштаб переживания болезни

Гипернозогнозия Нормонозогнозия Гипонозогнозия

-------------------------------1--------------------------------

Паника Адекватная Отрицание болезни

реакция

При диснозогнозии у больных наблюдаются искажение восприятия и отрицание наличия болезни и ее симптомов с целью диссимуляции или из-за страха ее последствий. Анизогнозия — полное отрицание болезни как таковой; типична для больных с алкоголизмом и онкологическими заболеваниями.

4.2. Отношение пациента к своей болезни. Внутренняя картина болезни, складывающаяся у каждого пациента, зависит от многих факторов, как внутренних, так и внешних. Но очевидно, что наибольшее влияние на композицию этой картины оказывает тип реакции человека на внешние стимулы, его темперамент, особенности характера, то есть особенности его личности. Типичные реакции человека в обычных условиях на вербальные и невербальные знаки отличаются от его реакции в экстремальных условиях. Прогнозировать потенциал реагирования человека в нештатных ситуациях – а болезнь довольно часто создает для человека такую нештатную ситуацию довольно нелегко, но необходимо. Для этого требуется изучить жалобы пациента, его поведение, стиль его реакции на ваши вопросы, предложения, рекомендации и попробовать определить его индивидуальный тип отношения к болезни. Удобной в клиническом аспекте является классификация типов отношения к болезни, предложенная А. Е. Личко и И. Я.Ивановым (1980). Приведем ее адаптированный вариант. В скобках обозначены буквенные символы, которые можно использовать при проведении оценки поведения больного в целом согласно стандартизированным шкалам.

Выделяется 13 основных типов отношений:

1. Гармоничный (Г). Трезвая оценка своего состояния без склонности преувеличивать его тяжесть и без оснований видеть все в мрачном свете, но и без недооценки тяжести болезни. Стремление во всем активно содействовать успеху лечения. Нежелание обременять других тяготами ухода за собой. В случае неблагоприятного прогноза в смысле инвалидизации – переключение интересов на те области жизни, которые останутся доступными больному. При неблагоприятном прогнозе quo ad vitam сосредоточение внимания, забот, интересов на судьбе близких, своего дела.

2. Тревожный (Т). Постоянное беспокойство и мнительность в отношении неблагоприятного течения болезни, возможных осложнений, неэффективности и даже опасности лечения. Поиск новых способов лечения, жажда дополнительной информации о болезни, вероятных осложнениях, методах лечения, непрерывный поиск “авторитетов”. В отличие от ипохондрии более интересуют объективные данные о болезни (результат анализов, заключения специалистов), чем собственные ощущения. Поэтому предпочитают больше слушать высказывания других, чем без конца предъявлять свои жалобы. Настроение прежде всего тревожное, угнетенность - вследствие этой тревоги.

3. Ипохондрический (И). Сосредоточение на субъективных болезненных и иных неприятных ощущениях. Стремление постоянно рассказывать о них окружающим. На их основе преувеличение действительных и выискивание несуществующих болезней и страданий. Преувеличение побочного действия лекарств Сочетание желания лечиться и неверия в успех, требований тщательного обследования и боязни вреда и болезненности процедур.

4. Меланхолический (М). Удрученность болезнью, неверие в выздоровление, в возможное улучшение, в эффект лечения. Активные депрессивные высказывания вплоть до суицидных мыслей. Пессимистический взгляд на все вокруг. Неверие в успех лечения даже при благоприятных объективных данных.

5. Апатический (А). Полное безразличие к своей судьбе, к исходу болезни, к результатам лечения. Пассивное подчинение процедурам и лечению при настойчивом побуждении со стороны. Утрата интереса ко всему, что ранее волновало.

6. Неврастенический (Н). Поведение по типу “раздражительной слабости”. Вспышки раздражения, особенно при болях, при неприятных ощущениях, при неудачах лечения, неблагоприятных данных обследования. Раздражение нередко изливается на первого попавшегося и завершается нередко раскаянием и слезами. Непереносимость болевых ощущений. Нетерпеливость. Неспособность ждать облегчения. В последующем – раскаяние за беспокойство и несдержанность.

7. Обсессивно-фобический (О). Тревожная мнительность прежде всего касается опасений не реальных, а маловероятных осложнений болезни, неудач лечения, а также возможных (но малообоснованных) неудач в жизни, работе, семейной ситуации в связи с болезнью. Воображаемые опасности волнуют более, чем реальные. Защитой от тревоги становятся приметы и ритуалы.

8. Сенситивный (С). Чрезмерная озабоченность о возможном неблагоприятном впечатлении, которое могут произвести на окружающих сведения о своей болезни. Опасения, что окружающие станут избегать, считать неполноценным, пренебрежительно или с опаской относиться, распускать сплетни или неблагоприятные сведения о причине и природе болезни. Боязнь стать обузой для близких из-за болезни и неблагожелательного отношения с их стороны в связи с этим.

9. Эгоцентрический (Я). “Уход в болезнь”. Выставление напоказ близким и окружающим своих страданий и переживаний с целью полностью завладеть их вниманием. Требование исключительной заботы – все должны забыть и бросить всё и заботиться только о больном. Разговоры окружающих быстро переводятся “на себя”. В других людях, также требующих внимания и заботы, видят только “конкурентов” и относятся к ним неприязненно. Постоянное желание показать свое особое положение, свою исключительность в отношении болезни.

10. Эйфорический (Ф). Необоснованно повышенное настроение, нередко наигранное. Пренебрежение, легкомысленное отношение к болезни и лечению. Надежда на то, что “само все обойдется”. Желание получать от жизни все, несмотря на болезнь. Легкость нарушений режима, хотя эти нарушения могут неблагоприятно сказываться на течении болезни.

11. Анозогнозический (3). Активное отбрасывание мысли о болезни, о возможных ее последствиях. Отрицание очевидного в проявлениях болезни, приписывание их случайным обстоятельствам или другим несерьезным заболеваниям. Отказ от обследования и лечения. Желание “обойтись своими средствами”.

12. Эргопатический (Р). «Уход от болезни в работу». Даже при тяжести болезни и страданиях стараются во что бы то ни стало работу продолжать. Трудятся с ожесточением, с еще большим рвением, чем до болезни, работе отдают все время, стараются лечиться и подвергаться обследованию так, чтобы это оставляло возможность для продолжения работы.

13. Паранойяльный (П). Уверенность, что болезнь–результат чьего-то злого умысла. Крайняя подозрительность к лекарствам и процедурам. Стремление приписывать возможные осложнения лечения или побочные действия лекарств халатности или злому умыслу врачей и персонала. Обвинения и требования наказаний в связи с этим.

Но система отношений может еще не сложиться в единый паттерн – тогда ни один из перечисленных типов не может быть диагностирован и черты многих или всех типов бывают представлены более или менее равномерно. Определение психологических типов важно для правильной оценки врачом поведения больного и выбора тактики ведения его. Правильным является, когда определение типа отношения к болезни проводится квалифицированным медицинским (клиническим) психологом. Вышеперечисленные типы отношения к болезни оцениваются при обработке заполненного опросника ЛОБИ (личностный опросник Бехтеревского института). Санкт-Петербургский Научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М.Бехтерева, предлагает медицинским психологам также Гиссенский опросник соматических жалоб, методику «Тип поведенческой активности» и некоторые другие, позволяющие, например, оценить уровень тревожности или депрессии, что важно при построении терапевтического процесса при любом заболевании пациента. Однако опытный врач может оценить самостоятельно тип отношения к болезни своего пациента и соответственно ему строить лечебный процесс.

Наряду с неопределенным понятием «особого» пациента в социологии медицины «живёт» понятие пациента «проблемного». Х. Фабрега, Р. Мур и Дж. Строун предлагают определение «проблемного пациента», указывая на то, что таковым является пациент «предъявляющий интенсивные и экстенсивные требования относительно роли и времени врача, доставляющий административные и управленческие трудности медикам и часто фрустрирующий врачей, которые пытаются ему помочь». Важно понимать, что данные определения несинонимичны, и «особый» пациент не всегда является «проблемным». Вместе с тем, «проблемность» пациента, на наш взгляд, чаще всего является индикатором его «особого» клинического статуса. Обобщая несколько классификаций (Ричмана и Голдторпа, Карлтона Хорнунга и Майкла Массагли), сформирована следующая классификация «особых» пациентов:

• «Пациенты не по адресу»

• «Пациенты-носители экстра информации»

• «Непослушные пациенты»

• «Профессиональные пациенты»

• «Повторные пациенты»

• «Пациенты с определенным персональным статусом»

• «Слишком активные пациенты»

• «Мнимые пациенты»

• «Мнительные пациенты»

• «Коммуникативно-голодные пациенты»

• «Пациенты-маркетологи»

• «Пациенты-мошенники»

• «Пациенты с претензиями».

«Пациенты не по адресу».По результатам наблюдения можно сказать, что такой тип «особых» пациентов как «пациенты не по адресу» возможен в любой клинике вследствие неправильной трактовки болезненных симптомов самим пациентом.

«Пациенты-носители экстра информации». Исходя из определения «пациентов-носителей экстра информации « для врача как пациентов, способных предоставить сведения о работе других врачей, оценить уровень их профессионализма, можно сказать, что такие пациенты встречаются в практике в ситуациях, когда к данному врачу приходит пациент, ранее лечившийся у другого врача этой же специализации и по организационным причинам теперь проходящий лечение здесь (прежний врач уволился, неудобно его расписание, и т. д., исключая ситуации, когда взаимодействие с предыдущим врачом оказалось конфликтным). Более того, гипотетически, они могут быть причислены к разряду «особых», так как поведение данного врача может меняться в зависимости от относительных оценок собственного профессионализма в сравнении с оценками предыдущего врача.

«Непослушные пациенты».Данный тип «особого» пациента, достаточно часто может быть обнаружен в пределах любой медицинской практики, учитывая тот факт, что параметр «следование рекомендациям врача» соблюдается населением крайне редко, что можно отнести к культуральным и социальным проблемам общества. Синонимом этого типа «особого» пациента может быть назван «недисциплинированный пациент».Содержание роли такого пациента вполне отвечает его наименованию, и предполагает, что такой пациент регулярно опаздывает на прием или же пропускает приемы врача, не предупреждая его. Несмотря на то, что на первый взгляд данный признак не кажется важным, в условиях ограниченного времени приема опоздания пациента могут не только мешать реализации его лечения, но и ухудшать положение врача относительно пациентов, следующих за «недисциплинированным». Что касается пропусков приема, то такое поведение, судя по наблюдениям, вызывает отрицательную реакцию со стороны врача, который мог бы принять другого пациента (от оплаты лечения которым, заметим, зависит его заработанная плата), тогда как нужное время оказалось напрасно занятым.

«Профессиональные пациенты».Такой тип «особых» пациентов всё чаще наблюдается в пределах медицинской практики. Обратим внимание, что на уровне первичного наблюдения проявляется неоднозначность реакции врача на пациентов такого типа. С одной стороны, они могут мешать врачу своими расспросами и советами, отнимая ограниченное для данного приема время, что вызывает негативный ответ со стороны врача. С другой, по словам некоторых врачей, профессионализация пациентов является одной из медицинских задач, так как только хорошо представляющий себе ситуацию лечения индивид способен вести себя адекватно в процессе лечения.

«Повторные пациенты».Чрезвычайно часто в клинической практике лечение чаще всего осуществляется в несколько приемов. Более того, нередко врач выбирается пациентом на длительное время и в таком контексте посещается по мере необходимости или возникновения вопросов в долгосрочном периоде. Как следствие, мы вряд ли можем говорить о том, что «повторный пациент» является «особым» в пределах врачебной практики. И хотя окончательная категоризация его как «особого», скорее всего, происходит не во время первого визита, исследование вариативности коммуникативных стратегий врача по данному признаку может оказаться крайне информативным.

«Пациенты с определенным персональным статусом». Пациенты типа, безусловно, встречаются в стоматологической практике. Родственники, друзья врачей, коллеги, лечащиеся у врача на особых условиях и т.д. составляют отдельный тип «особых» пациентов. В повседневной «стоматологической» жизни такие пациенты получают наименование «своих».

«Слишком активные пациенты».Пациентов, требующих проведения неадекватных, по мнению врача, процедур в процессе наблюдения достаточно много в современной клинической практике, что объяснимо, во-первых, расширением информированности населения о болезнях, здоровье, реформах в здравоохранении, во-вторых, повышением самосознания, самодостаточности личности в демократическом обществе.

«Мнимые пациенты».Случаи несимптоматических визитов к врачу достаточно редки и обусловлены манипулятивной мотивацией этих визитов. Чаще всего пациенты такого рода заслуженно попадают на приём к психотерапевту или психиатру. В Международной классификации болезни 10-го пересмотра такие состояния относятся к невротическим расстройствам и шифруются в разделе F «Психические и поведенческие расстройства». Варианты диагнозов в этом случае:

· Ипохондрическое расстройство

· Преднамеренное вызывание или симуляция симптомов или инвалидизации, физических или психологических (симулятивное расстройство)(синдром Мюнхгаузена)

· Симуляция (имитация) болезни

«Мнительные пациенты».Ситуация с «мнительными пациентами» похожа на то, что происходит с пациентами «мнимыми». Вероятно, «непривлекательность» или тяготы лечения уменьшают вероятность ее «добровольного» переживания. Отголоском мнительности в клинической практике могут считаться профилактические осмотры, которые, хотя и отмечаются врачами, не ведут к выделению пациента как «особого».

«Коммуникативно-голодные пациенты».Зачастую это пациенты пожилого возраста, имеющие проблемы коммуникации по различным причинам. Современная лимитированность приема, коммерческий характер некоторых лечебных организаций уменьшают количество таких пациентов. В этом случае они выбирают представителей ментальных врачебных профессий для удовлетворения потребности в общении. Однако современные тенденции реформирования здравоохранения во всём мире предусматривают обязательную удовлетворённость пациента в информации (являющейся одной из сторон коммуникаций).

«Пациенты-маркетологи».Пациенты такого типа наблюдаются во врачебной практике в рядах первичных пациентов. Судя по наблюдениям, в процессе первичной консультации врач пытается выстроить оценку вероятности повторного визита данного пациента, независимо от того, осмотр или лечение во время первого приема. С учетом такого наблюдения, можно говорить о том, что «не намеренные по оценкам врача вернуться» «пациенты- маркетологи» являются «особыми».

«Пациенты-мошенники».Пациенты такого типа встречаются в медицине, однако, в отличие от других сфер, здесь они носят вполне безобидный характер. Чаще всего за фиктивными справками обращаются беременные женщины, которые с одной стороны, отказываются проходить лечение, с другой - нуждаются в получении документа. Учитывая платный характер такой услуги (проводится как консультация), о ситуации выписывания справок можно говорить как о разновидности предоставляемых врачом услуг. С другой стороны, наркологические пациенты склонны получать рецепты на наркотические и обезболивающие препараты у врачей несоответствующих данному заболеванию специальностей.

«Пациенты с претензиями».Претензии пациентов чаще всего касаются качества оказанного лечения, организационных вопросов (реакция на стоимость лечения, реакция на время ожидания визита, реакция на невозможность записи в удобное время и т.д.).

«VIP-пациенты». Не отмеченный в социологической литературе как «особый», данный тип пациента, несомненно, существует в как в государственной, так и в коммерческой практике. На уровне поверхностного наблюдения складывается впечатление, что данный тип пациента «требует» особого внимания со стороны врача, и с этой точки зрения вполне может считаться «особым». На наш взгляд,среди VIP-пациентов частной практики целесообразно выделить два подтипа. Первый из них описывает содержание роли (и реакции на нее) пациента, направленного к данному врачу администрацией клиники. Назовем данный подтип «VIP-пациентом от начальства». Попадая к данному врачу по «просьбе» начальства, такой пациент чаще всего имеет определенный персональный статус во взаимоотношениях с этим начальством. Учитывая, что в пределах коммерческой клиники любой врач является сотрудником «по найму», можно предположить, что социальная связь такого пациента с управленческим составом клиники может влиять на поведение врача. Отрицательные отзывы такого пациента о работе врача могут стоить последнему места работы. Как следствие, «VIP-пациент от начальства»может считаться «особым». Наряду с «VIP- пациентом от начальства»,наблюдается категория пациентов, которая может быть названа «состоятельными VIP-пациентами».К данной категории могут быть отнесены люди с высоким социальным статусом, соответствующим ему материальным положением, а также члены их семей. В условиях частной практики, где профессиональные интересы врача тесно пересекаются с его личными экономическими интересами, на наш взгляд, целесообразно обратить внимание на такой потенциальный источник дифференциации отношения врача к пациенту, как социальный статус пациента. Учитывая тот факт, что предлагающий различные по стоимости варианты лечения врач уже на начальном этапе взаимодействия с пациентом имеет возможность оценить его материальное положение, до которого в данном контексте и стоит редуцировать понятие социального статуса, можно ожидать, что линия поведения врача может различаться в зависимости от результатов такого оценивания. В своей работе «Кто получает оптимальную медицинскую помощь?» Майкл Миллер ставит вопрос о том, что в реальности предпочтения врачей относительно более состоятельных пациентов отрицательно сказывается на медицинской карьере последних. Дело в том, что, независимо от мотивов, излишняя заинтересованность врача в случае с «пациентом особой важности», стремление удержать такого пациента, нередко приводят к такому феномену как перелечивание. Пациенты с более высоким статусом дольше удерживаются врачом, стремящимся реализовать больший объем лечения собственноручно.

«Пациенты с «неконтролируемым страхом перед болью». «Болевой» имидж имеется у хирургических дисциплин. На уровне конкретного медицинского взаимодействия неспособность или нежелание пациента контролировать свое восприятие боли может оказаться фактором, серьезно затрудняющим работу врача. Как следствие, такие ситуации могут требовать от врача использования особых коммуникативных средств и применения дополнительных эмоциональных усилий. В таком контексте, «пациент, который слишком боится боли»может быть категорирован врачом как «особый».

Также в качестве основания для классификации пациентов было решено взять «способ их попадания в клинику» как:

• «Пациентов «по рекламе»»,

• «Пациентов, лечащихся по страховой программе»,

• «Пациентов по рекомендации в клинику»,

• «Пациентов по рекомендации к врачу»,

•«Пациентов, переходящих из клиники в клинику вслед за определенным врачом»,

• «Пациентов с улицы».

4.4. «Трудные» больные.Каждый больной по-своему труден для врача. Пациенты имеют разный профессиональный, материальный, социальный статус, отличаются семейным положением, жизненным опытом, своими психологическими трудностями, возможно, комплексами, страданиями, скрытыми проблемами. Каждый по-своему реагирует на болезнь, боль, на прием лекарств, визиты врача. Пациенты с высоким социальным статусом и привычкой к чрезмерному контролю поведения, стремясь «сохранить лицо», не сообщают врачу до конца свои переживания, сомнения и страхи, опасаясь выглядеть «слабыми» или даже «симулянтами». Образованные лица с высоким интеллектуальным потенциалом в контексте взаимоотношений с лечащим врачом часто подчеркивают свою значимость, пускаются в длительные рассуждения «по любому поводу», что может мешать врачу представить точную картину болезни. К «трудным» относятся интровертированные больные, замкнутые на своем внутреннем психологическом мире, с трудностями вступления в контакт, отвечающие односложно и лаконично, опуская важные для врача подробности и детали, которые обнаруживаются лишь при длительном и тщательном целенаправленном расспросе. Пожилые люди с нарушениями психической деятельности на фоне прогрессирующего атеросклероза (I70) со снижением памяти, нарушением концентрации внимания, с интеллектуальным снижением или с неадекватными эмоциями, не соответствующими физическому состоянию (например, пациенты в состоянии эйфории при наличии тяжелого соматического заболевания), — все эти больные также бывают трудными на определенных этапах лечебно-диагностического процесса. Наиболее сложными больными, общение с которыми требует больше всего времени и терпения, являются депрессивные пациенты (F32) с высоким риском суицидального поведения, врачи по профессии и лица с тревожно-мнительной акцентуацией характера.

Тревожно-мнительные больные. Эти пациенты постоянно заняты обдумыванием трудностей, проблем, которые могут встретиться в будущем. Они озабочены возможными рецидивами, осложнениями болезни, побочными действиями лекарств. Постоянно во всем сомневаются и буквально преследуют своими сомнениями и колебаниями лечащего врача, по малейшему поводу обращаются за дополнительными разъяснениями к медицинскому персоналу. Прежде чем принять назначенное врачом лекарство, тревожно-мнительные больные тщательно изучают все показания, противопоказания, побочные действия препарата, обсуждают необходимость принятия именно этого, а не какого-либо другого средства со сходным механизмом действия. Но даже после многократного обдумывания и проговаривания всех деталей терапии (препараты, время, дозы и длительность приема) с медицинским персоналом у пациентов остаются сомнения, которыми они делятся с окружающими. Назначение каждой новой диагностической или терапевтической процедуры заставляет их насторожиться: у больных вновь и вновь возникают сомнения в правильности диагностики и адекватности проводимого лечения. Если быстрого эффекта, ожидаемого от приема лекарств, не наступает, то пациенты вновь обращаются к врачу со своими страхами, сомнениями и колебаниями. Таких больных весь медицинский персонал знает по имени-отчеству, им стараются отпускать процедуры и дают принимать лекарства в одно и то же фиксированное время, чтобы избежать ненужных объяснений. Однако они постоянно и во всем сомневаются, обращаются все с новыми проблемами. Часто и после выписки без достаточных оснований продолжают посещать врача, требуя к себе внимания. Поскольку они не верят в правильность лечения и возможность выздоровления, тревожно-мнительная акцентуация характера у таких больных ухудшает прогноз любого заболевания.

Депрессивные больные. Депрессия в психологии описывается как утрата жизненной перспективы. Планы и программы, надежды и мечты о будущем придают смысл настоящему. Сегодняшний день важен и осмыслен потому, что он является шагом на пути достижения поставленной цели. Когда человек теряет перспективу, цели и задачи будущей жизни, то и настоящее начинает казаться ему лишенным смысла. «Депрессивная блокада» может приводить к мыслям о суициде. Не случайно поэтому врач-психиатр, решая вопрос о выписке депрессивного пациента, задает ему вопрос: «Каковы Ваши планы на будущее?» Если больной на этот вопрос ответить не может, то это часто означает, что депрессивное состояние еще сохраняется.

Тяжелое соматическое заболевание, если оно неизлечимо, в большинстве случаев сопровождается формированием депрессивных переживаний: будущее кажется безнадежным и бесперспективным. У больного, потерявшего надежду на выздоровление, возможны суицидальные тенденции. Высокий уровень депрессии отмечается у больных хронической почечной недостаточностью, проходящих лечение гемодиализом, у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, у онкологических больных. Случается, что, закончив какую-либо важную работу, достигнув значимой цели, к которой пришлось идти многие годы, отказывая себе в удовольствиях и отдыхе, добившись, наконец, успеха, человек вдруг обнаруживает у себя растерянность и пустоту, отсутствие каких-либо целей и дальнейших перспектив. Вместо чувства гордости и торжества он переживает опустошенность и безразличие ко всему. Вместе с разочарованием может прийти болезнь. В этом смысле инфаркт миокарда называют иногда «болезнью достижения». Однако депрессивное состояние с суицидальной настроенностью может развиться и при иных ситуациях, например, когда заболевание препятствует достижению значимых целей (овладению профессией), делая жизнь бессмысленной и лишенной перспектив. В подобных случаях перед врачом встает вопрос о возможности прогнозировать суицидальное поведение депрессивных больных. Шведские авторы описывают так называемый «пресуицидальный синдром», то есть ряд признаков в поведении, настроении, самочувствии пациентов, позволяющих с определенной степенью достоверности прогнозировать у них суицидальные действия.

Пресуицидальный синдром. Первые признаки депрессивного состояния у больного — снижение активности, инициативы в контактах с персоналом и другими больными, утрата ранее значимых социальных интересов. Больные перестают смотреть телевизор, читать газеты, интересоваться новостями. Они пассивно подчиняются медицинскому персоналу, на вопросы отвечают кратко и лаконично. Депрессивный пациент может часами лежать в постели в «позе эмбриона», отвернувшись лицом к стене. Постепенно снижаются витальные потребности: больные перестают ходить в столовую, принимать пищу; у них появляются нарушения сна в виде ранних утренних пробуждений с тревогой и невозможностью уснуть. Возникают диспепсические расстройства, запоры, у женщин — нарушения менструального цикла. Для выраженного депрессивного состояния характерна так называемая «триада Протопопова»: тахикардия, запоры, расширение зрачков. В этот период у больных могут возникать суицидальные мысли и суицидальные действия. Осуществляя задуманное, пациенты становятся более активными, расспрашивая персонал, врачей о действии лекарств, о возможности отравления при приеме того или иного средства. Наблюдая за медицинским персоналом, депрессивные пациенты выбирают время, когда надзор за ними ослаблен, и место, где можно беспрепятственно совершить суицид. При демонстративно-шантажных суицидах, в отличие от истинных, напротив, время и место выбираются таким образом, чтобы вероятность помощи была наибольшей. Оживление активности больного с депрессивными чертами, которое полностью связано с выбором способа совершения суицида, является для медицинского персонала сигналом об опасности, когда необходимо принять срочные меры по предотвращению суицидальных действий (усиление надзора, консультация психиатра, психотерапевта). В последнее время спектр соматических проявлений депрессии расширился значительно, что вызывает потребность в консультировании большинства пациентов соматических клиник и амбулаторий.

Врач как больной. Медицинские знания могут быть защитой от неправильного отношения к болезни, неверного способа приема лекарств и могут помогать при индивидуальной профилактике заболеваний. В то же время информированность о возможности разнообразных осложнениях, неблагоприятном течении болезней беспокоят врача и часто гораздо сильнее, чем неспециалиста, не имеющего медицинского образования. Теоретически состояние здоровья врачей и медицинских работников должно было бы быть лучше, чем у остального населения. Но практически, по данным различных исследователей, ситуация складывается противоположным образом. Обычно врачи недооценивают у себя начальные признаки заболеваний. Врачи, заболевшие раком, проводят первое обследование гораздо позже, чем другие больные. Они склонны переносить на ногах простудные заболевания (грипп, ангину), выходят на работу, не закончив лечения, предпочитают лечиться симптоматически. Достоверно чаще, чем у других пациентов, у них наблюдаются осложнения и рецидивы болезни. Психологическая реакция врача на свое заболевание представлена двумя этапами. Первый — анозогнозический — обусловлен нежеланием осознавать наличие и тяжесть симптомов. Неосознавание болезни может длиться достаточно долго — до нескольких недель. Второй этап — панических реакций — связан с переоценкой серьезности признаков болезни, ожиданием осложнений, с пессимистическим взглядом в отношении диагноза и прогноза. На этом этапе врач становится «трудным» больным: он постоянно добивается повторных обследований, консультаций специалистов, занимается самолечением, не доверяет в полной мере своему лечащему врачу, подозревая, что тот обманывает его, скрывая тяжесть и безнадежность положения. Подобное поведение можно объяснить тем, что, в отличие от «наивного» пациента, который думает, что существует лекарство от всех болезней (достаточно правильно определить заболевание, как сразу станет ясно, чем его лечить), врач лишен этих счастливых иллюзий. Заболевший врач, понимая ограниченные возможности медицины, которая не всегда и не все болезни может быстро распознать и эффективно вылечить, нередко подозревает, что он болен еще не известным или плохо изученным заболеванием, от которого нет эффективного лекарства, при котором возможны тяжелые осложнения, часто приводящие к летальному исходу. Он не доверяет своему лечащему врачу, потому что, работая врачом сам, всей правды о состоянии своих пациентов им не говорил, сообщая лишь то, что считал нужным. Теперь, оказавшись в роли больного, врач начинает думать, что и от него скрывают тяжесть состояния и неблагоприятный прогноз. Под влиянием этих мыслей он становится подозрительным, недоверчивым, тревожным. При общении с таким пациентом, желательно, относясь с уважением к его профессиональному статусу, создать ему по возможности лучшие условия в стационаре: разрешить пользоваться телефоном, поместить в отдельную палату или в палату с меньшим числом больных, предоставить более свободный режим и доступ посетителей.

4.5. Психологические (поведенческие) реакции больных на заболевание.В зависимости от способа адаптации пациента к заболеванию, от сформированной им внутренней картины болезни, от используемых механизмов психологической защиты, копинг-стратегий в практике врача встречаются самые различные психологические реакции на заболевание, которые реализуются в соответствующих формах поведения.

Диссимуляция. Одна из возможных форм психологического реагирования в ситуации болезни. Отдавая себе отчет в том, что он болен, пациент сознательно скрывает симптомы болезни и прикладывает значительные усилия, чтобы скрыть их: продолжает выполнять в прежнем объеме свои профессиональные, семейные, социальные обязанности. Несмотря на то, что по мере развития заболевания скрывать симптомы становится все труднее, пациент упорно продолжает держаться выбранной им линии поведения. Во врачебной практике поведение диссимуляции часто встречается в тех случаях, когда болезнь угрожает потерей трудоспособности, профессионального, социального, материального статуса: например, открытая форма туберкулеза у лектора или преподавателя; хроническая почечная недостаточность у моряка загранплавания. Часто в таких случаях больные начинают использовать копинг-стратегию отвлечения или ухода в деятельность. Реакция диссимуляции встречается также у лиц, страдающих «социально непрестижными» болезнями, испытывающих стыд, страх и чувство вины перед окружающими. Диссимуляция характерна для больных венерическими заболеваниями и особенно СПИДом. К лицам, страдающим СПИДом, окружающие действительно относятся негативно, часто жестоко, обвиняя их в аморальности, распущенности, асоциальном образе жизни. По наблюдениям Александровой, известны случаи, когда соседи таких больных переставали общаться с ними и даже самовольно предпринимали попытки их выселения, поджигая двери, разбивая окна. В таких ситуациях больные реагировали либо усилением чувства вины и стыда, либо обнаруживали агрессивное поведение, что приводило к конфликтным ситуациям. Поведение диссимуляции может наблюдаться при психических заболеваниях, что связано не только со страхом перед осуждением со стороны окружающих, но и с социальными последствиями болезни, накладывающими ограничения на определенные профессии. Реакция диссимуляции встречается у онкологических больных, которые предпочитают переносить боль и дискомфорт, связанный с болезнью, чем подвергаться хирургическому лечению, проходить курсы химиотерапии.

Симуляция. Поведение симуляции не является фактически реакцией на заболевание, так как последнее отсутствует. Симуляция определяется как сознательное предъявление симптомов болезни, которой данное лицо не страдает. Симуляция наблюдается в тех случаях, когда болезнь приносит человеку какую-либо выгоду: избавляет его от необходимости нести военную службу, позволяет получить группу инвалидности и т. п. Поведение симуляции наблюдается преимущественно у двух категорий лиц: либо у людей с низким уровнем образования, не информированных в области медицины, наивных и социально незрелых, либо, напротив, у лиц опытных, искушенных, имеющих медицинское образование или работающих в здравоохранении (психологов, педагогов, социальных работников), которые хорошо изучили изображаемый ими вид патологии.

Аггравация — преувеличение симптомов, тяжести состояния, демонстрируемое больным. При аггравации пациенты стараются представить реально существующее заболевание или болезненное состояние более тяжелым и опасным, чем это есть на самом деле. Аггравация может наблюдаться у лиц с истероидными чертами характера. Болезнь используется такими пациентами с демонстративно-шантажными целями: для того, чтобы привлечь к себе внимание, вызвать сочувствие, добиться каких-либо выгод, манипулируя чувствами окружающих людей. Поведение аггравации характерно для пожилых пациентов, которые, испытывая страх одиночества, боясь в любой момент оказаться в беспомощном состоянии, стремятся привлечь к себе внимание врачей, медицинского персонала, продлить срок пребывания в стационаре. Аггравация не является полностью бессознательной психологической реакцией: цель и причины такого поведения могут быть осознаны больными.

Анозогнозия — неосознавание болезни, ее симптомов. Больной «скрывает» свое заболевание не только от окружающих людей, но и от самого себя. Как бы ни были очевидны признаки болезни для других людей, он утверждает, что здоров, не нуждается в медицинской помощи и отказы