Дифференциальная диагностика. Данное заболевание можно дифференцировать с кистой влагалища
Данное заболевание можно дифференцировать с кистой влагалища, выворотом матки, родившимся миоматозным узлом. При вывороте матки больная жалуется на резкую боль внизу живота. Большое значение имеет осмотр в зеркалах, данных бимануального исследования: на месте тела матки обнаруживается воронкообразное углубление, а во влагалище находят опухоль, над которой пальпируется кольцевидное сужение. Можно также дифференцировать с раком шейки матки, при котором наблюдаются пенистые обильные водянистые выделения, боль внизу живота, контактные и ациклические кровотечения. Важным методом является расширенная кольпоскопия, УЗИ.
Этиология и патогенез
Этиология и патогенез опущения до выпадения матки и влагалища сложные и вполне еще не изучены. Первостепенное значение приписывалось первичному опущению влагалища, что влечет влагалищную часть шейки матки. Однако следует признать, что основную роль в происхождении опущение и выпадение матки играют факторы, определяющие давление на половые органы сверху. При нормальных условиях давление на половые органы сверху уравновешивается противодавлением тазового дна и передней брюшной стенки. Все причины, вызывающие нарушение структуры и функций тазового дна, брюшной стенки и связочного аппарата матки, способствуют опущению и выпадению матки из влагалища. При расслаблении брюшной стенки (многократные роды, астения) взаимная поддержка внутренних органов нарушается и нарастает давление их на тазовые органы. Мышцы тазового дна и связочный аппарат матки некоторое время выдерживают давление сверху, но в дальнейшем происходит их расслабление, что способствует смещению матки книзу.
Расслабление мышц и фасций тазового дна, а также дефекты в этом участке (осложненные и оперативные роды, разрывы промежности) ведут к аналогичным последствиям. Компенсаторное усиление деятельности брюшного пресса временно удерживает опущение внутренних органов, однако постепенно компенсаторная функция истощается, давление внутренностей на половые органы растет, связочный аппарат матки расслабляется и начинается смещение ее вниз. Расслабленное тазовое дно уже не является опорой для половых органов и смещение вниз увеличивается. Таким образом, в патогенезе смещения матки и влагалища существенную роль играют условия, способствующие расслаблению брюшной стенки и тазового дна; расслабление связочного аппарата матки происходит вторично и не имеет первостепенного значения. Смещением матки книзу обычно предшествует ретрофлексия, поэтому происхождение опущение и выпадение матки в конечном счете связано с теми причинами, способствующими ретродевиации матки. При ретрофлексии и ретроверзии матки давление сверху приходится на переднюю стенку матки и заднее-верхний отдел мочевого пузыря; кишечные петли располагаются в excavatio vesicouterina. В результате давления сверху на указанные органы происходит постепенное опущены мочевого пузыря с передней стенкой влагалища, а также шейки матки; впоследствии опускается и вся матка.
Причины опущения и выпадения матки и влагалища
1. Расслабление мышц брюшного пресса вследствие астении, резкого истощения или многократных повторных, особенно осложненных, беременностей и родов (многоводие, многоплодие, узкий таз, что способствует образованию остроконечного и отвислого живота, и др.). При этом смещение матки вниз служит одним из проявлений общего птоза внутренних органов.
2. Родовые травмы, вследствие чего происходит расслабление или возбуждение мышц и фасций тазового дна, главным образом леватора. Возникновению родовых травм способствуют разгибательные предлежания, большие размеры плода, ригидность тканей у пожилых первородящими, хирургические вмешательства (наложение акушерских щипцов) и др. Существенную роль играют родовые травмы, нарушающие фиксирующий аппарат матки, главным образом основные и крестцово-маточные связки.
3. Все причины, обуславливающие снижение тонуса матки и ретрофлексию, в частности задержка развития половых органов и возрастная атрофия матки, связочного аппарата и мышц тазового дна. Следует отметить, что опущение и выпадение матки возникают преимущественно в пожилом и старческом возрасте.
4. Опущения и выпадения половых органов могут возникнуть при аномалиях развития, обусловливающих нарушения иннервации мышц тазового дна (spina bifida) и врожденную гипоплазию его мускулатуры. При наличии условий, приводящих к смещению матки вниз, оно быстрее возникает и прогрессирует в связи с подъемом и переносом тяжестей. Следует отметить, что в большинстве случаев смещение матки вниз происходит вследствие суммы причин, действующих в одном направлении. При оценке этиологических факторов следует стремиться выявить главную причину заболевания, что очень важно для выбора метода лечения. При наличии условий, способствующих выпадению (опущению) матки, оно происходит чаще первично и способствует выпадению (изнанки) влагалища. Однако не исключается другая последовательность развития процесса: сначала опускается влагалище, которая тянет вниз шейку матки. Наконец, возможно одновременное постепенное опущение и выпадение влагалища и матки. Изменения в половых органах при их опущении и выпадении: стенки влагалища, что выпали наружу, становятся сухими, грубыми, соединительная ткань отекает. Складки влагалища постепенно сглаживаются, слизистая оболочка приобретает беловатого цвета. На слизистой оболочке влагалища и шейки матки нередко образуются трофические язвы. При выпадении матки происходят перегиб сосудов, ухудшается отток венозной крови и застой ее в участке отделов, расположенных ниже. Происходит отек и увеличение объема влагалищной части шейки матки (hypertrophic colli). При неполном выпадении матки нередко происходит удлинение ее шейки (elongatio colli) за счет растяжения между телом матки, которая располагается выше тазового дна, и влагалищем, что опускается. Тело матки, находящийся обычно в retroflexio, прижимается к заднему отделу леватора или внутренних органов, фиксируется соединения, влагалищная часть шейки матки оттягивается вниз влагалищем, выпавшей. В результате удлинения шейки матки полость матки увеличивается до 10-15 см при обычной длине тела.
При смещениях матки книзу происходит опущение маточных труб и яичников, что не имеет особого клинического значения. При полном выпадении матки может измениться топография не только мочевого пузыря, но и мочеточников. Указанные условия способствуют возникновению восходящей инфекции мочевыводящих путей и развитию хронического цистита и пиелонефрита.
У данной пациентки заболевание возникло на фоне возрастных изменений структуры и функции тазового дна, брюшной стенки и связочного аппарата матки.