Объективно: кожные покровы бледные, покрыты холодным липким потом, АД 80/ 40 мм.рт.ст., пульс – 98 ударов в минуту
На основании предложенных данных субъективного и объективного обследования – сформулировать сестринский диагноз, выявить приоритетную проблему пациента, поставить краткосрочные и долгосрочные цели, организовать планирование и реализацию, дать оценку.
Эталон ответа
Субъективно: жалобы на резкую слабость, ощущение холода.
Объективно: кожные покровы бледные, покрыты холодным липким потом, АД 80/ 40 мм.рт.ст., пульс – 98 ударов в минуту.
Нарушены потребности: есть, спать, общаться, двигаться, дышать, быть здоровой, работать, отдыхать
Проблемы пациента:
Настоящие:
- резкая слабость;
- озноб;
- кризис, связанный с резким снижением температуры тела
Приоритетные:
- Кризис
Потенциальные:
- Утяжеление состояния
Приоритетная проблема – кризис
Краткосрочная цель: Стабилизировать состояние пациентки, в течение часа, с помощью назначений врача.
Планирование и реализация
| План | Мотивация |
| 1. вызвать врача 2. приготовить кордиамин 2 мл, кофеин 10%-20% -1,0-2,0 мезатон 1%-1,0 (з) 3. напоить больного сладким, горячим, крепко заваренным чаем, кофе 4. согреть больного укрыть, грелки (н) 5. контроль за общим состоянием, АД, ЧДД, пульсом, сознанием (н) | 1. Мониторинг состояния. 2. Для стабилизации состояния, повышения АД 3. Для стабилизации состояния, повышения АД 4. Для улучшения кровообращения 5. Мониторинг состояния пациента. |
5 этап – Оценка: Давление поднялось до нижних границ нормы (110/60 мм.рт.ст.), состояние стабилизировалось.
ОФОРМЛЕНИЕ ТЕМПЕРАТУРНОГО ЛИСТА.
Выполните простую медицинскую услугу с соблюдением санэпидрежима: заполнение температурного листа. Дайте характеристику виду лихорадки по степени подъема и характеру колебаний. Предъявите журнал мониторинга практического обучения. Внесите запись в учетную медицинскую документацию.
ОКАЗАНИЕ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ ПРИ РЕШЕНИИ ПРОБЛЕМ ПАЦИЕНТА В ГАСТРОЭНЕТЕРОЛОГИИ
ЗАДАЧА №13
Пациентка 35 лет находится на лечении в терапевтическом отделении с диагнозом хронический гастрит. Женщина пожаловалась медсестре на тошноту, спазмы в эпигастральной области, рвоту, которая появилась после приема продуктов, принесенных из дома.
Объективно: АД 130/90 мм.рт.ст., пульс – 86 ударов в минуту, температура тела – 36,8.
На основании предложенных данных субъективного и объективного обследования – сформулировать сестринский диагноз, выявить приоритетную проблему пациента, поставить краткосрочные и долгосрочные цели, организовать планирование и реализацию, дать оценку.
Эталон ответа
Субъективно: жалобы на тошноту, спазмы в эпигастральной области, рвоту, которая появилась после приема продуктов, принесенных из дома.
Объективно: АД 130/90 мм.рт.ст., пульс – 86 ударов в минуту, температура тела – 36,8.
Нарушены потребности: есть, спать, общаться, двигаться, дышать, быть здоровой, работать, отдыхать
2 этап сестринского процесса: - постановка сестринского диагноза
Проблемы пациента:
Настоящие:
- Тошнота, связанная с основным заболеванием;
- спазмы в эпигастральной области, связанные с заболеванием
- рвота, связанная с основным заболеванием
Приоритетные:
Рвота, связанная с основным заболеванием
Потенциальные:
Ухудшение состояния
Приоритетная проблема - Рвота, связанная с основным заболеванием
3 этап сестринского процесса постановка целей
Краткосрочная цель: Облегчить состояние пациента при рвоте, в течение часа, с помощью назначений врача.
4 этап сестринского процесса
Планирование и реализация
| ПЛАН | МОТИВАЦИЯ |
| 1. Вызвать врача (нез) 2. Уложить пациента, голову повернуть на бок (нез.) 3. Гигиена ротовой полости (незав.) 4. Выполнять назначения врача: адсорбенты, противорвотные препараты (зав.) 5. Поить пациента подкисленным питьем (зав.) 6. Следить за пульсом, АД, ЧДД (нез.) | 1. Мониторинг состояния пациента 2. Профилактика аспирации рвотными массами. 3. Облегчение состояния пациента 4. Облегчение состояния пациента 5. Улучшение эвакуации содержимого желудка за счет повышения кислотности 6. Мониторинг состояния пациента |
5 этап сестринского процесса:
Оценка: Состояние пациента улучшилось, рвота купировалась
Долгосрочная цель: Обучить пациентку контролю за пищевыми продуктами
1. Обучить соблюдению сроков годности (см. на этикетке продукта).
2. Обучить органолептическим свойствам свежих продуктов
3. Обучить температурному режиму холодильника и срокам хранения продуктов в холодильнике.
Оценка: пациент обучен контролю за пищевыми продуктами.
ЗАДАЧА №14
На третий день после операции пациент пожаловался на вздутие живота, которое появилось после приема кисломолочных продуктов.
Объективно: кожа и слизистые оболочки бледные, язык сухой, обложен беловато-серым налетом, живот умеренно вздут, определяется болезненность при пальпации.
На основании предложенных данных субъективного и объективного обследования – сформулировать сестринский диагноз, выявить приоритетную проблему пациента, поставить краткосрочные и долгосрочные цели, организовать планирование и реализацию, дать оценку.
Эталон ответа
Субъективно: жалобы на вздутие живота
Объективно: кожа и слизистые оболочки бледные, язык сухой, обложен беловато-серым налетом, живот умеренно вздут, определяется болезненность при пальпации.
Нарушены потребности: есть, спать, общаться, двигаться, дышать, быть здоровой, работать, отдыхать
2 этап сестринского процесса: - постановка сестринского диагноза
Проблемы пациента:
Настоящие:
Метеоризм, связанный с приемом кисломолочных продуктов
Приоритетные:
Метеоризм, связанный с приемом кисломолочных продуктов
Потенциальные:
Ухудшение состояния
Приоритетная проблема - Метеоризм, связанный с приемом кисломолочных продуктов
3 этап сестринского процесса постановка целей
Краткосрочная цель: Облегчить состояние пациента при метеоризме, в течение часа, с помощью назначений врача.
4 этап сестринского процесса
Планирование и реализация
| ПЛАН | МОТИВАЦИЯ |
| 1. Вызвать врача (нез) 2. Уложить пациента (нез.) 3. По назначению врача: газоотводная трубка, очистительная клизма, активированный уголь – 1 гр на 1 кг массы тела (зав.) 4.Следить за пульсом, АД, ЧДД (нез.) | 1. Мониторинг состояния 2. Облегчение состояния 3. Облегчение состояния пациента 4Мониторинг состояния |
5 этап сестринского процесса:
Оценка: Состояние пациента улучшилось, жалоб на метеоризм нет
Долгосрочная цель: Обучить образу жизни для профилактики метеоризма
1. Консультация гастроэнтеролога
2. Бесшлаковая диета, исключающая продукты, вызывающие метеоризм
3. Прием препаратов, улучшающих состояние при метеоризме
Оценка: Пациент обучен образу жизни при метеоризме.
ЗАДАЧА №15
Пациент гастроэнтерологического отделения жалуется на ощущение тяжести в верхних отделах живота, отрыжку, частый стул. Со слов пострадавшего, съеденная 5 часов назад пища могла быть недоброкачественной.