Комментарии к пункту 1 классификации (клиническая форма)
1. Тяжелая форма псориатического артрита выставляется при наличии как минимум 2 из приведенных признаков: генерализованный артрит, эрозивный полиартрит, лизис эпифизов костей в двух и более суставах, анкилозирующий спондилоартрит с выраженной деформацией позвоночника, функциональная недостаточность суставов II или III степени, выраженные конституциональные или системные проявления и нарушением функции пораженных органов, быстропрогрессирующее течение экссудативного или атипичного псориаза, максимальная степень активности воспалительного процесса на протяжении трех последовательных месяцев и более.
2. Обычная форма (среднетяжелая или легкая форма) характеризуется следующими признаками: артрит ограниченного числа суставов, деструктивные изменения в единичных суставах, наличие сакроилеита и/или поражения вышележащих отделов позвоночника, но без его функциональной недостаточности, системные проявления без функциональной недостаточности органов, поражение кожи в виде ограниченного или распространенного вульгарного псориаза, минимальная или умеренная степени активности воспалительного процесса.
3. Злокачественная форма псориатического артрита чаще развивается у молодых мужчин при наличии атипичного (пустулезного или эритродермического) псориаза. Отличается длительной лихорадкой гектического характера, быстрым снижением массы тела вплоть до кахексии, генерализованной лимфоаденопатией, генерализованным артритом с выраженным экссудативным компонентом и нарушением функции суставов, спондилоартритом, множественными висцеритами. Данная форма плохо поддается терапии, прогноз неблагоприятен.
4. Псориатический артрит в сочетании с диффузными заболеваниями соединительной ткани. Сочетанные формы заболевания редки и нуждаются в тщательной дифференциальной диагностике.
Комментарии к пункту 2 классификации (клинико-анатомические варианты суставного синдрома):
1. Дистальный вариант. Преимущественно вовлекаются в процесс дистальные межфаланговые суставы, изолированное поражение других суставов составляет не более 50%.
2. Моноолигоартритический вариант. Данный вариант характеризуется поражением преимущественно крупных суставов (хотя возможно вовлечение и других суставов) по типу ассиметричного моно- или олигоартита. Это наиболее частый вариант суставного поражения при псориатическом артрите (у 70-75 % пациентов). Почти у половины пациентов развивается дактилит, характеризующийся одновременным поражением 3 суставов одного пальца кисти или стопы и вовлечением периартикулярных тканей, что приводит к сосискообразной дефигурации пальца. У 65% пациентов встречается дактилит пальцев стоп, у 24%- кистей и в 12% случаев одновременно стоп и кистей.
3. Полиартритический вариант. Для данного варианта характерно поражение большого числа суставов из различных суставных групп (более трех). К данному варианту относятся и группа с ревматоидоподобным вариантом и ассиметричным полиартритом.
4. Остеолитический вариант. При остеолитическом варианте наблюдаются различные варианты костной резобции - внутрисуставной или акральный остеолиз, истинная костная атрофия. Костная резорбция нередко приводит к обезображивающему – мутилирующему артриту.
5. Спондилоартритический вариант. При этом варианте в клинической картине преобладает поражение позвоночника и крестцово-подвздошных сочленений. Периферический артрит в клинике уступает по выраженности повреждениям позвоночника.
Клиническая картина
В большинстве случаев (67-70%) псориатический артрит начинается на фоне уже существующего псориаза. У 10% больных кожный и суставной синдром возникают одновременно, а у остальной части пациентов (около 15-20%) поражение суставов опережает появление кожных проявлений.
Основными клиническими проявлениями псориатического артрита являются:
· Псориаз кожи и ногтей;
· Периферический артрит;
· Поражение позвоночника;
· Поражение крестцово-подвздошных сочленений;
· Энтезит.
Характерными признаками периферического артрита являются:
· Вовлечение дистальных межфаланговых суставов кистей и стоп с формированием «редискообразной» деформации;
· Дактилит;
· Осевой артрит с периартикулярными явлениями (одновременное поражение трех суставов одного пальца: пястно- или пл.чне-фалангового, проксимального и дистального менжфалангового суставовсо своеобразным цианотично-багровым окрашиванием кожных покровов над пораженными суставами). Мутилирующая (остеолитическая) форма псориатического артрита встречается в 5% случаев и является своеобразной «визитной карточкой» псориатического артрита. Для нее характерно укорочение пальцев кистей и стоп за счет остеолиза, множественные разнонаправленные подвывихи пальцев.
Закономерным проявлением псориатического артрита являются энтезиты. Клинически энтезиты проявляются в появлении болезненных участков в местах прикрепления связок, сухожилий и суставных сумок к костям.
Типичные точки для выявления энтезита:
1. Задне-верхняя поверхность пяточной кости в области прикрепления ахиллова сухожилия;
2. Место прикрепления подошвенного апоневроза к нижнему краю пяточного бугра;
3. Бугристость большеберцовой кости;
4. I и VII реберно-грудинные сочленения;
5. Задне-верхние и передне-верхние ости подвздошных костей;
6. Остистый отросток V поясничного позвонка;
7. Гребни подвздошных костей.
Поражение кожи.
При формулировке диагноза псориатического артрита необходимо указывать форму кожного псориаза, его распространенность и стадию.
Формы кожного псориаза:
1.Вульгарный или обычный псориаз:
· Папулезный;
· Папулезно-бляшечный;
· Бляшечный;
· Крупнобляшечный
· Диффузный и др.
2. Экссудативный псориаз;
3. Пустулезный псориаз;
4. Псориатическая эритродермия.
Любой тип псориаза по распространенности делится на 2 формы:
1. Распространенная - поражение более 20% поверхности тела;
2. Ограниченная - поражение менее 20% поверхности тела.
Стадии кожного псориаза:
1. Стадия прогрессирования;
2. Стадия стабилизации;
3. Стадия регрессирования.
При наличии любой формы кожного псориаза в 6-30% случаев отмечается поражение ногтей, а при псориатическом артрите поражение ногтей составляет 80%.
Поражение глаз при псориазе.Наиболее часто встречается конъюнктивит (в 31% случаев) и увеит (в 7%). Реже описаны случаи сухого кератоконъюнктивита или эписклерита.
Поражение сердечно-сосудистой системы при псориатическом артрите.При псориатическом артрите наблюдается повышение смертности на 59% у мужчин и на 65% у женщин по сравнению с популяционной (Gladman D.D., Farewell V.T.,Wong K., Husted J.,1987). Одной из ведущих причин смерти больных является кардиоваскулярная патология. При псориатическом артрите может выявляться поражение миокрада по типу миокрадита, перикардита, эндокрадита с формированием пороков сердца (сочетанного митрального, комбинированного митрально-аортального, митральной недостаточности, аортальной недостаточности). Характерное поражение аорты по типу аортита, проявляющееся ее дилатацией, отмечено более чем у половины пациентов с псориатическим артритом.
Поражение почек. При псориатическом артрите наиболее часто имеют место псориатическая нефропатия, проявляющаяся либо изолированным мочевым синдромом, либо нефритическим или нефротическим синдромами, а также амилоидоз. Изменения со стороны почек при псориатическом артрите могут быть связаны с применением лекарственных веществ (НПВП, циклоспорин А и др.).
Поражение печени при псориатическом артрите.Реактивный гепатит при псориатическом артрите проявляется увеличением размеров печени, повышением уровня печеночных ферментов, выявляемой морфологически картиной гепатита, несколько реже выявляются амилоидоз и цирроз печени. Поражение печени может быть проявлением приема лекарственных веществ (НПВП, метотрексат, сульфасалазин и др.).
Диагностика
В 2006 г. были разработаны новые классификационные критерии ПсА- CASPAR (Classification criteria for Psoriatic ARthritis). Для соответствия данным критериям у больного должно присутствовать воспалительное поражение суставов (периферический артрит, спондилоартрит или энтезит) плюс 3 и более пунктов из 5 следующих:
1. Наличие псориаза на момент обследования или в анамнезе, или наличие псориаза у родственников первой/ второй линии родства;
2. Псориатическое поражение ногтей;
3. Отрицательный результат теста на ревматоидный фактор;
4. Наличие дактилита в настоящее время или в анамнезе;
5. Рентгенологические признаки околосуставного костеобразования.
Примечание: наличие псориаза на момент обследования оценивается в 2 пункта, все остальные признаки оцениваются в 1 пункт.
Изменения лабораторных показателей при псориатическом артрите являются неспецифическими и могут включать в себя повышение уровня острофазовых показателей (СОЭ, С-реактивный белок), умеренную анемию, лейкоцитоз. От 5 до 20% больных могут иметь положительный РФ, в 7,8% случаев при псориатическом артрите встречаются положительные антитела к циклическому цитруллинированному пептиду, а также АТ к ДНК.
Для диагностики псориатического артрита используют рентгенографию, которая позволяет выявить эрозии суставных поверхностей, сужение суставных щелей, костную пролиферацию, остеолиз, анкилозирование, признаки сакроилеита и спондилита. Околосуставной остеопороз для псориатического артрита не характерен. Костные эрозии могут появляться в любой группе суставов, но наиболее характерно появление первых эрозий в дистальных межфаланговых суставах кистей. Часто рентгенологические признаки появляются раньше клинических. Остеолиз, развивающийся вследствие прогрессирования эрозивных изменений, является еще одним характерным рентгенографическим признаком псориатического артрита. Акральный остеолиз отмечается в области ногтевой бугритости дистальных фаланг, иногда подвергается остеолизу вся фаланга. Внутрисуставной остеолиз развивается в области межфаланговых суставов кистей и стоп, плюснефаланговых суставов. Выраженный внутрисуставной остеолиз с заострением проксимального эпифиза и чашеобразной деформацией дистального приводит к появлению специфического рентгенографического симптома «карандаш в стакане». Остеолиз приводит к укорочению фаланг, разнонаправленным изменениям осей пальцев, деформациям суставов, что формирует клиническую картину мутилирующего артрита. Анкилозы чаще возникают в межфаланговых суставах кистей и стоп. Рентгенографические признаки вовлечения позвоночника чаще проявляются наличием грубых, нередко ассиметричных остеофитов, паравертебральных оссификаций, частым вовлечением шейного отдела позвоночника. Сакроилеит при псориатическом артрите чаще носит ассиметричный характер. У ряда пациентов с псориатическим артритом изменения позвоночника и крестцово-подвздошных суставов могут быть идентичны таковым при идиопатическом анкилозирующем спондилите.
Для выявления активного синовиального воспаления используется только МРТ (с усилением гадолинием).
Ультразвуковое исследование при высокой разрешающей способности является ценным методом диагностики синовита, энтезита, тендинита, теносиновита, дактилита.