Объективно: ЧДД – 30 в минуту, пульс – 84 удара в минуту, АД 139/70 мм.рт. ст., отеки на ногах, усиливающиеся к вечеру

На основании предложенных данных субъективного и объективного обследования – сформулировать сестринский диагноз, выявить приоритетную проблему пациента, поставить краткосрочные и долгосрочные цели, организовать планирование и реализацию, дать оценку.

Эталон ответа

Субъективно: пациент жалуется на отеки на ногах, усиливающиеся к вечеру.

Объективно: ЧДД – 30 в минуту (одышка), пульс – 84 удара в минуту, АД 139/70 мм.рт. ст., отеки на ногах, усиливающиеся к вечеру.

Нарушены потребности: есть, спать, общаться, двигаться, дышать, быть здоровой, работать, отдыхать

2 этап сестринского процесса: - постановка сестринского диагноза

Проблемы пациента:

Настоящие:

- одышка, связанная с основным заболеванием

- отеки, связанные с основным заболеванием

Приоритетные:

- отеки, связанные с основным заболеванием

Потенциальные:

Ухудшение состояния

Приоритетная проблема - Отеки, связанные с основным заболеванием

3 этап сестринского процесса постановка целей

Краткосрочная цель: Устранить отеки на ногах в течение недели с помощью лекарственных средств.

4 этап сестринского процесса

Планирование и реализация

ПЛАН

МОТИВАЦИЯ

1. Вызвать врача (нез) 2. Успокоить, строгий постельный режим (нез.) 3. По назначению врача – петлевые диуретики: фуросемид, лазикс (зав.) 4. Профилактика пролежней (нез.) 5. Следить за пульсом, АД, ЧДД (нез.) 6. Гипонатриевая диета, с ограничением жидкости по диурезу + 400 мл (нез.) 7. Ежедневное взвешивание пациента утром натощак в одной и той же одежде, при одинаковом питьевом режиме и диете

1. Мониторинг состояния пациента 2. Облегчение состояния пациента 3. Выведение «лишней» жидкости для снятия отеков 4. Улучшение качества жизни при строгом постельном режиме 5. Соль задерживает жидкость и увеличивает отеки 6. Для профилактики внутренних отеков (нез.)

5 этап сестринского процесса:

Оценка: К концу недели отеки спали, одышка прошла, состояние улучшилось.

Долгосрочная цель: Обучить пациента образу жизни для профилактики отеков.

Планирование и реализация

1. Обучить пациента контролю веса (нез.)

2. Обучить пациента особенностям диеты - гипонатриевая диета, исключить алкоголь, крепкий чай, кофе.

3. Консультация кардиолога.

Оценка: пациент обучен образу жизни для профилактики отеков.

ЗАДАЧА№8

В приемное отделение доставлена пациентка с патологией сердечно-сосудистой системы. При осмотре пациентка потеряла сознание.

Объективно: кожные покровы бледные, пульс 60 ударов в минуту, АД 110/ 60 мм.рт.ст.

Эталон ответа

Субъективно: жалоб нет

Объективно: пациент находится без сознания, кожные покровы бледные, пульс 60 ударов в минуту, АД 110/ 60 мм.рт.ст.

Нарушены потребности: есть, спать, общаться, двигаться, дышать, быть здоровой, работать, отдыхать

2 этап сестринского процесса: - постановка сестринского диагноза

Проблемы пациента:

Настоящие:

Обморок, связанный с основным заболеванием

Приоритетные:

Обморок, связанный с основным заболеванием

Потенциальные:

Ухудшение состояния

Приоритетная проблема - Обморок, связанный с основным заболеванием

3 этап сестринского процесса постановка целей

Краткосрочная цель: Устранить обморок в течение 5 минут, с помощью лекарственных препаратов

4 этап сестринского процесса

Планирование и реализация

ПЛАН

МОТИВАЦИЯ

1. Вызвать врача (нез) 2. Уложить, приподняв ножной конец (нез.) 3. Похлопать по щекам, дать понюхать нашатырный спирт (незав.) 4. Приготовить кордиамин, 10% кофеин бензоат натрия, 10% сульфокамфокаин (з.) 5. Следить за пульсом, АД, ЧДД (нез.) 6. Дать попить крепкий свежезаваренный чай или кофе, обложить пациента грелками.

1. Мониторинг состояния пациента 2. Улучшение кровообращения головного конца 3. Улучшение притока крови к голове 4. Повышение АД 5. Мониторинг состояния пациента 6. Повышение АД за счет кофеина 7. Улучшение кровообращения, согревание

5 этап сестринского процесса: Оценка: Обморок купирован. Пациент чувствует себя удовлетворительно.

ЗАДАЧА №9

В приемное отделение стационара доставлен пациент с жалобами на боли в сердце, за грудиной, иррадиирущие в левую лопатку, левое плечо, нижнюю челюсть. Боли появились после подъема тяжестей.

Объективно: кожные покровы бледные, холодные, пульс 100 уд. в мин., АД 100/ 70 мм.рт.ст.

Эталон ответа

Субъективно: боли в сердце, за грудиной, иррадиирущие в левую лопатку, левое плечо, нижнюю челюсть.

Объективно: кожные покровы бледные, холодные, пульс 90 уд. в мин., АД 105/ 70 мм.рт.ст

Нарушены потребности: есть, спать, общаться, двигаться, дышать, быть здоровой, работать, отдыхать

2 этап сестринского процесса: - постановка сестринского диагноза

Проблемы пациента:

Настоящие:

Стенокардия

Приоритетны:

Стенокардия

Потенциальные:

Ухудшение состояния

Приоритетная проблема - Стенокардия

3 этап сестринского процесса постановка целей

Краткосрочная цель: Устранить боли в сердце в течение 5 минут, с помощью лекарственных препаратов

4 этап сестринского процесса

Планирование и реализация

ПЛАН

МОТИВАЦИЯ

1. Вызвать врача (нез) 2. Уложить, успокоить (нез.) 3. Дать нитроглицерин под язык (зав.) 4. Если в течение 5 минут после приема нитроглицерина боль не прошла, повторно дать нитроглицерин (з.) 5. Если после приема нитроглицерина боль не прошла, вызвать кардиобригаду (зав.) 6. Следить за пульсом, АД, ЧДД (нез.)

1. Мониторинг состояния пациента 2. Облегчение состояния 3. Улучшение кровообращения миокарда, купирование спазма, снятие боли 4. Улучшение кровообращения миокарда, купирование спазма, снятие боли 5. Опасность инфаркта миокарда 6. Мониторинг состояния пациента

5 этап сестринского процесса:

Оценка: Стенокардия купирована. Состояние улучшилось.

Долгосрочная цель: Обучить образу жизни со стенокардией

Планирование и реализация

1. Обучить следить за пульсом, АД, ЧДД

2. Обучить особенностям приема нитроглицерина.

3. Записать пациента в школу больных стенокардией.

Оценка: Пациент обучен образу жизни при стенокардии