Артериальная гипертензия
Повышение артериального давления у людей пожилого возраста встречается значительно чаще, чем у молодых: по данным различных эпидемиологических исследований артериальная гипертония (АГ) встречается у 30-50% людей старше 60 лет, отмечается рост распространенности АГ в возрасте 70 лет и старше.
Систолическое артериальное давление повышается с возрастом, по крайней мере, к восьмому десятку лет. В противоположность этому диастолическое кровяное давление возрастает до 50 лет, а затем показатели его остаются неизменными или даже падают.
Примерно у трети пожилых больных артериальной гипертонией наблюдается изолированное повышение систолического АД. Как и в любом другом возрасте, старческая гипертония является основным фактором риска инсульта и сердечной недостаточности, а также ИБС, почечной недостаточности, атеросклероза периферических сосудов. Повышение систолического АД имеет более неблагоприятное прогностическое значение, чем повышение диастолического АД. С возрастом увеличивается частота и вторичных гипертоний.
В регуляции кровообращения участвует множество систем. Главная задача регуляторных систем – обеспечить оптимальный объем местного кровообращения, особенно жизненно важных органов. Падение АД для человека опаснее, чем его временное повышение, особенно опасно это в отношении пожилых людей. Существует система прессорных и депрессорных механизмов регуляции АД.
В старческом возрасте возникают дополнительные предпосылки, способствующие формированию АГ:
- гипоксические повреждения и возрастная функциональная перестройка диэнцефально-гипоталамических структур головного мозга;
- возрастные изменения симпатико-адреналовой и ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (повышение ее активности);
- возрастные уменьшения растяжимости, эластичности аорты, крупных артерий, связанные с атеросклерозом, недостаточная продукция расслабляющих факторов;
- склонность к вазоспастическим реакциям вследствие увеличения содержания в сосудистой стенке Na, Ca и воды, а также под влиянием эмоций, болевых ощущений и физических нагрузок;
- ишемические изменения почек, сердца, мозга;
- возрастные нарушения в каликреин-кининовой системе, в системе простагландинов;
- ухудшение гемореологии, микроциркуляции и кислородного обмена в тканях;
- уменьшение чувствительности β-адренорецепторов, а также барорецепторов, которое приводит к несовершенству быстрой регуляции АД и склонности к ортостатизму;
- снижение физической активности, длительность вредных привычек (курение, алкоголь, переедание);
- гемодинамические характеристики у пожилых людей, страдающих ГБ, подобны таковым у более молодых пациентов.
Возрастные изменения в сосудистом русле (изменение количества эластина и коллагена в аорте) ведут к снижению функциональных возможностей сердца при нагрузке. Это проявляется в более выраженном повышении систолического давления на фоне относительно менее высокого диастолического и увеличение массы миокарда левого желудочка (ЛЖ).
Классификация ГБ.В клинической практике по-прежнему используется классификация по поражению органов мишеней. Среди органов-мишеней в первую очередь при ГБ страдают головной мозг, сердце и почки, нарушается также углеводный и липидный метаболизм. К возможным маркерам поражения органов-мишеней при ГБ относят: повышенную толщину стенки каротидной артерии (атеросклероз); гипертрофию левого желудочка; микроальбуминурию; диабет; повышенный уровень креатинина сыворотки; ремоделирование артерий; вариабельность АД; сниженную чувствительность к инсулину.
У больных артериальной гипертензией пожилого возраста уровень АД утратил доминирующую роль при оценке риска течения гипертонической болезни и выборе тактики лечения.
Клиника и диагностика ГБ.Последние данные многочисленных эпидемиологических исследований доказывают, что нормальным АД у людей пожилого и старческого возраста является давление не выше 140 и 90 мм рт.ст.
Особенности регуляции АД можно оценить при суточном мониторировании. Игнорирование естественных изменений АД ведет к гипердиагностике и нерациональному лечению, создает опасность развития осложнений. У пожилых изменчивость АД более выражена. В пожилом возрасте часто регистрируется ортостатическая гипотензия. Так, в положении стоя у 25% пациентов старше 60 лет систолическое давление снижается на 20 мм рт.ст., а у 5% – на 40 мм рт.ст. Гипотензивные препараты из-за опасности возникновения ортостатической гипотонии у пожилых пациентов следует назначать с большой осторожностью.
Особенности диагностики АГ у пожилых заключаются в строгом соблюдении этапности проведения диагностических исследований с учетом своеобразия клинических проявлений ГБ в пожилом и старческом возрасте. При сборе анамнеза нужно выяснить давность заболевания (многолетняя ГБ или она появилась на 6-8-м десятилетии жизни). Необходимо учитывать тот факт, что особенностью клинического течения ГБ у пожилых и старых пациентов является скудность субъективной симптоматики. Небольшое недомогание, головная боль, так часто встречающиеся у пожилых людей, объясняются возрастными недугами как пациентами, так и врачами. Жалобы сводятся в основном к головокружениям, одышке при обычной физической нагрузке. ГБ у пожилых характеризуется относительной доброкачественностью течения патологического процесса, сравнительной бедностью объективной симптоматики и меньшей яркостью клинической картины. Используется даже выражение «гипертония не болит!». Как правило, болезнь протекает на фоне разной степени выраженности функциональной недостаточности сосудов головного мозга, сердца и почек.
Диагностика I стадии ГБ у пожилых особо сложна. Как правило, больные обращаются уже во II стадии болезни, когда АД уже довольно стойко повышено, однако диастолическое его значение редко достигает таких высоких значений, как у более молодых пациентов. Обычно АД находится в пределах 180 и 100 мм рт. ст.
Для диагностики II стадии ГБ проводится обследование с оценкой поражения органов-мишеней: сердца, мозга, почек, сосудов глазного дна. Однако следует помнить, что неравномерность калибра, извитость, микроаневризмы сосудов микроциркуляторного русла характерны для старых людей и без ГБ.
Клинические проявления III стадии ГБ характеризуются ухудшением мозгового кровообращения, развитием инсультов с последующей инвалидизацией пациента. В эту стадию болезни утяжеляется течение стенокардии, развивается инфаркт миокарда, ухудшается функция почек, вплоть до уремии, уровень АД 200-230 на 115-129 мм рт.ст. и выше. Он характеризуется стабильностью, плохо поддается лечению, снижается после инсульта, инфаркта миокарда, при развитии сердечной недостаточности. Гипертонические кризы редки, но опасны, так как протекают с осложнениями. В диагностике III стадии ГБ следует уделять большое внимание клиническим проявлениям АГ, уровню, характеру и устойчивости повышенных цифр, рефрактерности к гипотензивной терапии.
Гипертонический криз у больных пожилого возраста. Ярко очерченная симптоматика криза в молодом возрасте не типична для пожилых. В этом заключается и своеобразная опасность, так как можно легко пропустить столь скудно клинически выраженную картину начала гипертонического криза. Для ГБ у пожилых характерно урежение гипертонических кризов, особенно симпатико-адреналового плана. Однако протекают они значительно тяжелее, чем у молодых, и чаще дают серьезные осложнения. Нарушения ритма, прогрессирующая стенокардия, инфаркт миокарда, сердечная астма и отек легких, нарушение мозгового кровообращения, ишемия мезентериальных артерий встречаются в 2-3 раза чаще, чем у людей в более молодом возрасте.
Криз начинается постепенно, в течение нескольких часов. Вегетативно-нервные симптомы (озноб, дрожь, ощущение жара или холода, эмоциональное возбуждение) встречаются редко. Кризы у больных старше 60 лет проявляются вялостью, упорной головной болью давящего, распирающего характера в затылочной области, головокружениями, тошнотой, рвотой, нередко повторной. Возможны расстройства зрения в виде мелькания «мушек», изменения цвета и четкости предметов, появления тумана, «сетки» перед глазами. Отмечаются нарушения сознания, нарастает сонливость, заторможенность, возможны локальные неврологические расстройства. Типичны жалобы на боли в области сердца, давящего, сжимающего характера.
Дифференциальный диагноз.У пожилых симптоматическая АГ чаще бывает связана со стенозом почечной артерии, нефропатиями и эндокринными заболеваниями. Следует также дифференцировать с неврологическими заболеваниями, опухолью мозга.
Систолическая артериальная гипертония (САГ).По определению ВОЗ это общий термин, используемый для характеристики всех больных с высоким систолическим артериальным давлением, равным или превышающим 140 мм рт.ст. и диастолическим артериальным давлением менее 90 мм рт.ст. Распространенность изолированной систолической гипертонии среди пациентов пожилого возраста составляет до 20%. Эпидемиологические исследования показывают, что у лиц 65-74 лет, имеющих систолическое давление 180 мм рт.ст. и выше (при диастолическом давлении 90 рт.ст. и ниже), риск возникновения мозгового инсульта или инфаркта миокарда – заметно выше, чем у людей такого же возраста, но с более низким уровнем систолического давления. При систолическом давлении до 200 мм рт. ст. и выше в 2-4 раза повышается вероятность кровоизлияния в мозг.
Симптомы САГ можно разделить как на типичные для ГБ, так и на характерные только для систолической АГ. К последним относят показатели АД в пределах160-200 и 60-90 мм рт.ст. Встречаются пациенты с АД выше 300 по мм pт.ст. при нормальном диастолическом давлении, а также с диастолическим давлением 50-40 мм рт.ст. Для больных характерны лабильность артериального давления, связанная с психогенными перегрузками. При суточном мониторировании наблюдаются снижение АД во время ночного сна, наиболее низкое в первую половину ночи (0-4 часа). Примерно у половины больных гипертония протекает субъективно бессимптомно. Наиболее частыми жалобами являются жалобы на головную боль, головокружение, шум, пульсацию в голове. Ухудшается намять, когнитивные способности, ослабляется внимание. Данные перкуссии, аускультации сердца, инструментальных методов (ЭКГ, ЭхоКГ) совпадают с данными, характерными для ГБ.
Особенностями клинической картины систолической AГ являются скудность субъективных симптомов; выраженная функциональная недостаточность мозга, сердца, почек; высокий процент осложнений (инсульт, инфаркт, сердечная недостаточность); редкость гипертонических кризов; преобладание систолической артериального давления.
Дифференциальный диагноз по синдрому САГ следует проводить с симптоматическими систолическими артериальными гипертензиями: недостаточность клапанов аорты, полная атриовентрикулярная блокада, артериовенозная аневризма, тиреотоксикоз, анемия.
Лечение АГ.Несколько десятилетий назад лечение АГ у пожилых считали необязательным или даже опасным. Начиная с 1980 года проводилось несколько многоцентровых контролируемых исследований, которые убедительно доказали, что активная гипотензивная терапия АГ у пожилых больных необходима. Она позволяет снизить АД, улучшить качество жизни, уменьшить частоту инсультов на 25%, а частоту осложнений ИБС почти на 32%.
Оценивается необходимость и срочность снижения повышенного давления у конкретного пациента, с учетом тех или иных сопутствующих заболеваний, полиморбидности при подборе лекарств. Следует всегда помнить, что скудная клиническая симптоматика, относительно невысокий подъем АД, если он сопровождается стенокардией, ЭКГ-признаками ишемии миокарда, острой гипертонической энцефалопатией, требуют активной гипотензивной терапии.
Пациент должен быть ознакомлен с общими мероприятиями для снижения АД (рациональным двигательным режимом, организацией труда, отдыха и питания). Общие меры включают диетические ограничения, направленные на борьбу с избыточной массой тела, ограничением поваренной соли до 5-6 г в сутки, алкоголя до 30 г, насыщенных жиров, обшей калорийности. Показаны продукты, богатые калием, кальцием, магнием (курага, чернослив, творог, молоко, орехи, ягоды, фрукты).
Больным следует назначать седативные препараты – валериану, пустырник. Им необходима психологическая релаксация, отвлечения, достаточный сон, прогулки перед сном. Исключение или ограничение курения.
Придавая большое значение рациональному образу жизни в предупреждении и прогрессировании АД, следует в то же время учитывать меньшие возможности немедикаментозных воздействий при лечении АГ у лиц гериатрического возраста. Дело в том, что ожирение у старых людей встречается значительно реже, чем у молодых, ограничение натрия должно осуществляться осторожно, так как резкое снижение натрия в диете может сопровождаться ухудшением общего самочувствия. Физические упражнения должны быть необременительными, их следует рекомендовать скорее, как психологические меры. Борьба с курением должна быть не столь категоричной, как у молодых, так как резкая ломка стереотипа может быть опасна для пожилых и старых людей.
Принципы медикаментозной терапии:
- медленное и постепенное снижение повышенного АД с учетом сниженных резервов регионарного (мозг, почки, сердце) кровообращения;
- начинать лечение с малых доз (1/2 или 1/3 от дозы взрослого человека), которые постепенно, с интервалом в несколько недель, увеличивают до эффективной (такое титрование дозы позволяет предупредить ортостатические нарушения, хорошо переносится пациентами);
- комплексное применение гипотензивных средств различного механизма действия с учетом сложности патогенеза АГ в старости;
- АГ не может быть вылечена, поэтому лекарства принимаются постоянно (для любого возраста удобнее, а для пожилых особенно, прием лекарств один раз в день);
- индивидуальный подбор с учетом полиморбидности;
- контроль за функцией почек, электролитным, углеводным, липидным обменом.
В гериатрической практике необходимо особенно тщательно учитывать возможные побочные действия гипотензивных медикаментов и противопоказаний к лечению. Немедленная отмена препарата при первых признаках побочных действии.
Лишь 8% больных гипертонией лечится регулярно. Это касается и пожилых людей, которым необходимо терпеливо, с уважением, в доступной форме разъяснить суть и порядок лечения.
В настоящее время основными гипотензивными препаратами в гериатрической практике являются диуретики, β-адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, антагонисты кальция. При подборе лекарственных препаратов приходится учитывать тяжесть АГ, наличие сопутствующих заболеваний, побочные действия лекарств, их взаимодействие.
Оптимальными для гериатрического пациента комбинациями ангигипертензивных препаратов являются сочетание диуретиков и β-адреноблокатаров, диуретиков и ИАПФ.
Сочетание гипертонической болезни и ишемической болезни сердца–эти два заболевания нередко сопутствуют друг другу. Особенно часто встречается сочетание различных форм ИБС (стенокардия, инфаркт миокарда, аритмия) и ГБ. У таких больных риск развития сердечно-сосудистых осложнений и смерти особенно высок и очень важно постепенно снижать АД. Поэтому при необходимости назначения препаратов вазодилатируюшего действия, приводящих к развитию тахикардии, терапию обязательно надо дополнить β-блокаторами. ГБ со стенокардией является специфическим показанием для назначения β-блокаторов и/или антагонистов кальция. Оправдано назначение высокоселективного β-блокатора небиволола (небилета), оказывающего гипотензивное антиангинальное и антиишемическое действие за счет увеличения синтеза оксида азота сосудистым эндотелием. После инфаркта миокарда рекомендуется назначать β-блокаторы (для снижения риска повторного инфаркта миокарда и внезапной смерти), а при наличии сердечной недостаточности (дисфункция ЛЖ) – ингибиторы АПФ для профилактики развития и прогрессирования сердечной недостаточности. При неэффективности и противопоказаниях к β-блокаторам могут использоваться верапамил или дилтиазем, поскольку они снижают частоту сердечно-сосудистых осложнений и смертность после инфаркта миокарда, не сопровождающегося дисфункцией ЛЖ. Из-за опасности развития жизнеопасных аритмий больным с ГБ, имеющим на ЭКГ признаки ранее перенесенного инфаркта миокарда и нарушения ритма, не рекомендуется монотерапия тиазидными диуретиками.
Гипертоническая болезнь и ХОБЛ часто сочетаются, особенно у пожилых. Особенности лечения ГБ на фоне ХОБЛ обусловлены несколькими факторами:
- некоторые гипотензивные средства способны повышать тонус мелких и средних бронхов, ухудшая тем самым вентиляцию легких и усугубляя гипоксемию;
- у лиц с длительным анамнезом ХОБЛ формируется симптомокомплекс легочной гипертензии и хронического легочного сердца;
- медикаментозное лечение ХОБЛ в ряде случаев способно существенно изменять эффективность подобранной гипотензивной терапии.
Особенности лечения:
1. β-блокаторы. Блокаторы β-адренорецепторов вызывают спазм средних и мелких бронхов, ухудшают вентиляцию легких, вызывают гипоксемию, что клинически проявляется усилением одышки и учащением дыхания. Неселективные β-адреноблокаторы (пропранолол, надолол) блокируют β2-адренорецепторы, поэтому при ХОБЛ, как правило, противопоказаны, тогда как кардиоселективные препараты (бисопролол, бетаксолол, метопролол), могут в отдельных случаях (сопутствующая тяжелая стенокардия, выраженная тахикардия) назначаться в небольших дозах под тщательным контролем ЭКГ и клинического состояния, β-адреноблокаторы с внутренней симпатомиметической активностью (пиндолол, ацебутолол) меньше влияют на тонус бронхов, однако их гипотензивная эффективность невелика. Применение при ГБ β-адреноблокатеров с прямыми вазодилатирующими свойствами (карведилол) и β-адреноблокаторов со свойствами индуктора эндотелиального синтеза оксида азота (небиволол) предпочтительно, так как они не ухудшают показатели функции внешнего дыхания. При первых симптомах ухудшения дыхания любые β-адреноблокаторы отменяют.
2. Антагонисты кальция. Являются «препаратами выбора» при лечении ГБ на фоне ХОБЛ, поскольку наряду со способностью расширять артерии большого круга, они обладают свойствами бронходилататоров, улучшая тем самым вентиляцию легких. Кроме того, препараты этой группы снижают легочную гипертензию. Бронходилатирующие свойства доказаны дигидропиридинов короткого и длительного действия, в меньшей степени – у бензодиазепиновых антагонистов кальция. При необходимости усиления гипотензивного эффекта у больного с ХОБЛ целесообразнее добавить к антагонисту кальция гипотензивный препарат иного класса (диуретик, блокатор ангиотензиновых рецепторов, ингибитор АПФ) с учетом переносимости и других индивидуальных противопоказаний.
3. Ингибиторы АПФ и блокаторы ангиотензиновых рецепторов. Наличие ХОБЛ не является специальным противопоказанием к назначению ингибиторов AПФ с гипотензивной целью. Следует помнить, что одним из побочных эффектов препарата данной группы является сухой кашель, который в тяжелых случаях способен существенно затруднить дыхание и ухудшить качество жизни больного с ХОБЛ. Часто упорный кашель у таких больных служит поводом для отмены ингибиторов АПФ.
4. Диуретики. В длительном лечении ГБ используются, как правило, тиазидные диуретики (гидрохлортиазид, оксодолин) и индоловый диуретик (индапамид). При сопутствующей сердечной недостаточности с застоем в малом круге кровообращения диуретики становятся средством выбора, поскольку снижают повышенное давление в легочных капиллярах, однако в подобных случаях тиазидные диуретики заменяют петлевыми (фуросемид). При декомпенсации хронического легочного сердца с развитием недостаточности кровообращения по большому кругу (гепатомегалия, отеки конечностей) предподчтительнее назначение не тиазидных, а петлевых диуретиков. В подобных случаях необходимо регулярно определять электролитный состав плазмы и при появлении гипокалиемии, как факторе риска сердечных аритмий активно назначать калийсберегающие препараты (спиронолактон).
6. Препараты раувольфии. Хотя в большинстве стран препараты раувольфии давно исключены из официального перечня средств для лечения ГБ, в России эти препараты все еще широко распространены, прежде всего из-за дешевизны. Препараты этой группы способны ухудшать дыхание у отдельных больных с ХОБЛ (в основном из-за отека слизистой оболочки верхних дыхательных путей).
Как правило, антибиотики, муколитические и отхаркивающие, назначаемые больным с ХОБЛ, не влияют на эффективность гипотензивной терапии. Несколько иначе обстоит дело с препаратами, улучшающими бронхиальную проходимость. Ингаляции β-адреномиметиков в больших дозах способны вызвать у больных ГБ тахикардию и спровоцировать повышение АД, вплоть до гипертонического криза. Иногда назначаемые при ХОБЛ для купирования или профилактики бронхоспазма ингаляции стероидных средств влияния на АД, как правило, не оказывают. В тех случаях, когда требуется длительный прием стероидных гормонов внутрь, вероятна задержка жидкости, увеличение веса и повышение АД. В этих случаях коррекцию повышенного АД проводят, в первую очередь, диуретиками.
Сердечная недостаточность. Проблема сердечной недостаточности одна из самых актуальных в гериатрической практике. Сердечная недостаточность (СН) – патологическое состояние, при котором система кровообращения не способна доставлять органам и тканям количество артериальной крови, адекватное метаболическому запросу. СН – это исход многих заболеваний сердечно-сосудистой системы.
Хроническая сердечная недостаточность остается одной из ведущих причин смерти кардиологических больных пожилого и старческого возраста. По данным Фременгемского исследования, 5-летняя смертность во всех популяциях с ХСН остается недоступно высокой и составляет 65% для мужчин и 47% для женщин. СН может подразделяться на правожелудочковую, левожелудочковую, систолическую и диастолическую.
Сердечная недостаточность у пожилых и старых пациентов имеет свои особенности, увеличивается ее распространенность после 65 лет. Большую роль среди причин смерти от ХСН играют тромбозы и тромбоэмболии. Сердечная недостаточность у пожилых больных часто развивается исподволь, незаметно. Признаками ХСН у пожилых являются одышка, тахикардия, симптомы, связанные с ухудшением мозгового кровообращения: быстрая утомляемость, бессонница, двигательное беспокойство по ночам; симптом «беспокойных ног», отеки. По мере прогрессирования появляются симптомы застойной почки, которые выражаются в снижении функции, артериальной гипертензии, рефрактерности к действию диуретиков. Особенностью возраста является тот факт, что, сформировавшись, ХСН быстро прогрессирует, ухудшает прогноз.
В нашей стране пользуются классификацией Н.Д. Стражеско, В.Х. Василенко, принятой в 1934 г. Однако в последние годы распространение получила классификация Нью-Йоркской кардиологической ассоциации – NYHA.