Этиотропная терапия острых миокардитов

Этиология	Лечение
Вирусы
Энтеровирусы: вирусы Коксаки А и В, ЕСНО-вирусы, вирус полиомиелита	Специфическое лечение не разработано Поддерживающая и симптоматическая терапия
Вирус эндемического паротита, кори, краснухи	Поддерживающая и симптоматическая терапия
Вирус гриппа А и В	Ремантадин 100мг внутрь 2 раза в сут в течение 7 сут – назначается не позднее 48ч. с момента появления симптомов
Вирус простого герпеса, вирус Эпштейн-Барра	Ацикловир: 5-10мг/кг в/в инфузия каждые 8ч.
Цитомегаловирус	Ганцикловир: 5мг/кг в/в инфузия каждые 12 ч.
ВИЧ-инфекция	Зидовудин: 200мг внутрь 3 раза в сутки. Примечание: этот препарат сам может вызывать миокардит
Микроорганизмы, бактерии и грибы
Micoplasma pneumoniae	Эритромицин 0,5–1,0г в/в инфузии каждые 6ч.
Хламидии	Доксициклин 100мг в/в инфузии каждые 12ч.
Риккетсии	Доксициклин 100мг в/в инфузии каждые 12ч.
Borrelia burgdorferi (болезнь Лайма)	Цефтриаксон 2г в/в инфузии 1 раз в сутки или бензилпенициллин 18-21 млн МЕ/сут, в/в инфузия, разделенная на 6 доз
Staphylococcus aureus	До определения чувствительности к антибиотикам – ванкомицин.
Corinebacterium diphteriae	Антибиотики + экстренное введение противодифтерийного анатоксина
Грибы	Амфотерицин В 0,3 мг/кг/сут
Простейшие и гельминты
Trichinella spiralis	Мебендазол. В тяжелых случаях – кортикостероиды
Toxoplasma gondi	Пириметамин: 100мг/сут внутрь, затем 25-50 мг/сут, сульфадиазин 1-2 г внутрь 3 раза в сутки – в течение 4-6 мес. Фолиевая кислота: 10мг/сут для профилактики угнетения гемопоэза

Большинство миокардитов в настоящее время вызывается вирусами, поэтому было бы закономерно лечить вирусные миокардиты противовирусными препаратами, однако такая методика пока не разработана. Острый миокардит, сопутствующий вирусным инфекциям, зачастую протекает малосимптомно, не диагностируется и имеет благоприятный прогноз даже при обычной неспецифической поддерживающей и общеукрепляющей терапии (постельный режим с постепенной активизацией, дезинтоксикационная и общеукрепляющая терапия, витамины, антигистаминные средства). После периода постельного режима физические нагрузки ограничивают до исчезновения клинических симптомов заболевания, нормализации размеров сердца и показателей его функции. Антибиотики, как правило, существенной роли в лечении миокардитов небактериального происхождения не играют, а при аллергических реакциях и аутоимунных нарушениях их применение бывает небезопасным.

Вопреки вполне обоснованным ожиданиям (механизмы развития болезни, экспериментальные данные и клинические наблюдения), убедительных доказательств благоприятного влияния на исход миокардитов противовирусных и нестероидных противовоспалительных средств, а также иммунодепрессантов не получено.

При легкой степени тяжести миокардита НПВСне назначают. При тяжелой форме миокардита применение НПВС целесообразно лишь после купирования проявлений сердечной недостаточности, так как они могут усугубить дистрофические изменения, угнетая синтез макроэргических соединений.

Наиболее часто используются:

· индометацин по 0,025г. 2-3 раза в день

· ибупрофен по 0,2-0,4г. 3 раза в день

· вольтарен (ортофен) по 0,025 3-4 раза в день или ретардные формы (0,1) однократно

НПВС назначаются до улучшения общего состояния, нормализации ЭКГ, повышения толерантности к физическим нагрузкам, в среднем около 4-6 нед.

Считается, что глюкокортикостероиды следует применять только при наличии активности воспалительного процесса и явной неэффективности мероприятий по лечению сердечной недостаточности. Наиболее часто применяется преднизолон до 80 мг в сутки. Лечение проводят 2-5 недель в зависимости от выраженности клинических проявлений. Однако получены экспериментальные данные, доказывающие, что назначение гликокортикоидов на ранних стадиях заболевания, когда нейтрализующие антитела еще в недостаточном количестве, усугубляет течение миокардита. При снижении доз преднизолона целесообразно назначать аминохинолиновые препараты, особенно при затяжном течении миокардита. Применяется делагил 0,25 г 1 раз в день до 4-8 мес.

Только при крайне тяжелом течении миокардита – выраженной прогрессирующей сердечной недостаточности или тяжелых нарушениях ритма, рефрактерных к антиаритмической терапии, - назначают гликокортикостероиды в сочетании с цитостатиками. Чаще испольлзуют преднизолон 70-80 мг/сут и азатиоприн 150-200 мг/сут. Лечение продолжают,как правило, 1,5-6 мес. В то же время следует помнить, что имеющиеся данные об эффективности иммунодепрессантов при миокардитах малоубедительны, поскольку уменьшение морфологических признаков воспаления далеко не всегда сопровождается улучшением клинического состояния и прогностически важных показателей. В частности, американским исследователям не удалось продемонстрировать преимущества комбинации преднизолона с циклоспорином перед плацебо в ходе лечения миокардитов (исследование American Myocarditis Treatment Trial). Тем не менее, в последнее время появляются данные о перспективности применения иммунодепрессантов при гигантоклеточном миокардите и поражении миокарда при ВИЧ-инфекции.

Недостаточность кровообращения лечат по общеизвестным правилам (ингибиторы АПФ,диуретики, бета-адреноблокаторы и антагонисты альдостерона по показаниям). Выбор ингибиторов АПФ остается произвольным. Имеются интересные экспериментальлные данные о том, что терапия каптоприлом, в отличие от эналаприла, приводит к значительному уменьшению воспалительных изменений миокарда, к предотвращению его некроза и кальцификации, а также к повышению выживаемости животных. Не исключено, что эти преимущества обусловлены способностью каптоприла связывать свободные радикалы за счет наличия SH-групп. Сердечные гликозиды при миокардитах следует назначать очень осторожно, поскольку в острой стадии заболевания их передозировка наступает быстрее, а побочные эффекты гораздо более выражены - даже при использовании небольших доз.

В тех случаях, когда необходима профилактика тромбоэмболий (фракция выброс менее 30%, фибрилляция предсердий), назначают прямые (лучше - низкомолекулярные гепарины) и непрямые антикоагулянты. Однако прежде следует убедиться в отсутствии сопутствующих инфекционного эндокардита и перикардита.

Для улучшения реологических свойств крови и коррекции нарушений микроциркуляции назначают дезагреганты.

Для уменьшения активности перекисного окисления липидов рекомендуется лечение антиоксидантами (витамин Е, эссенциале).

При нарушениях ритма сердца показано применение антиаритмических препаратов. Специфические рекомендации отсутствуют, однако при их назначении необходимо принимать во внимание снижение сократительной способности миокарда. Возможны: имплантация кардиовертера-дефибриллятора, баллонная внутриаортальная контрпульсация.

Если медикаментозное лечение не позволяет предотвратить нарастание сердечной недостаточности, средством выбора остается трансплантация сердца или искусственный левый желудочек. Трансплантация сердца должна планироваться только на поздних стадиях заболевания, особенно с учетом высокой ранней послеоперационной летальности в результате отторжения трансплантата у пациентов, чья иммунная система исходно активирована против антигенов кардиомиоцитов