Плевральная пункция и исследование плевральной жидкости

Плевральную пункцию проводят в выбранной точке (определяется перкуторно, оптимально при рентгенологическом или ультразвуковом исследовании) по верхнему краю нижележащего ребра.

На наличие экссудата указывают:

· содержание белка более 3 г %;

· плотность более 1,018%;

· высокое содержание ЛДГ;

· соотношение между содержанием ЛДГ в плевральной жидкости и плазме больше 0,6;

· соотношение между содержанием белка в плевральной жидкости и плазме больше 0,5;

· положительная проба Ривальта

В осадке преобладают нейтрофилы, цвет соломенно-желтый.

Наличие крови типично для опухолевых заболеваний, травмы или инфаркта легкого; гноя при эмпиеме плевры.

Рентгенографическое исследование грудной клетки в двух проекциях.

Рентгенологические признаки сухого плеврита: высокое стояние купола диафрагмы, отставание его при глубоком вдохе, ограничение подвижности нижних легочных границ, легкое помутнение части легочного поля. Наиболее ранними видимыми признаками выпота считают тупой срезанный реберно-диафрагмальный угол и затенение задней части диафрагмы в боковой поверхности. В наружных отделах жидкости больше, поскольку легкое поджато к корню, что приводит к появлению косой, а не горизонтальной границы тени. Отчетливый верхний горизонтальный уровень экссудата становится виден после проведения плевральной пункции (попадание газа в плевральную полость). Прямая обзорная рентгенограмма может и не выявить патологии, если объем выпота составляет менее 300 мл. Снимок в боковой проекции помогает отличить свободную жидкость от раннее образовавшихся воспалительных спаек, выявить выпот объемом 100 мл. При рентгеноскопии можно отметить ограничение подвижности купола диафрагмы на стороне поражения.

4. Ультразвуковое исследованиепозволяет обнаружить выпот объемом до 5 мл, при объеме более 100 мл информативность метода близка к 100%. Позволяет отличить плевральный выпот от фиброза плевры или ее утолщения, точно определить положение купола диафрагмы скрытого выпотом. Используют для выбора оптимальной точки вкола при плевральной пункции, торакоскопии, установки дренажа.

5. Торакоскопия позволяет провести визуальный осмотр плевральной полости и прицельно взять биопсийный материал.

Иследование мочи.

Может быть протеинурия на фоне лихорадки и интоксикации.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

· Компьютерная томография – обеспечивает более четкую картину состояния плевральной полости и паренхимы легких и средостения, позволяет выявить отдельные плевральные бляшки, изменения плевры и наличия выпота на ранних стадиях.

· Микробиологические исследование мокроты, плевральной жидкости, мочи и крови, включая микологическое исследование для дифференциальной диагностики при наличии лихорадочного состояния, подозрении на сепсис, туберкулез, суперинфекцию, СПИД.

· Биохимическое исследование крови – снижение содержания альбуминов, увеличение альфа-2- и гамма- глобулинов, сиаловых кислот, фибрина, серомукоида.

· Цито- и гистологическое плевральной жидкости в группе риска по онкологическим заболеваниям.

· Исследование функции внешнего дыханиявыявляет рестриктивные нарушения, которые в первую очередь проявляются снижением ЖЕЛ.

· Электрокардиографияимеет дифференциально-диагностическое значение при левосторонних плевритах для исключения инфаркта миокарда.

· Ультразвуковоеисследование сердца и органов брюшной полости при дифференциальной диагностике основного заболевания

ЛЕЧЕНИЕ.

Проводится лечение основного заболевания, явившегося причиной развития плеврита.

Необходимо объяснить пациенту серьезность его состояния, значение инвазивных манипуляций и интенсивной терапии. Достижение комплайенса (сотрудничества) с пациентом особенно важно при повторных плевральных пункциях или дренировании плевральной полости.

При сухом плеврите уменьшить боль можно посредством бинтования грудной клетки эластичным бинтом (к больному боку рекомендуют прибинтовывать подушку для усиления локальной иммобилизации), при этом 1-2 раза в день следует перебинтовывать пациента для предупреждения раздражения кожи и гипостатических явлений в легких. Наличие у пациента сухого мучительного кашля предполагает назначение противокашлевых препаратов (кодеин, либексин, глауцин и других).

Плевральная пункция.При неустановленной этиологии плеврита, наличии жидкости в плевральной полости проводят плевральную пункцию. После плевральной пункции может уменьшиться одышка, но следует помнить, что эта процедура создает потенциальный риск развития пневмоторакса (при проколе плевры) или сердечно-сосудистого коллапса (при быстром удалении большого количества жидкости).

Антибактериальная терапия показана при инфекционной природе плеврита. Выбор антибиотика производится в соответствии с основным заболеванием, в дальнейшем возможна коррекция в соответствии с данными бактериологического исследования плевральной жидкости.

Диуретики. При значительном выпоте применяют мочегонные препараты. Обычно используется фуросемид, иногда в сочетании со спиронолактоном.

Противовоспалительные препараты могут дополнить комплексную терапию при плевритах инфекционного происхождения и плевритах, развившихся на фоне заболеваний соединительной ткани. Чаще применяют НПВС (например, ибупрофен). Возможно назначение коротким курсом системных ГКС.

ОСЛОЖНЕНИЯ ПЛЕВРИТОВ.

К числу осложнений относятся: а) образование спаек, вплоть до облитерации плевральной полости; б) развитие дыхательной недостаточности по рестриктивному типу; в) кальциноз плевры; г) эмпиема плевры.

Эмпиема плевры(гнойный плеврит) – инфицированный парапневмонический плевральный выпот, является редким, но тяжелым осложнением бактериальной пневмонии. Плевральный выпот наблюдается примерно в 40% случаев пневмоний, но в большинстве случаев инфицирования не происходит и выпот разрешается самостоятельно. В настоящее время частота этого осложнения при пневмониях снизилась до 2% и менее, что связывают с профилактическим эффектом антибиотиков, так как в доантибиотическую эру эмпиема развивалась в 10–20% случаев. Летальность при эмпиеме плевры составляет, по данным разных авторов, от 2 до 50%, причем наиболее серьезный прогноз наблюдается у пожилых и иммунокомпрометированных пациентов.

Прогноз также значительно ухудшается в случае выделения резистентных штаммов возбудителей и отсроченном начале интенсивной терапии и адекватной антибиотикотерапии.

Эмпиему плевры способен вызвать любой микроорганизм, проникший в плевральную полость. Это подтверждает достаточно широкий перечень потенциальных возбудителей эмпиемы плевры. Следует отметить, что в большинстве случаев заболевания было выделено два и более возбудителей, что позволяет считать эмпиему полимикробной инфекций. Почти в половине случаев это осложнение вызывается ассоциацией аэробных и анаэробных микроорганизмов: аэробы (24%), анаэробы (35%), аэробы + анаэробы (41%). Среди ведущих этиологических агентов эмпиемы следует отметить Str. pneumoniae, St. aureus, Enterobacteriaceae, различные анаэробные бактерии, реже встречаются Streptococcus spp., H. influenzae, Pseudomonas spp., крайне редко – Actinomyces, Nocardia, Legionella spp., Salmonella spp., Pasteurella multocida.

Анализ этиологической структуры эмпиемы в динамике показывает, что в конце XX века по сравнению с началом и серединой столетия уменьшилась этиологическая роль Str. pneumoniae, стрептококков и возросло значение St. aureus, грамотрицательных бактерий, анаэробов; значительно чаще заболевание стало характеризоваться полимикробной этиологией.

Учитывая серьезный прогноз, наиболее важным является возможно более раннее распознавание этого осложнения. Для эмпиемы плевры характерна типичная рентгенологическая картина, которая, однако, выявляется при распространенном поражении. Более чувствительным методом является компьютерная томография. Обязательным методом исследования является плевральная пункция с анализом плеврального выпота и его микробиологическим исследованием. Отличительными признаками инфицированного плеврального выпота от неинфицированного экссудата являются:

• Гнойный характер экссудата;

• Повышенное количество лейкоцитов (более 15000 в 1 мл) с преобладанием нейтрофилов;

• Содержание глюкозы менее 40 г/л, при неинфицированном экссудате – 40–60 г/л;

• рН плевральной жидкости <7,1;

• Наличие бактерий при микроскопии или положительный результат культурального исследования.

Наиболее важными для прогноза и определения тактики ведения больного являются рН плеврального выпота и микроскопии окрашенного препарата. При значениях рН <7,2 и выявлении бактерий в окрашенном препарате необходимо проводить дренирование плевральной полости.

Учитывая серьезный прогноз при эмпиеме плевры, целесообразно проводить диагностическую плевральную пункцию у всех больных пневмонией, осложненной значимым плевральным выпотом. Это исследование обязательно при подозрении на инфицирование плеврального выпота и эмпиему. При проведении плевральной пункции необходим забор материала в три пробирки: 1) для клинико-биохимического исследования и микроскопии окрашенного препарата; 2) стерильная пробирка для микробиологического исследования; 3) для исследования на микобактерии.

Клинические признаки, позволяющие заподозрить инфицирование плеврального выпота при пневмонии:

• Сохранение лихорадки >38°С или рецидив лихорадки на фоне антибиотикотерапии.

• Появление или усиление болей в грудной клетке при дыхании.

• Усиление одышки.

• Сохраняющийся лейкоцитоз.

• Увеличение зоны притупления при перкуссии.

• Появление анемии.

Лечение эмпиемы плевры. Антибактериальная терапия эмпиемы плевры представляет значительные сложности. Следует подчеркнуть, что антибиотики имеют определяющее значение только на самых ранних этапах развития этого осложнения, в последующем только своевременный комплексный подход к лечению может дать положительный эффект: дренаж + хирургические лечение + антибиотики + фибринолитическая терапия.

Антибактериальная терапия эмпиемы может считаться адекватнойв том случае, если назначенный препарат обладает надежной активностью в отношении всех групп основных возбудителей заболевания: S. aureus + S. pneumoniae + Enterobacteriaceae + Bacteroides spp. + Peptostreptococcus spp. + Fusobacterium spp.

С этих позиций наиболее надежны в режиме монотерапии карбапенемы (меропенем и имипенем) и ингибиторзащищенные антипсевдомонадные пенициллины, однако уровень резистентности грамотрицательных бактерий к последним препаратам и к имипенему в последние годы существенно увеличился. Потенциально эффективны также цефалоспорины III–IV поколения и фторхинолоны, однако все они требуют сочетанного назначения с линкозамидами или клиндамицином. Эффективность аминогликозидных антибиотиков вызывает обоснованные сомнения.

Следует подчеркнуть, что доказательные данные об эффективности и адекватности внутриплеврального введения антибактериальных средств отсутствуют.

ПРОГНОЗ.

Прогноз плевритов зависит от своевременной эвакуации жидкости, адекватного лечения основного заболевания, проведения соответствующей антибактериальной и противовоспалительной терапии.

ПНЕВМОТОРАКС

ОПРЕДЕЛЕНИЕ.

Пневмоторакс– наличие воздуха в плевральной полости.

АКТУАЛЬНОСТЬ.

Заболеваемость при первичном спонтанном пневмотораксе (ПСП) составляет 7,4–18 случаев на 100 тыс. человек в год среди мужчин и 1,2–6 случаев на 100 тыс. человек в год среди женщин. ПСП чаще всего встречается у высоких худых мальчиков и мужчин до 30 лет и редко – у людей старше 40 лет.

Заболеваемость при вторичном спонтанном пневмотораксе (ВСП) составляет 6,3 случая на 100 тыс. человек в год среди мужчин и 2 случая на 100 тыс. человек в год среди женщин.

КЛАССИФИКАЦИЯ.

Все пневмотораксы можно разделить на спонтанные – не связанные с какой-либо явной причиной, травматические – связанные с прямой и непрямой травмой грудной клетки, и ятрогенные – связанные с врачебными вмешательствами. В свою очередь, спонтанные пневмотораксы делятся на первичные – возникшие у человека без фоновой легочной патологии, и вторичные – возникшие на фоне заболеваний легких.