Синдром длительного сдавления
Современное развитие транспорта, наличие потенциально опасных производств, угроза стихийных бедствий в любое время могут привести к человеческим жертвам. Примерами могут служить землетрясения в Ашхабаде (1948) Ташкенте (1966), Мехико (1984), авария на Чернобыльской АЭС (1986), ряд крупных железнодорожных катастроф. 7 декабря 1988 г. при разрушительном землетрясении в Армении пострадали свыше 25 тыс. человек. Среди них большое количество оказалось с синдромом длительного сдавления.
При обвалах, землетрясениях, автомобильных и железнодорожных авариях, бомбардировках обширные участки тела пострадавшего могут быть длительно придавлены землей, углем, горными породами, обломками разрушенных зданий, металлическими конструкциями, бетонными плитами. При длительном сдавлении тканей (чаще конечностей) развивается особый вид повреждения — синдром длительного сдавления (СДС), синонимы: краш – синдром, травматический токсикоз, синдром длительного раздавливания (СДР), синдром «освобождения». СДС относится к числу тяжелых травм и проявляется после освобождения сдавленных частей тела. Чем обширнее и длительнее сдавление тканей, тем тяжелее состояние пострадавшего и хуже прогноз. При длительном пребывании в завале на организм дополнительно воздействуют неблагоприятные факторы: переохлаждение, голодание, психоэмоциональный стресс, которые способствуют развитию острой почечной недостаточности. Различают клинические формы СДС в зависимости от продолжительности сдавления конечности: легкая — сдавление до 4 ч; средняя — до 6 ч; тяжелая — до 8 ч; крайне тяжелая — сдавление обеих конечностей, особенно нижних, до 8 ч и более.
Механизм развития СДС и клиническая картина. Причиной развития токсикоза при СДС является попадание в кровяное русло продуктов распада поврежденных клеток, что стимулирует внутрисосудистое свертывание крови, происходит нарушение микроциркуляции. В просвете микрососудов образуются микротромбы, которые при восстановлении кровообращения распространяются током крови в разные органы и ткани. Это приводит нарушению работы мозга, легких, печени, почек. Кроме того, развивается сильный отек поврежденных конечностей в результате плазмопотери (выхода жидкой части крови из сосудов), что ведет к сгущению крови. На коже образуются пузыри с прозрачным или кровянистым содержимым. Длительное сдавление конечностей приводит к ишемии всей конечности или ее сегмента в сочетании с венозным застоем. Травмируются и нервные стволы. Происходит механическое разрушение тканей с образованием большого количества токсических продуктов распада клеток. Сочетание артериальной недостаточности и венозного застоя усугубляет тяжесть ишемии конечностей. Все это в дальнейшем нарушает фильтрационную способность почек и приводит к острой почечной недостаточности.
Вначале, непосредственно после освобождения пострадавшего из-под обвала, нарушения со стороны общего состояния организма могут отсутствовать — период относительного благополучия. В это время преобладают местные изменения в конечностях: они холодные на ощупь, бледные, пальцы синюшные, пульс в периферических сосудах обычно не определяется, а если и удается найти пульс, то он сравнительно быстро исчезает вследствие развивающегося отека конечности. Кожная чувствительность резко понижена , активные движения отсутствуют, пассивные возможны, но болезненны. Нередко наблюдаются переломы костей.
Тяжелые общие нарушения развиваются у пострадавшего через несколько часов после освобождения его от сдавления. В этот период у пострадавшего на фоне выраженного болевого синдрома и психоэмоционального стресса преобладают проявления травматического шока: пострадавший заторможен, у него частый нитевидный пульс, снижено артериальное давление , уменьшается выделение мочи, в ней появляется белок. При энергичном терапевтическом и хирургическом лечении состояние больного стабилизируется и наступает короткий светлый промежуток, после которого состояние больного ухудшается. Второй период — период острой почечной недостаточности — наступает на 3—4-е сутки и длится 8-12 дней. Нарастает отек конечностей, освобожденных от сдавления, на поврежденной коже появляются пузыри и кровоизлияния. Прогрессирует анемия, резко снижается количество выделенной мочи, вплоть до полного ее отсутствия (анурия). В крови накапливаются азотистые шлаки. Появляются боли в пояснице, жажда, рвота, кожные покровы желтушны. Отмечается вялость, апатичность, бред. Общее состояние пострадавшего крайне тяжелое. Несмотря на интенсивное лечение, смерть в этом периоде достигает 35%. Одновременно с ухудшением общего состояния нарастают и местные явления: кожные покровы в местах интенсивного сдавления приобретают бледную и синюшную окраску. Нередко образуются пузыри с серозно-кровянистым содержимым и очаги некроза с изъявлениями. Иногда некроз захватывает целые сегменты конечности, резко увеличивается отек. Мягкие ткани становится плотными на ощупь. Пульс в периферических сосудах исчезает. Чувствительность полностью отсутствует. В некротический процесс вовлекаются и нервные стволы, вызывая жгучие боли. Очень высок риск развития сепсиса.
Первая медицинская помощь при сдавлении. Прежде чем приступить к оказанию медицинской помощи, необходимо освободить пострадавшего от сдавления с целью предупреждения отека конечности и попадания продуктов распада собственных тканей в кровь (токсемия) на поврежденные участки накладывают спиральные бинтовые повязки. Бинтуют от периферии к центру (от стопы к бедру), тем самым сдавливают поверхностные вены и значительно уменьшают отток крови от поврежденной конечности. Затем необходимо произвести иммобилизацию (наложить шину) стандартными или подручными средствами. Ввести обезболивающие, седативные и сердечно-сосудистые препараты. Поврежденные части тела обложить пузырями со льдом и полиэтиленовыми мешками со снегом. Пострадавшему следует давать обильное питье с целью раннего выведения всосавшихся токсических продуктов из организма через почки. Транспортировать пострадавших в лечебное учреждение следует в горизонтальном положении.
Лечение осуществляется в стационаре. Для выведения из тяжелого состояния проводят комплексную инфузионую терапию, направленную на снижение интоксикации организма, возникшую в результате печеночно - почечной недостаточности. Учитывая, что температура тела пострадавшего снижена, ему переливают подогретые до З8—40 °С растворы. Туловище растирают ватно-марлевыми тампонами, смоченными этиловым спиртом, пострадавшего укутывают, обкладывают грелками. Для предупреждения развития острой почечной недостаточности применяют обезболивающие средства, антибиотики: 4 % раствор бикарбоната натрия, плазму, альбумин, 5 % раствор глюкозы, 0,9 % раствор хлорида натрия, сердечные гликозиды, преднизолон. Объем перелитых растворов в 1-е сутки составляет 2,5—3 л, объем выпитой жидкости 2—2,5 л, для уменьшения интоксикации от всасывания продуктов раздавливания собственных тканей необходимо производить гемодиализ с помощью аппарата «искусственная почка». Подключение ее к больному осуществляется через предварительно наложенный артериовенозный шунт. Гемодиализ проводится через день по 4 ч с ультрафильтрацией растворов по 750—4000 мл за один сеанс. В зависимости от надобности проводят от 3 до 10 сеансов.
Интенсивную терапию проводят в комплексе с оперативным вмешательством на поврежденных конечностях, что является эффективным способом профилактики острой почечной недостаточностью. Хирургическое лечение при СДС определяется тяжестью состояния пострадавшего, характером сдавления, объемом поврежденных тканей и глубиной некробиотических изменений в них. Поврежденные и разрушенные ткани подлежат удалению, так как они являются источником прогрессирующей токсемии, плазмопотери и эмболии венозными тромбами.
Переломы костей
Перелом - полное нарушение целости кости под действием различных факторов. Если целость кости нарушается не по всему поперечнику или длине, то это — трещина. Переломы, при которых сохраняется целость надкостницы, называют поднадкостничными. Различают переломы травматические, возникающие в результате внезапного воздействия механической силы на нормальную кость, и патологические, обусловленные наличием заболеваний в кости (туберкулез, опухоль, остеомиелит, сифилис). Травматические переломы делятся на закрытые (без повреждения кожи) и открытые (с повреждением кожи в области перелома). Открытые переломы более опасны, так как при попадании микробов через рану может осложняться остеомиелитом (гнойным воспалением кости и костного мозга). Наиболее частой причиной травматических переломов являются дорожно-транспортные происшествия. У детей переломы встречаются реже вследствие достаточной гибкости костей. Основную группу с переломами составляют мужчины средних лет.
Длинная трубчатая кость состоит из средней части — тела кости (диафиза) и двух утолщенных концов — верхнего и нижнего (эпифизов). Участки между диафизом и эпифизом образуют метафизы. В детском и юношеском возрасте между диафизом и эпифизами расположены хрящи (зоны роста). К 18— 25 годам эти хрящи замещаются костной тканью, и рост скелета прекращается. Диафиз состоит из компактного костного вещества. Внутри диафиза находится костномозговой канал. В нем размещается желтый костный мозг. Эпифизы построены из губчатого костного вещества, в ячейках которого находятся красный костный мозг, который выполняет кроветворную функцию. Снаружи кость покрыта надкостницей, суставные концы покрыты гиалиновым хрящом.
Костная ткань обладает высокой механической прочностью. Кость содержит 12,5 % органических веществ (оссеин, оссеомукоид), 21,8% — неорганических минеральных веществ (фосфат кальция), 15,7% —жира и 50%— воды.
Костная ткань служит основным депо кальция в организме и активно участвует в кальциевом обмене. В течение всей жизни человека происходит разрушение (резорбция) и новообразование костной ткани, что приводят к изменению формы кости в соответствие с меняющимися механическими нагрузками. Скелет человека перестраивается почти полностью каждые 10 лет.
В зависимости от места перелома трубчатых костей различают внутрисуставные, околосуставные (эпифизарные) и наиболее часто встречающиеся переломы в средней части кости (диафизарные). В детском и юношеском возрасте возможны переломы, линия которых проходит через хрящевую зону роста ближе к суставным концам (метафизарные). На практике часто локализацию перелома определяют не анатомически, а условно делят сегменты конечности на трети (верхняя, средняя и нижняя трети). Линия перелома может иметь различное направление в зависимости от приложения травмирующей силы. В этой связи различают переломы: поперечные, возникающие преимущественно от прямого удара; косые, образующиеся при сгибании трубчатых костей (при этом на выпуклой стороне нередко образуется костный отломок треугольной формы); винтообразные (линия перелома идет по кости спирально), возникающие при фиксировании одного конца конечности и вращении другого. Примером винтообразных переломов могут служить переломы бедренной кости у лыжников, конькобежцев. При быстром движении одна нога вдруг встречает препятствие, а тело по инерции продолжает движение вокруг фиксированной ноги, это приводит к скручиванию бедра и винтообразному перелому. При поперечном сдавлении, превышающем прочность кости, образуются оскольчатые переломы. Такие же переломы наблюдаются и при огнестрельных ранениях. Если же действующая сила направлена параллельно оси длинной трубчатой кости (при падении с высоты), возникает вколоченный перелом: в этом случае один из отломков внедряется в другой. Если травмирующая сила направлена вдоль оси позвоночника (у ныряльщика на мелководье, при падении на ягодицы), происходит компрессионный перелом, т.е. сплющивание тела одного из позвонков. При внезапных сильных мышечных сокращениях возникают отрывные переломы, отрываются костные фрагменты, к которым крепятся мышцы. Переломы могут быть со смещением костных отломков и без него. Смещения отломков зависят от действия травмирующей силы и сокращения мышц, прикрепленных к центральному и периферическому отломкам. Выделяют следующие виды смещений отломков: по ширине, по длине, под углом и круговые (ротационные). Может быть и сочетание отдельных видов смещений.
Клинические признаки перелома. Диагностика переломов складывается из целого комплекса данных, включающих опрос, объективные данные (осмотр, ощупывание, намерение, сравнительные характеристики и рентгенологические методы исследования). Признаки переломов можно разделить на две группы: относительные (вероятные), которые встречаются и при других травмах (нарушение двигательной функции поврежденного органа, боль, припухлость) и абсолютные (достоверные), характерные для переломов.
Абсолютные признаки:
1. Укорочение конечности, которое наступает в результате смещения отломков по длине.
2. Деформация в месте травмы— возникает при смещении костных отломков, наличии гематомы и отека тканей.
3. Появление патологической подвижности в месте травмы. Выявляют этот признак, придерживая одной рукой центр конечности, а другой осторожно ее приподнимают за периферическую часть, устанавливая наличие движений вне сустава.
4. Костный хруст (крепитация), проявляющаяся при ощупывании места повреждения или при перекладывании конечности, возникает от трения костных отломков.
5. Усиление болей в месте травмы при нагрузке по оси кости. Например, при переломе бедра при легком постукивании по пятке боль усиливается в месте повреждения бедренной кости.
При наличии перечисленных симптомов диагноз не вызывает сомнений, однако более точная характеристика перелома может быть получена с помощью рентгенологического исследования. Выполняют рентгеновские снимки обязательно в двух проекциях с захватом близлежащего сустава. На рентгенограмме можно выявить характер перелома, вид смещения.
Осложнения при переломах. При повреждении крупных сосудов костными отломками и при наличии раны может развиться острая анемия, а при закрытых переломах — внутренняя гематома. Повреждение костными отломками нервных стволов может привести к травматическому шоку или развитию параличей. При открытых переломах попадание в рану инфекции может привести к развитию остеомиелита, флегмоны или сепсиса. Костные отломки могут повредить жизненно важные органы (головной мозг, печень, легкие).
Первая медицинская помощь при переломах, правильно и своевременно оказанная, имеет огромное значение для пострадавшего. Она предупреждает развитие таких осложнений, как шок, кровотечение, инфицирование. При открытых переломах с кровотечением оказание помощи начинают с немедленной остановка кровотечения одним из возможных в данном случае способов (вероятнее всего это будет жгут) и наложения стерильной (асептической) повязки. Дальнейшие мероприятия одинаковы как для открытых , так и для закрытых перелом. Для профилактики травматического шока проводят обезболивание. Следующая основная задача - иммобилизация костных отломков в месте перелома. Это достигается наложением стандартных шин или подручных средств. Надежная иммобилизация поврежденной конечности играет важную роль при транспортировке пострадавшего. Завершается первая медицинская помощь доставкой пострадавшего в лечебное учреждение.
Иммобилизация — приведение в неподвижное состояние частей тела (конечность, позвоночник). Иммобилизацию применяют при переломах костей, обширных повреждениях мягких тканей, вывихах, воспалительных процессах конечностей, ранении крупных сосудов и обширных ожогах, повреждении суставов, сухожилий и нервов. Она уменьшает болевые ощущения и предупреждает возникновение травматического шока. Иммобилизацию делят на транспортную и лечебную. Транспортная (временная) иммобилизация осуществляется на период транспортировки пострадавшего с места происшествия в лечебное учреждение и должна обеспечивать полный покой поврежденному органу на этот период. Лечебная (постоянная) иммобилизация осуществляется в медицинском учреждении (больница, поликлиника, травмпункт, медсанчасть) на длительное время. Основными средствами лечебной иммобилизации являются разнообразные гипсовые повязки (лангетные и циркулярные).
Транспортная иммобилизация осуществляется стандартными или подручными средствами. К стандартным средствам относятся шины, которые выпускает наша промышленность. Металлические сетчатые шины, часто скатанные в рулон в виде бинта, применяют для иммобилизации кисти и предплечья. Фанерные шины изготовлены из листовой фанеры, изогнуты желобом, выпускаются двух размеров: 70 и 125 см. Лестничные проволочные шины Крамера выпускаются также двух размеров: малая - 80 см и большая — 120 см. Шина Крамера хорошо моделируется (гнется), обладает достаточной жесткостью, поэтому является наиболее универсальной, т. е. при меняется для иммобилизации верхней и нижней конечностей, позвоночника. Пневматическая шина (надувная) состоит из прозрачной двухслойной полимерной оболочки, застежки-молнии и клапанного устройства с трубкой для нагнетания воздуха. Шина закрепляется на конечности застежкой-молнией. Через клапанно-запорное устройства нагнетается ртом воздух в междуслойное пространство. В результате шина приобретает необходимую упругость и обездвиживает конечность. Размеры шины позволяют свободное ее наложение на конечность поверх одежды и обуви. Пневматические шины выпускаются трех размеров: для кисти и предплечья, для стопы и голени, для коленного сустава и бедра. Пластмассовая шина предназначается для иммобилизации верхней конечности, голени и стопы. По обеим кромкам шины имеются отверстия для шнуровки. Пластмассовые шины выпускаются трех размеров: для иммобилизации голени и предплечья, верхней конечности, верхней и нижней конечностей у детей. Шина Дитерихса (раздвижная деревянная) применяется для иммобилизации при переломе бедра, состоит из двух раздвижных деревянных пластин, фанерной подошвы и палочки-закрутки. Для этой же цели применяется модернизированная металлическая шина Сиваша-Казминского. Вакуумные иммобилизирующие носилки предназначены для транспортной иммобилизации при переломах позвоночника и костей таза. Представляют собой воздухонепроницаемую оболочку, заполненную на 2/3 объема гранулами пенополистирола. К носилкам придается вакуумный насос, съемное днище и шнур. При создании разрежения внутри прорезиненной оболочки гранулы пенополистирола плотно сцепляются и носилки приобретают необходимую жесткость.
При отсутствии стандартных шин применяют подручные средства. Ими могут служить палки, доски, зонт, лыжа, лыжная палка, линейка, плотный картон, прутья, пучки камыша, фанерные полосы. Если не окажется под ручных средств, тогда придется воспользоваться самым простейшим способом— аутоиммобилизацией: прибинтовывают верхнюю конечность к туловищу, согнутую под прямым углом в локтевом суставе, а поврежденную нижнюю конечность к здоровой ноге.
Правила наложения шин.
1.
 |
Шину из жесткого материала нельзя накладывать на голое тело. Ее следует проложить ватой, полотенцем или другой тканью. Транспортную шину допустимо накладывать поверх одежды и обуви, так как, раздевая пострадавшего, можно вызвать дополнительную травму; при открытых переломах одежду следует разрезать по шву.
2. Шину подгоняют (моделируют) по здоровой конечности пострадавшего и накладывают на поврежденную в соответствия с размерами и конфигурацией.
3. После подгонки шину тщательно прибинтовывают к поврежденной конечности спиральными турами, начиная с периферии, при этом шина должна хорошо фиксировать область перелома и составлять с конечностью единое целое.
4. При иммобилизации конечности необходимо придать ей физиологическое (функционально выгодное) положение, а если это невозможно, то производят фиксацию в том положении, при котором конечность меньше всего травмируется.
 |
5. При определении количества суставов, нуждающихся в фиксации при различных переломах конечностей, можно ориентироваться на цифру «четыре». Например, при переломе костей предплечья, имеющего 2 кости, следует фиксировать 2 сустава, что в сумме дает 4. При переломе плеча, имеющего 1 кость, необходимо фиксировать 3 сустава, чтобы в сумме получилось 4.
6. При наложении транспортных шин следует оставлять открытыми кончики пальцев кисти и стопы для контроля за кровообращением в поврежденной конечности. Пальцы являются «зеркалом» конечности.
Транспортировка. Транспортировать пострадавшего в лечебное учреждение при переломах верхней конечности можно сидя, а с переломами нижней конечности — лежа на спине, желательно на косилках. Конечность должна быть уложена на что-нибудь мягкое и несколько приподнята. Транспортировка и особенно перекладывание пострадавшего должны быть чрезмерно щадящими, так как малейшее смещение костных отломков причиняют сильную боль. Кроме того, костные отломки могут повредить нервы, сосуды, мышцы, кожу. Пострадавшему можно дать горячий чай или кофе.
Способы наложения шин
При переломе костей предплечья руку сгибают под прямым углом в локтевом суставе, ладонь обращена к животу, пальцы полусогнуты. Шину накладывают по задненаружной поверхности поврежденной конечности от кисти (несколько выступая за пальцы для защиты предплечья от случай соприкосновений) до верхней трети плеча, обеспечивая, таким образом, неподвижность в лучезапястном и локтевом суставах и прочно фиксируя перелом. Шину надежно прибинтовывают с турами к конечности, начиная от кисти и заканчивая на плече. Затем руку подвешивают на косынке или ленте бинта.
При переломе плечевой кости руке придают такое же положение, как и при переломе костей предплечья. В подмышечную впадину необходимо вложить плотный ватно-марлевый валик. Шину моделируют по здоровой конечности (насколько это позволяет пластичность материала) и накладывают по задненаружной поверхности поврежденной руки от кисти до лопатки здоровой стороны. Таким образом, шина идет через пястно-запястную область, лучезапястный сустав, по предплечью, через локтевой сустав, по плечу, через плечевой сустав, поворачивает на спину и доходит до лопатки неповрежденной стороны. Шину прибинтовывают с турами к конечности, начиная от кисти. В области плечевого сустава и спины фиксацию осуществляют колосовидными или восьмиобразными турами. Правильно наложенная шина создает неподвижность в трех суставах — лучезапястном, локтевом, и плечевом и надежно обеспечивает иммобилизацию места перелома. Предплечье необходимо подвесить на косынке или ленте бинта. При отсутствии под рукой твердых материалов можно воспользоваться аутоиммобилизацией: руку необходимо согнуть в локтевом суставе под прямым углом, прижать ее к туловищу и плотно прибинтовать.
При переломе костей голени шину накладывают по задней поверхности поврежденной поверхности. Моделируют ее, насколько позволяет материал, по здоровой ноге: стопа по отношению к ноге под прямым углом, коленный сустав немного согнут. Накладывают отмоделированную шину на больную ногу от средней трети бедра до стопы. Шина должна немного выступать за кончики пальцев. Бинтуют от стопы с турами по направлению к бедру, фиксируют два сустава — коленный и голеностопный. Кончики пальцев должны оставаться свободными от повязки для контроля. Если не окажется стандартных средств, можно использовать две доска, которые прикладывают с боков с таким расчетом, чтобы они фиксировали два сустава. Бинтуют спиральными турами, начиная с периферии. Голеностопный сустав фиксируют восьмиобразной повязкой. Если под рукой нет подходящего материала, поврежденную конечность следует прибинтовать к здоровой.
При переломе бедренной кости необходимо обеспечить неподвижность в голеностопном, коленном и тазобедренном суставах. Для достижения этой цели, стандартные шины или подручные средства накладывают по внутренней и наружной боковым поверхностям ноги. Внутренняя боковая шина идет от промежности до стопы, наружная — от подмышечной впадины до стопы. Для более жесткой фиксации можно наложить третью шину по задней поверхности от поясничной области до стопы. Костные выступы (лодыжки, коленный сустав) необходимо проложить ватой. Все шины хорошо прибинтовывают к ноге и туловищу широким бинтом. При бинтовании помощник держит поврежденную ноту за стопу, осторожно приподняв конечность. Правильно наложенные шины должны обеспечить неподвижность места перелома.
Принципы лечения переломов. Лечение переломов осуществляется консервативным и оперативным методами и направлено на восстановление анатомической целости сломанной кости. Цель эта достигается вправлением костных отломков (репозицией) и последующим длительным удержанием (фиксацией) их в правильном положении до сращения. Чем анатомически правильнее будут сопоставлены отломки, тем лучше их сращение (консолидация). Репозицию осуществляют сразу после перелома, еще до развития отека и проводят ее после обезболивания. Периферический отломок ставят по центральному. Вправление отломков выполняют вручную или с помощью аппаратов. Фиксацию (иммобилизацию) осуществляют гипсовой повязкой (лонгетной, циркулярной), скелетным вытяжением, с помощью металлических конструкций (металлоостеосинтезом) и компрессионно-дистракционным способом.