Особенности послеоперационного ухода в детской хирургии

УХОД ЗА БОЛЬНЫМИ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ.

Послеоперационный период начинается с того мо­мента, когда хирург завязал последний шов и при­крыл рану. Некоторое время ребенок находится в опе­рационной, а затем его переводят в палату, уклады­вают в свежую постель.

Общие вопросы.Если взрослый человек созна­тельно относится к своему состоянию после перене­сенной операции, сравнительно спокойно переносит приданное ему в постели положение, небольшую боль и т. п., то маленький ребенок, не понимая серьезности состояния, подчас бывает излишне активен и возбуж­ден, часто меняет положение в постели и этим может причинить вред своему здоровью. Поэтому приходится прибегатькфиксации больного, которую осу­ществляют путем привязывания к кровати конечно­стей с помощью манжеток, сделанных из бинтов и ваты или фланели. Очень беспокойных детей допол­нительно фиксируют за туловище широким мягким поясом. Фиксация не должна быть грубой. Слишком тугое затягивание конечностей манжетками может вызывать боль и венозный застой. В пространство между манжеткой и кожей должны свободно входить пальцы. Время от времени положение конечностей меняют. Длительность фиксации зависит от возраста ребенка и вида обезболивания. После операции под местной анестезией фиксируют только грудных и де­тей ясельного возраста на 2—3 ч. Однако в большин­стве случаев оперативное вмешательство у детей вы­полняют под наркозом. В таких случаях независимо от возраста фиксацию осуществляют до полного про­буждения: в период пробуждения ребенок особенно возбужден, сознание его затемнено, и в таком состоя­нии он может сорвать наклейку, повредить швы, вы­валиться из кровати. Через 4—6 ч после операции, когда ребенок полностью пробуждается, спокойного больного (обычно это дети старшего возраста) можно освободить от манжеток и пояса и разрешить при от­сутствии противопоказаний поворачиваться на бок и сгибать ноги. У маленьких детей фиксация рук необ­ходима на более продолжительное время во избежа­ние повреждения и инфицирования швов.

В период пробуждения часто возникает рвота. В этот момент очень важно не допустить попадания рвотных масс в дыхательные пути, что является опасным из-за возможности развития пневмонии и даже асфиксии (удушья). Как только сестра замечает позывы к рвоте, она немедленно поворачивает голову ребенка набок, а после выбрасывания рвотных масс тщательно протирает полость рта заранее приготовленной чистой пеленкой. Индивидуальное наблюдение в таких случаях необходимо до полного пробуждения и прекращения рвоты.

В период пробуждения и в последующие часы ре­бенок испытывает сильную жажду и настойчиво про­сит пить. При этом сестра руководствуется указания­ми врача и не допускает лишнего приема воды, которая может вызвать повторную рвоту. Если нет особых противопоказаний, о которых врач обязательно инфор­мирует сестру, после небольших операций (аппендэктомия, грыжесечение, удаление опухолей кожи и т. п.), как только проходит действие наркоза и при отсут­ствии рвоты, больному можно дать пить простую кипяченую воду или подслащенный чай с лимоном. Вначале дают пить не более 2—3 чайных ложек жид­кости через каждые 20—30 мин, затем дозу увеличи­вают. Если вода не вызывает рвоты, начинают корм­ление, характер которого зависит от оперативного вмешательства.

У оперированных детей высока потребность в воде, поэтому после больших операций производят внутри­венное вливание растворов капельным путем. Сестра следит за правильным функционированием и исправ­ностью системы, неукоснительно соблюдает заданный режим (частоту капель), строго контролируя количе­ство вводимой жидкости и ее состав.

У детей после сложных вмешательств повышена потребность в кислороде, поэтому с первых минут на­хождения больного в палате он должен быть обеспе­чен им. Существуют разные способы подачи кислоро­да, а также специальные кислородные палатки. Се­стра должна хорошо разбираться во всех системах и уметь быстро наладить их.

В ближайшем послеоперационном периоде у де­тей большое значение имеет борьба с болью. Если ребенок беспокоен и жалуется на боль в области опе­рационной раны или другом месте, сестра немедленно сообщает об этом врачу. В некоторых случаях назна­чают однократно обезболивающие или успокаивающие средства (промедол, сибазон в возрастных дозировках). После больших и тяжелых операций обычно назначают их системати­чески 4—6 раз в сутки в течение 2—3 дней.

Послеоперационные швы обычно закрывают на­клейкой, иногда повязкой или специальными пастами. В процессе ухода за больным сестра следит за чистотой области швов. На шее и верхней части туло­вища их предохраняют от загрязнения рвотными массами, оберегают от попадания пищи; при вмеша­тельствах на нижней части живота и спины швы пре­дохраняют от загрязнения мочой и калом.

При уходе за маленьким ребенком обязательно надо учитывать, что такой больной, во-первых, само­стоятельно не просится на горшок; во-вторых, число мочеиспусканий за сутки у него увеличено по сравне­нию со взрослыми; стул также более частый. Поэтому совершенно необходим многократный контроль в те­чение суток за естественными отправлениями, много­кратная смена пеленок и туалет промежности. В ряде случаев после операции может наблюдаться задерж­ка стула и мочи. При отсутствии стула ставят очисти­тельную клизму в конце 2-х или на 3-е сутки после операции, а при вздутии живота применяют газоот­водную трубку на 15—20 мин (по согласованию с вра­чом). При задержке мочи сестра обязательно ставит об этом в известность врача, так как при этом необ­ходимо принятие более срочных мер.

Уход за больными — самая трудная и ответ­ственная задача. В целях обеспечения наиболее под­ходящих условий их содержания и работы персонала в крупных больницах и клиниках создаются специаль­ные отделения, называемые отделениями реанимации и интенсивной терапии. При отсутствии отделения реанимации в детских хи­рургических отделениях выделены послеоперационные палаты, в которых концентрируются больные, нужда­ющиеся в повышенном внимании. Одной из главных задач медицинской сестры является неотступное наблюдение за больным, умение увидеть признаки надвигающихся грозных осложнений и оказать необходимую доврачеб­ную помощь. Сестра ведет специальную карту тяже­лобольного, в которой каждые 1—2 ч регистрирует температуру тела, частоту пульса и дыхательных дви­жений, величину артериального давления, количество выделенной мочи, объем выпитой и парентерально введенной жидкости; в этой же карте сестра отмечает выполнение назначений врача.

Успех хирургического вмешательства возможен лишь при пунктуальном соблюдении медицинской се­строй письменных назначений и устных указаний вра­ча, касающихся мельчайших деталей ухода за боль­ным с учетом выполненной операции.

После операции на органах брюшной полости уход зависит от тяжести и объема вмеша­тельства. При паховой грыже, водянке, крипторхизме и т. п. на следующий день после операции ребенок получает тот же стол, что и до операции. При аппен­диците и других болезнях, когда операция связана с вмешательством на кишечнике, придерживаются бо­лее строгой диеты. После операции по поводу пилоростеноза у грудных детей кормление на­чинают через 6 ч сцеженным грудным молоком каж­дые 2 ч с ночным перерывом (в течение первых су­ток). В последующие 2—3 дня количество грудного молока увеличивают на 15—20 мл каждое кормление. С 4-х суток детей переводят на обычное вскармлива­ние грудью.

При сложных оперативных вмешательствах (на­пример, по поводу непроходимости кишок, болезни Гиршпрунга и др.), особенно связанных с резекцией (удалением) части кишки, послеоперационный уход требует повышенного внимания. Больному придают полусидячее положение, но время от времени раз­решают поворачиваться на бок. В первые 2—3 сут исключают кормление через рот, а часто и прием воды. Больной получает парентеральное питание — внутри­венно, реже подкожно или ректально. У таких боль­ных часто оставляют желудочный зонд, введенный через нос. Сестра следит за характером выделений по зонду, регистрирует количество выделенной жидкости. Каждые 2 ч зонд промывают небольшим количеством физиологического раствора во избежание закупорки. Желудочный зонд держат в течение 48—72 ч, пока по нему не прекратится выделение слизи зеленого цвета. При функционирующем зонде можно давать пить небольшими порциями. О начале кормления че­рез рот врач предупреждает сестру и обычно назна­чает схему, как при аппендиците.

Нередко после операций на органах брюшной по­лости наблюдается вздутие кишечника газами (ме­теоризм). Значительный метеоризм сопровождается болями, затруднением дыхания. В целях борьбы с ме­теоризмом и профилактически полезно вдыхание кис­лорода (оксигенотерапия); по согласованию с врачом применяют газоотводную трубку или же ставят гипертоническую клизму. Сестра следит также, чтобы по­вязка, которую иногда накладывают на живот, не была тугой.

После операции на промежности чаще всего ребенку придают положение с приподнятыми и разведенными ногами, которые фиксируют специ­альной гипсовой шиной-распоркой или же мягкими бинтами за перекладины, прикрепленные сверху к кровати; одеяло накидывают поверх перекладин, и таким образом создается каркас. Внутри каркаса по­мещают одну или несколько электрических лампочек, назначение которых — подсушивать область швов и до некоторой степени согревать больного. В таком поло­жении ребенок находится в среднем 8—10 дней, за­тем его переводят в обычное положение.

Особенно важно наблюдать за состоянием и пра­вильным функционированием дренажей (полосок ре­зины, марли, трубок и катетеров), которые вставляют в рану, задний проход, в мочеиспускательный канал. Сестра следит, чтобы ребенок случайно не выдернул дренаж, регистрирует характер и количество выделяе­мой жидкости. Самостоятельно, без участия врача, сестра не должна менять и удалять дренаж.

Со 2-го дня после операции ребенок получает ту же диету, что и до операции. Для улучшения усло­вий отхождения каловых масс ребенку дают через рот жидкое вазелиновое масло по 1 десертной ложке 3—4 раза в день. После акта дефекации сестра осторожно производит туалет промежности слабым раствором перманганата калия, затем осушивает кожу марлевой салфеткой. Время от времени меняют по­ложение ног, а при отсутствии особых противопока­заний на некоторое время освобождают ноги от фик­сирующих повязок.