Порядок определения групповой принадлежности
ПЕРЕЛИВНИЕ ДОНОРСКОЙ КРОВИ И ЕЕ КОМПОНЕНТОВ
ИНСТРУКЦИЯ ПО ПРИМЕНЕНИЮ
Учреждения-разработчики:
Республиканская станция переливания крови;
Белорусская медицинская академия
последипломного обучения;
НИИ гематологии и переливания крови.
Авторы: Свирновская Э.Л., Бондаренко В.С., Бровко И.В., Гапанович В.Н.,
Климович В.В., Смирнова Л.А., Канус И.И., Будько Т.В.
ГЛАВА 1
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Основные положения настоящей инструкции базируются на достижениях современной трансфузионной медицины, рассматривающей гемотрансфузию как операцию трансплантации ткани организма, проводимую по строгим показаниям для достижения заместительного эффекта при дефиците у больного того или иного компонента крови. Инструкция определяет порядок выбора гемотрансфузионной среды и подготовки реципиента к трансфузии, показания и противопоказания к переливанию компонентов крови, возможность возникновения побочных эффектов, реакций и осложнений, обусловленных трансфузией аллогенной крови.
Требования настоящей инструкции распространяются на медицинский персонал, прошедший подготовку по вопросам клинической трансфузиологии и допущенный к проведению гемотрансфузий.
ГЛАВА 2
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ПРИНЦИПЫ ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ
И ЕЕ КОМПОНЕНТОВ
В каждой организации здравоохранения приказом главного врача должно быть определено лицо, ответственное за оказание трансфузиологической помощи больным. Такими ответственными лицами являются заведующие отделениями переливания крови (далее - ОПК) или кабинетами трансфузиологической помощи (далее - КТП). Ответственные за оказание трансфузиологической помощи лица должны пройти первичную специализацию и не реже 1 раза в 5 лет проходить усовершенствование по вопросам трансфузионной медицины.
Руководители подразделений, в которых применяется гемотрансфузионная терапия, а также врач, ответственный за оказание трансфузиологической помощи в данной организации здравоохранения, обязаны:
проводить регулярные (не реже 2-х раз в год) теоретические занятия и практическое обучение всего медицинского персонала, допущенного к переливанию цельной крови, ее компонентов, препаратов и кровезаменителей;
контролировать обоснованность назначений лечащими врачами трансфузионных сред и правильность оформления медицинской документации.
Вся полнота ответственности за переливание крови и ее компонентов возлагается на врача, который проводит гемотрансфузию (переливание других трансфузионных сред).
Заявки на трансфузонные среды оформляются лечащим (ответственным) врачом за его подписью и их обоснованность систематически контролируется заведующим отделением.
Консервированная цельная кровь и ее компоненты должны переливаться только той группы и той же резус-принадлежности, которая определена у реципиента. В исключительных случаях отсутствия в организации здравоохранения одногрупной по системе АВО крови или ее компонентов и наличия экстренных показаний допускается переливание крови, эритроцитарной массы, отмытых эритроцитов группы О(I) ("универсальный донор"), резус-совместимых или резус-отрицательных, реципиенту с любой группой крови в количестве до 500 мл (отмытых эритроцитов - до 1000 мл.). Плазму АВ(IV) группы крови разрешается переливать реципиентам с любой группой крови (при отсутствии одногрупной).
Детям при переливании цельной крови и ее компонентов используется только одногрупная резус-совместимая кровь. При переливании эритроцитарной массы, отмытых эритроцитов допустимо применение 0(I) группы, резус-совместимых, для реципиентов других групп из расчета 10-15 мл на кг массы тела.
Эритроцитарную массу, отмытые эритроциты группы А(II) или В(III), резус-совместимые, можно переливать не только совпадающим по группе реципиентам, но, в исключительных случаях, и реципиенту с АВ(IV) группой. Больной с АВ(IV) группой крови может считаться "универсальным реципиентом".
Перед каждым переливанием крови и ее компонентов абсолютно обязательным является определение групповой принадлежности эритроцитов донора и реципиента, а также выполнение проб на совместимость.
Переливание крови и ее компонентов проводят: лечащий либо дежурный врач, врач ОПК или КТП, во время операции - анестезиолог или хирург, не участвующие в операции или проведении обезболивания. В исключительных случаях во время операции переливание крови и ее компонентов может проводить врач другого профиля, включенный приказом главного врача в список лиц, допущенных к проведению гемотрансфузии в данной организации здравоохранения.
Пациент должен быть проинформирован лечащим врачом о методе трансфузиологического лечения, эффективности применения крови и ее компонентов, а также о возможных осложнениях, связанных с гемотрансфузией. Обязательным является письменное согласие больного на переливание крови и ее компонентов. В исключительных случаях показания к переливанию и объем гемотрансфузии определяются консилиумом врачей.
Приказом главного врача должен быть утвержден перечень лиц, допущенных к проведению гемотрансфузии в каждом структурном подразделении организации здравоохранения. На рабочих местах медицинского персонала, осуществляющего переливание крови и ее компонентов, должны находиться соответствующие должностные инструкции, разработанные на основе настоящей инструкции и утвержденные главным врачом организации здравоохранения.
Заведующие ОПК, КТП и руководители структурных подразделений несут ответственность за качество хранения компонентов крови, их учет, порядок доставки и проведение процедуры гемотрансфузии.
Кровь и ее компоненты должны храниться при температуре, которая указана в данной инструкции или на этикетках контейнеров (бутылок) с кровью и ее компонентами. Температурный режим холодильников (морозильников) должен регистрироваться автоматически, либо не менее двух раз в день – в специальном журнале ответственным лицом под роспись. Запрещается хранить эритроцитарную массу на полках дверцы холодильника.
Лицо, ответственное за хранение крови и ее компонентов, в специальном журнале регистрирует дату их получения, дату и время выдачи в структурные подразделения организации здравоохранения в соответствии с представленной «Заявкой на трансфузионные среды». В журнале должны быть подписи лиц, выдавшего и получившего затребованные кровь и ее продукты. Время выдачи регистрируется с целью определения дальнейшего использования возвращенных компонентов крови:
эритроцитарная масса, находившаяся при комнатной температуре более часа, использованию для переливания не подлежит в связи с риском бактериального роста и должна быть возвращена в учреждение-производитель или списана;
размороженная и не перелитая больному доза свежезамороженной плазмы должна быть возвращена в ОПК или КТП, где врач делает на этикетке надпись: «Переливанию не подлежит» и обеспечивает возврат компонента на станцию переливания крови (далее – СПК) для фракционирования плазмы.
При наличии в анамнезе реципиента многочисленных переливаний крови, повторных беременностей, указаний на посттрансфузионные реакции для выполнения плановых трансфузий необходим предварительный подбор совместимой крови, который производит специалист-изосеролог в ОПК или на СПК, используя в показанных случаях специальные пробы на совместимость, включая желатиновый тест и непрямую пробу Кумбса.
Для индивидуального подбора врач, установивший показания к гемотрансфузии, направляет в ОПК или на СПК пробирку со взятой кровью больного и оформляет «Направление для изосерологического исследования крови»*, в котором указываются: фамилия, имя, отчество больного, установленная группа крови и резус-принадлежность, диагноз, трансфузионный и акушерский анамнез, название необходимой трансфузионной среды, ее количество, название и номер телефона отделения, заверенные подписью врача.
При поступлении больного в стационар группа крови по системе АВО и резус- принадлежность определяются в соответствии с правилами, изложенными в главе 3 настоящей Инструкции.
Перед тем, как перелить гемотрансфузионную среду, врач должен удостовериться в пригодности ее для переливания. Для этого производится визуальный контроль содержимого бутылки или контейнера с кровью или ее компонентами, герметичности упаковки, правильности паспортизации: проверяются наличие номера, даты заготовки, обозначение группы и резус-принадлежности, состав антикоагулянта, срок годности, наименование учреждения-производителя. Особое внимание следует обратить на срок годности и условия хранения компонентов крови. Макроскопическая оценка качества консервированной крови и ее компонентов, в основном, сводится к выявлению бактериального загрязнения, наличия сгустков и гемолиза.
Определять годность консервированной крови, эритроцитарной массы нужно при достаточном освещении на месте хранения, т.к. малейшее взбалтывание крови может привести к ошибочному заключению из-за окрашивания плазмы в розовый цвет от смешивания с эритроцитами.
Критериями годности крови или эритроцитарной массы для переливания являются: прозрачность плазмы, отсутствие в ней мути, хлопьев, нитей фибрина, выраженного (красное окрашивание плазменного слоя) гемолиза, равномерность слоя глобулярной массы и отсутствие в нем сгустков, наличие четкой границы между глобулярной массой и плазмой.
При бактериальном загрязнении компонентов крови цвет плазмы становится тусклым, серовато-буроватого оттенка, она теряет прозрачность и в ней появляются взвешенные частицы в виде хлопьев или пленок. Если такие компоненты крови обнаружены, их переливать нельзя, они подлежат возврату в учреждение-производитель.
Запрещается переливание донорской крови и ее компонентов, не исследованных на маркеры вирусов иммунодефицита человека (ВИЧ), гепатитов, сифилиса, содержание аланинаминотрансферазы (АЛТ).
При переливании цельной донорской крови, эритроцитарной массы, отмытых эритроцитов врач, производящий трансфузию, независимо от проведенных ранее исследований и имеющихся записей, обязан:
1. Проверить документацию:
сравнить запись определения группы крови реципиента по системе АВО (результат анализа в медицинской карте) и донора (данные этикетки на контейнере с кровью, приготовленной для переливания) и убедиться, что кровь донора совместима с кровью реципиента по группе крови системы АВО;
проверить запись о резус-принадлежности в медицинской карте реципиента и на этикетке контейнера с кровью и убедиться, что кровь донора и реципиента совпадают по резус-принадлежности.
2. Провести контрольные исследования (при участии медсестры):
определить групповую принадлежность крови реципиента по системе АВО и сверить результат с данными медицинской карты и с обозначением группы крови донора на контейнере (бутылке);
определить групповую принадлежность эритроцитов донора и сверить результат с записью на контейнере (бутылке);
провести пробу на групповую совместимость крови донора и реципиента по системе АВО;
провести индивидуальную пробу на резус-совместимость;
провести биологическую пробу (согласно настоящей Инструкции).
3. Записать в медицинскую карту:
показания к гемотрансфузии, включая специальные требования к трансфузионной среде (например, гамма-облучение, CMV – серонегативная и т.п.);
паспортные данные с каждой бутылки или контейнера с кровью или ее компонентами, СПК или ОПК, заготовившее кровь, ее компоненты, группу крови, резус-принадлежность, номер контейнера (бутылки) и дату заготовки крови, количество перелитой среды;
продолжительность трансфузии (обычно 2-3 часа для эритроцитарной массы и 30 минут для дозы свежезамороженной плазмы или терапевтической дозы концентрата тромбоцитов);
дополнительные требования (например, введение медикаментов до трансфузии);
результат контрольной проверки групповой принадлежности крови больного по системе АВО;
результат контрольной проверки групповой по системе АВО принадлежности крови донора, взятой из контейнера (бутылки);
результат пробы на совместимость групп крови донора и реципиента по системе АВО;
метод и результат пробы на совместимость по резус-фактору;
результат биологической пробы.
После переливания компонентов крови врач производит в истории болезни соответствующую запись о возникших реакциях и осложнениях или их отсутствии.
Переливание крови и ее компонентов производится с соблюдением правил асептики одноразовыми пластиковыми устройствами. Пробирку с кровью реципиента и контейнеры с остатками перелитых гемопродуктов следует хранить в течение 2-х суток в холодильнике при температуре +4 - +80С.
ГЛАВА 3
ПОРЯДОК ОПРЕДЕЛЕНИЯ ГРУППОВОЙ ПРИНАДЛЕЖНОСТИ
КРОВИ РЕЦИПИЕНТА
Определение групп крови проводят в крови (с консервантом, без консерванта,венозной или капиллярной) методом прямой гемагглютинации на плоскости с помощью стандартных изогемагглютинирующих сывороток или моноклональных реагентов.
У больных, которым предполагается переливание крови, во избежание ошибки и непоправимых последствий, группу крови определяют в два этапа:
Первый этап определения группы крови проводится в стационаре (у постели больного, в процедурном кабинете, КТП) при помощи стандартных сывороток двух различных серий каждой группы.
Определение группы крови больного проводится лечащим врачом, врачом, переливающим кровь, либо специально обученной процедурной медсестрой под наблюдением врача. Для определения групповой принадлежности используют кровь, взятую в количестве 4-5 мл в сухую пробирку.
Результат определения группы крови немедленно вносится:
на пробирку для лабораторного исследования путем наклеивания марки соответствующей группы крови, на которой указывается номер медицинской карты стационарного больного, фамилия, инициалы больного и дата взятия крови;
в направление для лабораторного исследования в клиническую лабораторию, на котором указывается номер медицинской карты, фамилия, имя, отчество больного, дата и др. (приложение 1).
на лицевую сторону медицинской карты с указанием даты исследования и за подписью лечащего врача.
Второй этапопределения группы крови проводится в лаборатории из доставленной пробирки перекрестным методом, т.е. одновременно при помощи стандартных сывороток и стандартных эритроцитов. Резус-принадлежность эритроцитов определяется в соответствии с требованиями действующей «Инструкции по определению резус-принадлежности крови». Полученный лабораторный анализ с указанием групповой и резус-принадлежности при совпадении всех паспортных данных, номера медицинской карты, результатов определения группы крови после сверки с первоначальными данными вклеивается в медицинскую карту.
Окончательный результат определения групповой и резус-принадлежности выносится на лицевую сторону медицинской карты с указанием даты и за подписью лечащего врача.
У больных, реципиентов, в донорской кровивсе первичные и повторные исследования групп крови проводятся при помощи стандартных сывороток двух различных серий каждой группы. При определении группы крови в лаборатории перекрестным методом (одновременно при помощи стандартных сывороток и эритроцитов) разрешается проводить исследование по одной серии сыворотки, если титр используемой сыворотки не ниже, чем 1:64.
ГЛАВА 4