Патологическая анатомия язвенной болезни

Изменения в желудке и двенадцатиперстной кишке при язвенной болез­ни проявляются в форме острых, хронических и каллезных язв. Острая язва -это дефект слизистой оболочки глубиной до мышечного слоя, с гладкими, мягкими краями. При хронической язве разрушается мышечный слой вплоть до серозного покрова, края язвы уплотнены, дно ее белого или серого цвета, покрыто фибриноидным, некротическим слоем. Для каллезной язвы харак­терно значительное уплотнение ее краев вследствие развития грубой со­единительной ткани. Вокруг язвы может развиваться воспалительная опухоль (uicus-tumor), напоминающая рак желудка. Отмечается конверген­ция складок слизистой оболочки к язве.

Чаще всего наблюдаются одиночные язвы. В 5-10% случаев наблюда­ются множественные язвы. Язвы могут бы 11, н желудки и в двенадцатипер­стной кишке, либо одна на передней, другли - па задней стенке. ("целующиеся" язвы). Величина язв чаще колеблется в пределах 1-3 см в диаметре, но иногда встречаются большие ("гигантские") язвы.достигающис в диаметре значительных размеров (до 10 см и более) (Я.И. Шалаев, С.И. Елизаровский, М.А. Трунин,1985).

В последние годы язвы чаще наблюдаются п двенадцатиперсгной киш­ке, чем в желудке, в соотношении примерно 5:1. В двенадцатиперстной кишке они чаще располагаются на задней стенке начального отдела кишки.

В 5-10% случаев встречаются постбульбарныс язвы. В желудке наиболее частой локализацией являются пилоричсскнй отдел, малая кривизна, перед­няя и задняя стенки тела желудка, реже встречаются язвы кардиального от­дела и большой кривизны желудка.

Классификация язвенной болезни

Предложен ряд классификаций язвенной болезни. В настоящее время наиболее приемлемо деление всех язвенных процессов в зависимости от локализации язвы. характера желудочной секпепии и течения заболевания (А.А.Шалимов, В.Ф.Саенко', 1972,1978).

I.По локализации различают язвы двенадцатиперс гной кишки, желудка (пилороантраяьного отдела, малой кривизны, кардиального отдела, других локализаций - большой кривизны, пищевода, тонкой кишки), желудочно-кишечного анастомоза и тонкой кишки.

II.По характеру желудочной секреции.

в обеих фазах - с повышенной;

2) нормальной;

3)пониженной;

4) с нормальной секрецией в первой фазе и повышенной во второй;

5) с повышенной секрецией в первой фазе и нормальной во второй.

III. По клиническому течению:

Неосложненные

2) осложненные язвы:

а) усиленными склеротическими процессами (каллсзныс);

б)пенетрацией;

в)перфорацией;

г) кровотечением;

д) малигнизацией;

е) сужением выходного отдела желудка (пилородуодснальным стенозом) и деформациями желудка с нарушением моторпо эвакуаторпой функции.

Классификация А.А. Шалимова (Т978):

По локализации :

1) язвы двенадцатиперстной кишки;

2) язвы пилороантрального отдела желудка;

3) язвы малой кривизны желудка;

4)язвы кардиального отдела желудка;

5) язвы других локализаций (большой кривизны желудка, пищевода, тонкой кишки);

6) пептическая язва анастомоза и топкого кишечника.

По характеру желудочной секреции :

1) с пониженной секрецией в обеих ее формах;

2) с нормальной секрецией в обеих ее фазах,

3) с нормальной секрецией в первой фазе и повышенной - во второй;

4) с повышенной секрецией в первой фазе и нормальной - во второй;

5) с повышенной секрецией в обеих ее фазах. По течению:

1) неосложненные;

2) осложненные:

а) усиленными пролиферативными и склеротическими процессами со стороны соединительной ткани (каллезные язвы);

б) пенетрацией;

в) перфорацией;

г) кровотечением;

д) малигнизацией;

е) стенозированием привратника и деформациями желудка с нарушениями эвакуации.

Клиника язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

Клиника язвенной болезни различна в зависимости от локализации яч-вы, возраста больного, возникновения осложнений и др. Для этой болезни характерен типичный симптомокомплекс. Основными жалобами больных являются Ьоли, изжога, тошнота, отрыжка, рвота, крови ючемис. Характер­ными для язвенной болезни являются периодичность обострений заболева­ния и дневной ритм болей.

Боли являются главной жалобой больных и основным диагностиче­ским признаком. Боли бывают различной интенсивности (тупые, режущие, жгучие) и локализуются в эпигастральной области, в правом или левом подреберье. При пилородуоденальных язвах - больше справа, при желудоч­ных - слева.

Для язвенных болей характерны: периодичность, сезонность и ритмич­ность. Под периодичностью язвенных болей понимают смену светлых без­болевых промежутков между периодами болей. Ремиссии бывают от нескольких месяцев до нескольких лет. Характерна и сезонность обострений:

ухудшение состояния отмечается весной и осенью.

Четко прослеживается связь болей с приемом пищи. При локализации-язвы в желудке (кардиальный отдел, тело) боль наступает сразу после еды. В период обострения острая и кислая пища, экстрактивные бульоны, жаре­ное мясо, алкоголь, курение, как правило, йыэыватот усиление болей.

Различают ранние, поздние, ночные и голодные боли. Ранние боли появляются в течение первого часа после приема пищи и чаще наблюдаются при язве желудка. Позние, голодные и ночные боли возникают спустя 1,5- 4 часа после еды. Они обычно характерны для язв двенадцатиперстной кишки и обусловлены моторными нарушениями,гипсрсскрсцией желудочного сока и воспалительными изменениями слизисюи ооолочкн двенадцатиперстной кишки.

"Поздние" боли при язве желудка возникаю! при повышении секреции.

Они более характерны для язвы двенадцатиперстной кишки. Для нее также характерны"голодные" или ночные боли,часто курирующиеся прие­мом пищи, "заедаемые" .У ряда больных отмечается изжога, снимающаяся приемом соды.

Изжога возникает вследствие рефлюкс-эзофагита при сопутствующей скользящей грыже пищеводного отверстия диафрагмы. Иногда для умень­шения болей больной вызывает рвоту (рвота на высоте болей). Постоянные боли характерны для каллезных (мозолистых) язв, язв со злокачественным превращением в края, пекетрирующих язв. Волн в эпигастральной области, левом подреберье чаще сопутствуют язве желудка, в правом подреберье -язве двенадцатиперстной кишки. Иррадиация болен ц спину, вверх, влево часто сопутствует пенетрации. Любой факт острого усиления болей, бывших и ранее.должен рассматриваться как возможноеначало прободе­ния язвь; (!).

Аппетит у больных, как правило, не снижен. Чаще больные боятся есть из-за возможного усиления болей. Для уменьшения болей они нередко вызывают рвоту. Нередко при язвенной болезни рвота возникает после чувства тяжести в эпигастральной области.Она возникает при стенозирова-нии желудка. В этих случаях рвота бывает обильной. бол|>шим количеством пищи,в ней почти никогда не бывает примеси желчи. В рвошы.х массах воз­можно наличие пищи, съеденной накануне. Рвота "кофейной гущей" наблю­дается при сопутствующем язве гастрите, обострении язвы, предперфоративном состоянии. Рвота алой или темной кровью, особенно со сгустками, - признак продолжающегося кровотечения.

Боль,рвота, кровотечение известны как триада Крювеье. Обычно у больных язвенной болезнью отмечаются запоры, но возможны и поносы, особенно при резко повышенной кислотное тн, в частности при синдроме Золлингера-Эллисона. Диаррея может 6i,in, и признаком желудочно-ободочного свища.

Изжога - довольно частый и ранний признак язвенной болезни. Причи­ной изжоги являются нарушения секреторной и моюрной деятельности же­лудка. Она часто повторяет ритм язвенных болей и в этом отношении может быть их эквивалентом.

Рвота при язвенной болезни часто возникает на высоте болей и может быть ранней и поздней.Ока обычно прг.сослш гнется к болг.с поздним болям и может быть обусловлена раздражением сли.и-к.юй оболочки желудка желу­дочным соком и имеет, по-видимому, рефлекторный характер.

Часто рвота прекращает боли и облегчает состояние больного, поэто-му-тобольные нередко вызываю! ее сами. Рвота натощак остатками пищи, съеденной накануне, характерна для сужения выходною отдела желудка.

Тошнота встречается не так часго и обычно предшествует рвоте.

Отрыжка бывает кислой, пустой или пищей. Кислая отрыжка наблю­дается чаще у больных с большой гиперсекрецией желудочного сока.

У многих больных, особенно при язве двенадцатиперстной кишки, наблюдаются нарушения функции кишечника, преимущественно в виде

запоров.

Течение язвенной болезни чаще длительное, с периодами улучшения и ухудшения. У ряда больных отмечается сезонность обострений (чаще в осенний и весенний периоды года). После заживления язвы в одном месте в дальнейшем возникает другая, чаще локализующаяся выше, чем первая.

Язва двенадцатиперстной кишки сменяется образованием язвы желуд­ка. Это характеризует заболевание не как язву, а как язвенную болезнь.В начале заболевания нередко встречаются "немые" язвы, проявляющиеся ост­ро, перфорацией или кровотечением. Иссечение этих язв с последующим гистологическим исследованием доказало,что это не острые, а хронические

язвы (Ю.М.Панцырев, А.А.Гринберг, 1979).

Из объективных данных чаще определяются брадикардия (вследствие ваготонии), локальная болезненность при пальпации и перкуссии живота в эпигастральной области или правом подреберье.

Нередко язвой болеют люди астенического телосложения ("язвенная конституция"), но бывают и отклонения.Возможно обнаружение пигмента­ции в эпигастральной области от частого применения грелок. Значение ги­перестезии кожи в точках Боаса, Оппенховского и др. в хирургической практике не имеет того значения, которое им придавали ранее.

Брюшная стенка чаще не напряжена. Обнаружение мышечного напря­жения и положительного симптома Щеткина-Блюмберга должно навести на мысль о возможности раздражения брюшины и перитоните. В этом случае необходимо принять меры для диагностики возможной перфорации язвы. Во всех случаях требуется исследование границ печеночной тупости (исчезает при перфорации), притупления в отлогих месгах живша, чаще справа (при развивающемся перитоните, отекании выпота или желудочного содержимого по правому фланку). Шум плеска в эпигасгральной области не всегда гово­рит о стенозе привратника. Больного надо обследовать натощак, произвести диагностическое удаление жидкости из желудка. Расширение границ по­следнего, шум плеска иногда определяются при "вялом" желудке, особенно

при язвах задней его стенки.

При пальцевом исследовании прямой кишки может быть обнаружено нависание и болезненность стенок при перитоните, остаточных гнойниках после прикрытой перфорации язвы. Дегтеобразный кал может указывать на

кровотечение.

Из методов дополнительных исследований наиболее важна ФГДС, дающая возможность не только увидеть язву, но и произвести биопсию ее. На высоте кровотечения можно увидеть, продолжается оно или нет. Обна­ружение тромбированного сосуда, жидкой крови или сгустков в желудке прогностически неблагоприятно в плане вероятности возобновления крово­течения, следовательно, при этом повышена необходимость экстренной опе­рации и опасность смертельного исхода. Инсуфляция воздуха при подозрении на перфорацию позволяет быстро обнаружить свободный газ под диафрагмой при R-исследованин. К-скопия желудка позволяет увидеть "нишу", конвергенцию складок слизистой оболочки,симптом де Кервена -"указующий перст" на большой кривизне.

Большое значение придается исследованию желудочной секреции (с инсулином, гистамином, пентагастрином и т.п.) Перевнривиющую способ­ность желудочного содержимого, рН можно определить с помощью "белковой цепочки" по В.А. Горшкову (1975). С целью характеристик ки­слотообразующей функции желудка обычно прибегают к исследованию ба-зальной и стимулированной продукции соляной кислоты за единицу времени. Базальная продукция кисло ты (БГ1К) характеризует секреторную активность желудка в покое, стимулированная (МПК-максимальная, СПК-субмаксимальная продукция продукция кислоты) отражает секреторную мощность фундальных желез и коррелирует с их количеством. Б ПК у здоро­вых людей колеблется от 0 до 10 ммоль/час. Более высокие ее показатели встречаются почти исключительно при дуоденальной язве и свидетельствуют либо о гиперваготонии, либо о гипергастринсмии. В последнем случае.в ча­стности при синдроме Золлингера-Эллисопа, уровень БПК превышает обычно 25 ммоль/ч. На практике чаще определяют субмаксимальную ки­слотную продукцию - СПК. В норме ее показатели варьируют от 6,0 до 29,9 ммоль/ч.

Более высокие значения отражают гиперплазию париетальных клеток и ха-рактерны для дуоденальной язвы. Ваготомия снижает секрецию в обеих фазах примерно на S; резекция желудка - па s. Исследование на "скрытую кровь" полезно не столько для диагностики кровотечения, сколько для дока­зательства факта остановки его. Постоянство положи теныюй реакции на скрытую кровь подозрительно на злокачес! псиную природу язпы.

Выше были рассмотрены условные и относительные показания к хи­рургическому лечению язвенной болезни.Но существуют осложнения язвен­ной болезни,угрожающие больному смертью, поэтомупоказания к операции при них являются абсолютными. Это - рубцовыс деформации и сужения выходного отдела желудка, сопровождающиеся в значительной степени на­рушением эвакуации пиши из желудка; кровотечение; перфорация язвы и ее злокачественное перерождение. Условно абсолютным показанием является пенетрация язвы, не сопровождающаяся вышеперечисленными осложнения­ми или свищами. Степень их опасности в ближайшееили отдаленное время определяет время выбора операции - экстренной, срочной или плановой.