Клинические проявления ротавирусной инфекции у детей

Классификация ротавирусной инфекции: [6]

1. По форме:

А) Типичная:

• Гастрит
• Гастроэнтерит
• Энтерит

Б) Атипичная:

· Стертая

· Субклиническая

1. По степени тяжести:

· Легкая

· Средняя

· Тяжелая

1. По течению:

· Абортивное (2-3 дня)

· Острое (до 7 дней)

· Затяжное (более 7 дней)

· Микст-инфекция

· Вирусоносительство

Пример формулировки диагноза: Ротавирусная инфекция: гастроэнтерит, среднетяжелая, типичная форма, острое течение.

Ротавирусная инфекция как инфекционная болезнь имеет циклическое течение, в котором выделяют инкубационный период длительностью от 10 часов до 5 сут, острый период - от 3 до 7 суток и более при тяжелом течении болезни и период реконвалесценции - 4-5 суток.

Клинические проявления ротавирусной инфекции характеризуются острым началом, развитием интоксикационного синдрома, симптомов поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта и умеренными катаральными явлениями со стороны верхних дыхательных путей.

Выделяют следующие характерные симптомы заболевания:

1. интоксикационный синдром, проявляющийся лихорадкой, интоксикацией (ухудшение самочувствия, изменение настроения, появление вялости, снижение аппетита, развитие бледности кожных покровов, появление "мраморного рисунка" кожи у детей первого года жизни, приглушение сердечных тонов, появление систолического шума в сердце при умеренно или значительно выраженной интоксикации).

2. синдром гастроэнтерита (рвота, боли в животе, метеоризм, урчание в животе, обильный, водянистый характер стула желтого цвета, с небольшим количеством слизи, пенистый с непереваренными включениями, с резким запахом). У трети больных из числа детей, переносящих ротавирусный гастроэнтерит, кишечные расстройства могут возникнуть в конце первой и на второй неделе от начала заболевания. При этом выраженность гипертермии, интоксикации и катаральных явлений к концу первой недели может значительно уменьшаться, а появление диареи обычно сопровождается повторным нарастанием температуры тела и интоксикации. Можно полагать, что ротавирусная инфекция у этих детей протекает в виде двух волн - респираторной и кишечной. Боли в животе - необязательный синдром ротавирусного гастроэнтерита у детей, они появляются лишь у трети больных, однако их выраженность, схваткообразный характер, повторное возникновение и длительность (у части больных - до 7-го дня от начала кишечных расстройств) заставляют придавать им с учетом остальной симптоматики ротавирусного гастроэнтерита определенное диагностическое значение. Дети первого года жизни не локализуют эти боли, тогда как дети старше 3-х лет обычно указывают на эпигастральную или параумбиликальную области.

3. катаральный синдромверхних дыхательных путей Чаще катаральные явления выражены незначительно или умеренно и представлены сочетанием таких симптомов, как гиперемия слизистой оболочки твердого и мягкого неба, небных дужек, миндалин, разрыхленность задней стенки глотки, ринит, конъюнктивит, незначительный суховатый кашель. Катаральные явления на слизистых оболочках конъюнктив, верхних дыхательных путей и ротоглотки отмечаются почти у 70% больных, причем, как правило, с 1-2-го дня заболевания. У трети этих детей они могут предшествовать развитию кишечных расстройств.

В литературе существуют сведения о возможности развития отитов у детей раннего возраста ввиду способности ротавируса репродуцироваться в эпителиальных клетках барабанной перепонки. В свете новых данных о довольно длительном обнаружении РНК ротавируса в слюне эти сведения получают серьезное фактическое подтверждение.

Ротавирусная инфекция у детей может протекать в различных клинических формах. Чаще протекает по гастроэнтеритическому и энтеритическому вариантам с преобладанием среднетяжелых и легких форм болезни и в 15% случаев заканчивается реконвалесцентным вирусоносительством.

Заболевание начинается остро с одновременного появления повышенной температуры, интоксикации, диареи и повторной рвоты. Указанные симптомы отмечаются у 90% заболевших детей и возникают почти одновременно, чаще - в первый день болезни. Лишь у 10% больных диарея и рвота возникают на 2-3-й день болезни. Рвота может появляться одновременно с диареей, но чаще на несколько часов опережает ее.

Катаральные явления на слизистых оболочках верхних дыхательных путей, ротоглотки и конъюнктив также отмечаются с 1-го дня от начала болезни у большинства детей, а вздутие живота и боли в животе - у 35% соответственно.

Обычно ведущими симптомами являются интоксикация, понос и рвота, сопровождающиеся болями в животе.

При легкой форме заболевания интоксикация отсутствует или слабо выражена (температура тела остается нормальной), рвота однократная или отсутствует, испражнения могут оставаться кашицеобразными, а частота не превышать 5 раз в сутки. Слабо выражен синдром гастроэнтерита.

При среднетяжелом течении интоксикационный синдром выражен умеренно (температура тела повышается кратковременно: от 1 до 3 дней); рвота повторная (3 – 4 раза), но у большинства больных заканчивается в течение суток; частота стула может достичь 10 раз в сутки. Возможно развитие эксикоза. Выражен синдром гастроэнтерита.

У большинства больных заболевание заканчивается быстрым выздоровлением. Осложнения (в основном лактазная недостаточность) встречаются редко.

Тяжелое течениене характернодля ротавирусной инфекции. Тяжесть заболевания обычно обусловлена развитием эксикоза и осложнений. При этом могут быть высокая лихорадка, дегидратация с электролитным дисбалансом, быстро нарастающая недостаточность кровообращения, олигурия или анурия, ацидоз. Особенно это характерно для детей раннего возраста при наличии микст-инфекции и детей из «групп риска» (перинатальное поражение нервной системы, искусственное вскармливание, экссудативный диатез, ВУИ и др.)

Осложнения:у детей первых месяцев жизнизаболевание может осложниться некротизирующим энтероколитом, геморрагическим гастроэнтеритом.

Особенности течения ротавирусной инфекции у детей в зависимости от возраста.

Заболеваемость ротавирусной инфекцией в различных возрастных группах неодинакова. До 97% вирусного гастроэнтерита приходится на детей в возрасте до 14 лет, при этом наибольшая заболеваемость наблюдается среди детей до 2 лет – более 75% всей заболеваемости. С наименьшей частотой ротавирусная инфекция выявляется в возрастных группах детей с 3 до 6 лет – 15,5% и с 7 до 14 – 4,5%.[8]

У новорожденныхротавирусная инфекция развивается редко. При этом возможно развитие как спорадических случаев, так и групповых вспышек в родильных домах. Заражение происходит от матерей или персонала. У 90 % новорожденных формируется вторичная лактазная недостаточность. Это проявляется в увеличении продолжительности и интенсивности диареи, появлении боли и беспокойства, усиливающихся после приема пищи, нарушении водно-электролитного баланса. У части пациентов лактазная недостаточность исчезает в период реконвалесценции, но 50% из них выписываются с лактазной недостаточностью. Это требует проведения соответствующей корригирующей терапии, иногда – повторной госпитализации. Ротавирус выделяется у новорожденных в первые дни жизни, как правило, без симптомов кишечных расстройств, что связывается с внутрибольничным инфицированием. Бессимптомное течение в дальнейшем защищает детей от тяжелых ротавирусных гастроэнтеритов на протяжении первых 3 лет жизни.

Причиной высокой распространенности носительства ротавируса среди новорожденных является внутрибольничная персистенция возбудителя, а также носительство ротавируса беременными женщинами, у 25% которых он обнаруживается в фекалиях и у 8,8% - в цервикальном секрете.

У детей первых 6 месяцев жизни заболевание также встречается редко, что объясняется наличием у детей антител, полученных от матери трансплацентарно и с грудным молоком.

У детей старше 6 месяцев, уже не имеющих большей части материнских антител, до 50% внутрибольничных острых кишечных инфекций этиологически связано с ротавирусами.

У детей раннего возраста ротавирусный гастроэнтерит часто протекает в виде микст-инфекции (в сочетании с сальмонеллезом, шигеллезом, условно-патогенной кишечной инфекцией). В этом возрасте наиболее частыми отягощающими факторами являются искусственное вскармливание, гипотрофия I-II степени, атопический дерматит, анемия в анамнезе жизни регистрируется рецидивирующий обструктивный синдром.

За счет микст-инфекции изменяются клинические проявления заболевания. Заболевание начинается остро и протекает в среднетяжелой и тяжелой форме с развитием эксикоза I – II степени. Температурная реакция возникает в первые дни заболевания, достигает фебрильных цифр, сохраняется длительно (5 – 7 дней). Стул приобретает энтероколитический или даже гемоколитический характер. Нормализация стула происходит не раньше 7 – 10 суток от начала заболевания. Выздоровление наступает через 2-3 недели. Не исключена возможность летального исхода.

Предрасположенность к длительному реконвалесцентному носительству ротавирусов имеют дети первых трех лет жизни, находящиеся в закрытых коллективах или нозокомиально инфицированные.

Моноротавирусная инфекция в этой возрастной группе протекает в среднетяжелой форме за счет умеренных симптомов эксикоза I степени.

В возрастной группе от 3 до 14 летротавирус составляет 22 – 35% в этиологической структуре острых кишечных инфекций. Клиническая картина заболевания отличается появлением субъективных жалоб (боли в животе, преимущественно в околопупочной области, тошнота, слабость). У части пациентов рвота может отсутствовать или отмечаться однократно. Диарейный синдром менее выражен: в течение 2-3 дней стул 1 – 3 раза в сутки. Также кратковременна температурная реакция.

Гастритическая форма ротавирусной инфекции выявляется у 3-5% детей преимущественно старше 3 лет. Выделение ротавирусного антигена в кале и диагностические титры антител к ротавирусному антигену в сыворотке крови в динамике с нарастанием в 2-4 раза подтверждают диагноз. В части случаев резкое и значительное (выше 38°С) повышение температуры тела, интоксикация и повторная рвота заставляют некоторых врачей предположить менингит. Однако при внимательном осмотре больного менингеальные знаки всегда отсутствуют.

Опорные диагностические критерии ротавирусных гастроэнтеритов:

1. характерный эпиданамнез (групповой характер заболевания в зимнее время года);

2. острое начало;

3. интоксикация незначительная или отсутствует;

4. повышение температуры тела в пределах 38° С, кратковременное;

5. частое сочетание кишечного и скудного респираторного синдромов в начальном периоде болезни;

6. ведущий симптом – рвота; часто предшествующая появлению диареи;

7. умеренно выраженные боли в животе, с преимущественной локализацией в эпигастральной и околопупочной областях;

8. метеоризм

9. стул жидкий, водянистый, обильный, без патологических примесей, часто пенистый (водянистая диарея);

10. быстрая положительная динамика.

Предполагается существование респираторных форм ротавирусной инфекции (около 3% детей), характеризующихся незначительным (до 38° С) повышением температуры тела и выше описанными катаральными явлениями на слизистых конъюнктив и носоглотки. Как правило, это легкие формы болезни, имеющие, однако, большое эпидемиологическое значение. Диагноз может быть поставлен с учетом отрицательных результатов серологических исследований крови на антитела к антигенам респираторных вирусов и положительных данных по выявлению РНК ротавируса в слюне и крови и нарастания титров антиротавирусных антител в результатах РА и ИФА.

У 10-15% детей с ротавирусной инфекцией диагностируют сочетание ротавирусного гастроэнтерита с острой респираторной вирусной инфекцией (грипп, парагрипп, РС-инфекция и т.п.). В этих случаях на фоне симптоматики ротавирусного гастроэнтерита можно выделить некоторые синдромы наиболее характерные для соответствующих ОРВИ: выраженная интоксикация при сочетании с гриппом, клиника ларингита при сочетании с парагриппом, сухие и спастические хрипы в легких при сочетании с РС-инфекцией. Однако диагноз только на основании клинических данных в случаях указанных микст-инфекций не может быть достоверным. Он может быть подтвержден повышением титров антител в 4 и более раз к антигенам соответствующих респираторных вирусов в сыворотке крови (в РТГА, РСК, ИФА).

Кроме упомянутых вирусно-вирусных микст-инфекций у детей могут встречаться вирусно-бактериальные микст-инфекции - сочетания ротавирусного гастроэнтерита и бактериальных кишечных инфекций (дизентерия, сальмонеллез, эшерихиоз). Остро развивающееся повышение температуры тела в сочетании с появлением повторной или многократной рвоты, частый стул энтеритического характера, выраженная интоксикация с учетом раннего возраста ребенка и холодного времени года на фоне клинических признаков, характерных для указанных инфекций, дают возможность предположить сочетанное течение вирусного и бактериального процессов, однако для окончательного диагноза все же необходимы данные вышеуказанных лабораторных исследований.

Дифференциальный диагноз ротавирусной инфекции проводят с теми инфекционными заболеваниями, при которых в клинической картине на первый план выходит симптом гастроэнтерита. Следует подчеркнуть, что при ротавирусной инфекции нет характерных симптомов, абсолютно патогномоничный для этого заболевания, а его клинические проявления во многом определяются формой и тяжестью болезни. Поэтому дифференциальный диагноз спорадических случаев, особенно при легком и стертом течении, может представлять значительные сложности и решающее значение в постановке диагноза будут иметь данные лабораторных методов исследования.

Таблица1.Основные дифференциально-диагностические признаки при ОКИ у детей.

Диагности ческие признаки	Сальмонеллез	Эшерихиоз, Обусловлен-ный ЭТЭ	Ротавирусная инфекция	Калицивирус-ная инфекция (норовирус)	Аденовирус- ная инфекция
Возраст	Разный, чаще до 2 лет	Разный чаще до 3 лет	Разный, чаще 6мес – 3года	Разный чаще до 3 лет	Ранний возраст
Сезонность	Зимне– весенняя при контактном пути, летняя - при пищевом	летний	Осеннее-зимняя
Механизм инфициро-вания	У детей до года – чаще контактно-бытовой, старше -пищевой	Фекально-оральный Пищевой и водный	Контактно-бытовой. Возможен пищевой, водный аэрогенный	Фекально-оральный, аэрогенный?	Воздушно-капельный, фекально-оральный
Начало болезни	Острое – у детей старше года, разное – у детей до года	острое	острое	острое	острое
Лихорадка	Фебрильная, в т.ч. гипертермия волнообразная до 2-3 недель	Не характерна	Субфебрильная, фебрильная 2-3 дня	Чаще фебрильная 1-2 дня	Чаще субфебрильная, волнообразная
Рвота	Частая, длительная, немотивированная	Многократная,1-2 дня	У большинства многократная, 1-2 дня	многократная	Не характерна
Боли в животе	Умеренные в эпигастрии и вокруг пупка	Приступообразные, в эпигастрии и вокруг пупка	Редко, умеренные	Нерезко выражены, чаще в эпигастрии, могут отсутствовать	редко
Катараль-ный синдром	Не характерен	Обычно умеренный в первые дни заболевания	Не характерен	Резко выражен
Гепатолиенальный синдром	Часто у детей до года	Не характерен	Не характерен	Не характерен	выражен
Кожный синдром	Не характерен	иногда
Другие характерные признаки	Выраженный интоксикационный синдром	нет	Интоксикационный синдром умеренный или отсутствует	Интоксикационный синдром развивается редко	Кератоконъюнктивит, лимфаденопатия, поражения нижних дыхат путей
Характер стула	Частый, жидкий, обильный, цвета «болотной тины», со слизью, могут быть прожилки крови	Частый, Жидкий, водянистый без патологи-ческих примесей	Частый, жидкий, пенистый, без патологических примесей	Нечастый обильный, водянистый, без патологических примесей	Нечастый, обильный без патологических примесей
Гемограм-ма	Нейтрофильный лейкоцитоз, со сдвигом формулы влево и увеличением СОЭ; у детей до года м.б. анэозинофилия, моноцитоз	Незначительный лейкоцитоз, возможен сдвиг формулы влево	Лейкопения, лимфоцитоз	Лейкопения, лимфоцитоз	Лейкопения, лимфоцитоз, СОЭ нормальное