Остеопороз

Остеопороз – системное метаболическое заболевание скелета, для которого характерны снижение костной массы и нарушения микроархитектоники костной ткани, что в свою очередь приводит к хрупкости кости
и склонности к переломам.

Классификация:

(по этиопатогенетическому принципу)

1. Первичный ОП

§ Постменопаузальный (климактерический, пресенильный,

§ или I тип)

§ Сенильный (старческий, или II тип)

§ Ювенильный

§ Идиопатический

2. Вторичный ОП

§ При заболеваниях эндокринной системы

- Эндогенный гиперкортицизм (при болезни или синдроме Иценко-Кушинга)

- Тиреотоксикоз

- Гипогонадизм (гипо- и ишергонадотропный, в т.ч. после оваризктомии, гиперпролактинемический)

- Гиперпаратиреоз

- Сахарный диабет 1 типа

- Гипоталамо-гипофизарный нанизм

- Пангипопитутаризм, полиглаидулярная эндокринная недостаточность

§ При ревматических заболеваниях

- Ревматоидный артрит

- Системная красная волчанка

§ При заболеваниях органов пищеварения

- После резекции желудка

- Хронические заболевания печени

§ При заболеваниях почек

- Хроническая почечная недостаточность

- Тубулопатии (почечный канальцевый ацидоз, болезнь и синдром Фанкони)

§ При заболеваниях крови

- Миеломнаяболезнь

- Талассемия

- Лейкозы и лимфомы

- Системный мастоцитоз

§ При других заболеваниях и состояниях

- Иммобилизация (длительный постельный режим, параличи и миопатии, длительное пребывание в космосе)

- Хронические обструктивные заболевания лёгких

- Хронический алкоголизм

- Нервная анорексия

- Кахексия

- Авитаминозы (цинга и др.)

- Трансплантация органов

§ Генетические синдромы

- Несовершенный остеогснез

- Синдром Марфана

- Синдром Элерса-Данло

- Гомоцистинурия и лизинурия

3. Ятрогенный, возникающий в результате приёма следующих лекарственных препаратов:

- глюкокортикоиды,

- тиреоидные гормоны

- противосудорожные средства

- химиотераневтическис препараты (метотрексат и др.)

- гепарин (лечение более 3 мес)

- алюминийсодержащие антациды

- гонадотропины

- гонадотропин-рилизинг гормон и его агонисты

- производные фенотиазина

- циклоснорин А

- длительное применение тетрациклинов

В зависимости от выраженности клинических симптомов различают:

§ активную

§ неактивную формы

На основании данных гистоморфометрии выделяют:

§ трабекулярную

§ кортикальную

§ смешанную формы.

Факторы риска:

1. Немодифицируемые

§ низкая МПК

§ женский пол

§ возраст старше 65 лет

§ европеоидная раса

§ семейный анамнез переломов

§ гипогонадизм

§ приём глюкокортикоидов более 3 мес

§ предшествующие переломы

§ длительная иммобилизация

2. Модифицируемые

§ ИМТ<20 кг/м² и/или масса тела < 57 кг

§ курение

§ низкая физическая активность

§ склонность к падениям

§ недостаточное потребление кальция

§ дефицит витамина D

§ злоупотребление алкоголем.

Клиника:

§ Боль в спине (в межлопаточной и/или пояснично-крестцовой области), усиливающаяся после физической нагрузки, длительного пребывания в одном положении (стоя или сидя)

§ Эпизоды острых болей в спине, которые расценивались как корешковый синдром вследствие остеохондроза или спондилёза

§ Часто отмечаются снижение роста

§ Изменение осанки, деформация (грудной клетки по типу кифосколиоза ("вдовий" горб)

§ Изменение походки: "шаркающая", с широко расставленными ногами

§ Переломы костей (чаще всего нижней трети предплечья, тел позвонков и проксимальные переломы бедренной кости, шейки бедра)

§ Остеопороз следует заподозрить, если рост снизился более чем на 2 см за год или на 4 см по сравнению с 25 годами.

Диагностика:

§ Рентгенография используется для выявления переломов костей. В отсутствие переломов позвонков рентгенография не может использоваться для диагностики остеопороза в связи с низкой чувствительностью этого метода.

§ «Золотой стандарт» диагностики остеопороза и оценки риска переломов является денситометрия костей (двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия). Рекомендуется проводить исследование поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела одной или двух бедренных костей.

§ маркёры костеобразования:

- активность щелочной фосфатазы и её костного изофермента

- остеокальцин сыворотки крови

§ маркёры костной резорбции:

§ пиридинолин и деоксипиридинолин в моче

§ тартрат-резистентная кислая фосфатаза в крови

§ выделение оксипролина с мочой натощак (по отношению к креатинину в той же порции)

§ определение содержания кальция и фосфора в крови и моче (трижды).

Интерпретация показателей по денситометрии:

Т-критерий - количество стандартных отклонений выше или ниже среднего показателя пика костной массы молодых женщин.

Таблица 1. Интерпретация величины Т-критерия

Величина Т-критерия	Трактовка результатов
до -1,0 SD	норма МПК
от -1,0 до -2,5 SD	остеопения
-2,5 SD и ниже	остеопороз
-2,5 SD и ниже + 1 и более переломов в анамнезе	тяжёлая форма остеопороза

Формулировка диагноза:

1.Форма остеопороза.

§ Первичный (постменопаузальный, сенильный, идиопатический)

§ Вторичный (возможная причина)

2. Наличие или отсутствие переломов

3. Снижение МПК по Т-критерию

4. Характер течения:

§ положительная динамика

§ стабилизация

§ прогрессирование

Лечение:

Немедикаментозное:

§ Образовательные программы

§ Физическая активность

§ Отказ от вредных привычек

§ Ношение протекторов бедра

Медикаментозное:

§ Соли кальция

§ Активные метаболиты витамина Д – 0,5-1 мкг в день

§ Бисфосфонаты

- Алендронат (Фосамакс) – 10 мг – 1 раз в день или 70 мг 1 раз в неделю, натощак за 30-40 минут до еды

- Ибандронат (Бонвива) – 150 мг – 1 раз в день или 3 мг внутривенно 1 раз в 3 месяца

- Золедронат (Акласта) – 5 мг внутривенно капельно 1 раз в год

§ Стронция ранелат (Бивалос) – 2 г ежедневно вечером, не менее чем через 2 часа после приема препаратов кальция

§ Кальцитонин (Миакальцик, Алостин) – 200 МЕ ежедневно

§ Эстрогены и эстроген-гестагеновые препараты (прогинова, дивина) – применяются только у женщин.

§ Селективный модулятор эстрогеновых рецепторов – ралоксифен (эвиста) – 60 мг 1 раз в день

§ Аналог паратиреоидного гормона - терипаратит (форстео) – 20 мг 1 раз в день.

Профилактика:

§ достаточное содержание белка в пище

§ регулярные физические упражнения

§ достаточное потребление кальция с пищей либо в виде фармакологических препаратов в сочетании с витамином D

§ применение заместительной гормональной терапии (ЗГТ)

§ коррекция массы тела

§ отказ от курения

§ ограничение потребления алкоголя

§ ограничение употребления кофе

§ ограничение потребления натрия с пищей

§ профилактика падений

- коррекция зрения

- отмена или коррекция доз психотропных препаратов

- лечение сопутствующих заболеваний, при которых увеличивается частота падений

- тренировка координации и походки

- обучение стереотипу движений

- тренировка равновесия, ходьба

- увеличение мышечной силы

УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКИЙ МАТЕРИАЛ: Таблица «Симптомы гипокалиемии»

ЗАДАНИЯ В ТЕСТОВОЙ ФОРМЕ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ ЗНАНИЙ

1. Укажите факторы риска развития остеопороза:

А. недостаточная масса тела

Б. ожирение

В. недостаточное потребление кальция с пищей

Г. артериальная гипертензия

Д. гиподинамия

2. Паращитовидные железы вырабатывают:

А. кальцитонин

Б. АКТГ

В. паратиреоидин

Г. дофамин

3. Для ранней диагностики костеобразования служат:

А. костная денситометрия

Б. уровень Са крови

В. уровень щелочной фосфатазы крови

4. К первичному остеопорозу относится:

А. ювенильный остеопрорз

Б. сенильный остеопороз

В. стероидный остеопороз

Г. идиопатический остеопороз взрослых

Д. постменопаузальный остеопороз

5. Перечислите лекарственные препараты, прием которых может привести к развитию ятрогенного остеопороза:

А. фенобарбитал

Б. ингибитор АПФ

В. инсулин

Г. левотироксин

Д. метотрексат

6. К причинам первичного гиперпаратиреоза не относится

А. аденома ПЖ

Б. карцинома ПЖ

В. гиперпаратиреоз на фоне длительно текущей гипокальцемии

7. Для гипопаратиреоза характерно:

А. симптом Мебиуса

Б. симптом Кохера

В. симптом Хвостека 1, 2, 3

Г. симптом Труссо

Ответы:

1. – А, В, Д

2. – В

3. – А

4. – А, Б, Д

5. – А, Г, Д

6. – В

7. – В, Г

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА