Характер перкуторного звука

при топографической перкуссии:

- верхние границы легких;

- нижние границы легких;

- подвижность нижнего легочного края.

2. Письменно оформить и проанализировать результаты исследований с объяснением причин полученных изменений.

Рекомендуемая литература.

Пропедевтика внутренних болезней: Учебник/ Под ред. В.Х.Василенко.- М., 1995.

Пропедевтика внутренних болезней: Учебник/ Под ред. А.Л.Гребенева. - М., 2001.

Основы семиотики заболеваний внутренних органов: Учебник/ Под ред. А.В. Струтынского. - М., 1997.

Исследование объективного статуса больного: Учебник/ Под ред. В.К.Султанова. - СПб., 1996.

Фатенков В.Н. Внутренние болезни, Ч.1. Заболевания органов дыхания. - Самара, 2000.

Задание 2

Для изучения и усвоения темы занятия необходимо вспомнить:

- анатомо-топографическое строение органов дыхания, проекцию долей легких на грудную клетку;

- взаимоотношения легких и соседних органов (в частности, сердца) в грудной клетке;

- основные физиологические функции отделов дыхательной системы;

- предыдущий материал по теме "Осмотр грудной клетки";

- физические основы, правила и методику пальпации и перкуссии внутренних органов;

- характеристику ясного легочного, тупого бедренного, тимпанического звуков.

Рекомендуемая литература

Анатомия человека: Учебник/ Под ред. М.К. Сапина. – М., 1993.

Нормальная физиология: Учебник/ Под ред. Г.И. Косицкого. - М. - 1995.

Пропедевтика внутренних болезней: Учебник/ Под ред. А.Л.Гребенева. - М., 2001.

Для самопроверки и самоконтроля усвоения базисных знаний и умений ответьте на следующие вопросы и сверьте с эталонами ответов:

1. Из каких трех отделов состоят органы дыхания: а)…б)…. в)….?

2. Какие их основные функции: а)….б)….в)….?

3. Какая доля легкого преимущественно проецируется на: а) переднюю поверхность грудной клетки; б) заднюю?

4. Что называют верхушкой легкого?

5. Основной вид пальпации грудной клетки.

6. Варианты нормальных форм грудной клетки.

7. Наиболее часто встречающаяся патологическая форма грудной клетки.

8. Характеристика ясного легочного звука.

9. Над какими органами определяется тупой бедренный звук, его характеристика?

10. Над какими органами определяется тимпанический звук, его характеристика?

11. От чего зависит громкость перкуторного звука?

12. Высота стояния диафрагмы в норме.

13. Способы перкуссии.

14. Как различают перкуссию по силе перкуторного удара?

15. Вспомните основные правила перкуссии.

Эталоны ответов

1. а) дыхательные пути, б) легкие, в) плевральная полость.

2. а) проведение воздуха, б) газообмена, в) защитная оболочка.

3. а) верхняя, б) нижняя (рис. 1).

Рис. 1. Деление правого и левого легких на доли (III, IV, VI – порядковые номера ребер).

4. Часть легкого, выступающую из-за грудной клетки сверху.

5. Поверхностная.

6. Нормостеническая, астеническая, гиперстеническая.

7. Эмфизематозная.

8. Громкий, продолжительный, низкий, нетимпанический.

9. Над плотными органами, не содержащими воздуха; тихий, короткий, высокий.

10. Над полыми органами, содержащими воздух (желудок, кишечник); громкий, продолжительный, низкий или высокий, музыкальный.

11. От количества содержания воздуха в перкутируемом органе.

12. 6-е ребро.

13. Непосредственная, посредственная - пальцем по пальцу.

14. Громкая, тихая, тишайшая.

15. Палец-плессиметр (3-й палец левой руки) плотно прижат к перкутируемой поверхности;

- палец - молоточек (3-й палец правой руки) за счет работы в лучезапястном суставе свободно падает под прямым углом на палец-плессиметр;

- сила перкуторного удара должна быть одинаковой;

- палец-плессиметр устанавливают параллельно искомой границе органа;

- перкуссию проводят по направлению от более громкого к более тихому звуку;

- границу отмечают по краю пальца-плессиметра, обращенному к ясному звуку.

Задание 3

Основные цели, понятия и положения темы "Пальпация грудной клетки. Перкуссия легких", которые необходимо усвоить.

Пальпация грудной клетки.

Цели:

1) уточнить данные осмотра (величину эпигастрального угла, ход

ребер, ширину межреберных промежутков, синхронность экскурсий грудной клетки при дыхании, ход позвоночника);

2) определить резистентность грудной клетки;

3) определить болезненность грудной клетки;

4) определить голосовое дрожание;

5) определить трение плевры.

Основные понятия и положения

- Определение величины эпигастрального угла, хода ребер, ширины межреберных промежутков, хода позвоночника уточняет форму грудной клетки у здорового человека для установления конституционального типа, патологических форм грудной клетки, в частности, эмфизематозной.

- Определение синхронности дыхательных экскурсий обеих половин грудной клетки позволяет выявить при одностороннем патологическом поражении органов дыхания даже незначительное отставание преимущественно на вдохе одной половины грудной клетки.

- Болезненность грудной клетки, отмечаемая при пальпации, связана с поверхностным поражением костно-мышечно-нервного аппарата грудной клетки. При этом дополнительно можно ощутить хруст при переломе ребер, утолщения за счет воспаления надкостницы. При внутриполостных заболеваниях органов дыхания грудная клетка, как правило, безболезненная, но при сухом плеврите иногда можно ощутить локальную вибрацию грудной клетки за счет передачи на нее "шума трения плевры".

- Голосовое дрожание - наиболее информативный метод пальпации грудной клетки, который применяется для определения силы проведения голоса на поверхность грудной клетки (сила вибрации грудной клетки при произнесении больным низким голосом рокочущих звуков, содержащих букву "р" за счет передачи колебаний голосовых связок и воздуха по бронхам на грудную клетку).

Физиологические условия для ослабления голосового дрожания:

- высокий тембр голоса,

- повышенное развитие подкожно- жировой клетчатки.

Патологические условия для ослабления голосового дрожания:

- диффузного - эмфизема легких;

- локального - обтурационный ателектаз, наличие дополнительной среды между наружной поверхностью грудной клетки и легкими (пневмоторакс, гидроторакс, экссудативный плеврит и т.д.).

Патологические условия для усиления голосового дрожания:

- уплотнение легочной ткани (пневмония, инфаркт легкого, пневмосклероз, компрессионный ателектаз и др.);

- наличие резонирующей полости в легком, сообщающейся с бронхом и содержащей воздух (туберкулезная каверна, абсцесс легкого после опорожнения, бронхоэктатическая полость).

Перкуссия легких.

Сравнительная перкуссия

Цели:

а) определить характер перкуторного звука над легкими (на симметричных участках);

б) выявить изменения перкуторного звука над легкими при патологических процессах в них.

Основные понятия и положения

Изменения перкуторного звука над легкими, основные причины:

а) притупление (вплоть до тупого бедренного) перкуторного звука

- уменьшение воздушности легочной ткани (пневмония, ателектаз, инфаркт легкого);

- наличие жидкости в плевральной полости (гидроторакс, экссудативный плеврит);

б) коробочный - увеличение воздушности легочной ткани с одновременным снижением напряжения легочных альвеол (эмфизема легких);

в) тимпанический:

- наличие полости в легком, сообщающейся с бронхом и

- содержащей воздух (туберкулезная каверна, абсцесс легкого после опорожнения, бронхоэктатическая полость);

- скопление воздуха в плевральной полости (пневмоторакс).

Топографическая перкуссия

Цели:

а) определить верхние границы легких (высота стояния верхушек спереди, сзади, ширина верхушек - поля Кренига);

б) определить нижние границы легких (по топографическим вертикальным линиям);

в) определить экскурсии легких (подвижность нижнего легочного края на вдохе, на выдохе, суммарную).

Основные понятия и положения

Изменения верхних границ легких, основные причины:

а) сужение полей Кренига и уменьшение высоты стояния верхушек - при их сморщивании (туберкулез, бронхокарцинома, пневмосклероз);

б) расширение полей Кренига и увеличение высоты стояния верхушек – при увеличении воздушности легочной ткани (эмфизема легких).

Изменения нижних границ легких, основные причины:

а) смещение вниз:

- внелегочные - низкое стояние диафрагмы (астеническое телосложение, энтероптоз, истощение);

- легочные - увеличение объема нижних долей легких (эмфизема легких).

б) смещение вверх:

- внелегочные - высокое стояние диафрагмы (гиперстеническое телосложение, асцит, метеоризм, увеличение печени и селезенки);

- легочные - уменьшение объема нижних долей легких (ателектаз, пневмосклероз, сморщивание нижних долей легких).

Уменьшение экскурсий легких (уменьшение подвижности нижнего легочного края):

- сращение плевральных листков и облитерация синусов;

- нижнедолевая пневмония;

- венозное полнокровие легких;

- эмфизема легких;

- сморщивание нижних долей легких.

Характеристика эмфизематозной грудной клетки

Осмотр:

- бочкообразная форма с увеличением переднезаднего размера;

- выбухание надключичных ямок;

- расширение межреберных промежутков;

- эпигастральный угол больше 90 град.

Пальпация:

- грудная клетка ригидная;

- диффузное ослабление голосового дрожания.

Сравнительная перкуссия:

- над всеми полями легких коробочный звук.

Топографическая перкуссия:

- увеличение верхних и нижних границ легких;

- экскурсия легких при дыхании ограничена:

Задание 4.

Практические навыки

Уясните схему диагностического поиска при проведении пальпации грудной клетки и перкуссии легких.

Рекомендации к обследованию больного:

- в присутствии больного желательно не употреблять терминов "бочкообразная грудная клетка", "горб", "пустая коробка", "выраженное искривление позвоночника" и т.д.;

- если больной ощущает боль при пальпации и перкуссии - уменьшите силу надавливания на грудную клетку и силу перкуторного удара.

Схема диагностического поиска

Для точного определения локализации патологического процесса на грудной клетке имеются ориентиры, грудную клетку разделяют на горизонтальные и вертикальные линии, существует техника счета ребер и межреберных промежутков, позвонков, определения срединно-ключичной линии.

1. Ориентиры:

а) спереди:

- 1-е ребро, которое прикрыто ключицей;

- 2-е ребро прикрепляется к грудине на уровне перехода ее рукоятки к телу (угол Людовика);

- 5-е ребро у мужчин проходит по уровню соска;

б) сзади:

- остистый отросток 7-го шейного позвонка;

- нижний угол лопатки, который прикрывает 7-е ребро при опущенных руках;

- 3-й грудной позвонок, располагается на уровне линии, соединяющей ости лопаток;

- 7-й грудной позвонок, располагается на уровне линии, соединяющей нижние углы лопаток;

2. Горизонтальные линии:

а) реберные дуги;

б) межреберные промежутки.

3. Вертикальные линии:

а) спереди:

- передняя срединная – по середине грудины;

- грудинные - по краям грудины (левая и правая);

- срединно-ключичные - от середины ключицы вниз;

- окологрудиннные - между грудинными и срединно-ключичными (рис. 2а);

б) на боковых поверхностях:

- от подмышечных ямок вниз - передняя, средняя, задняя подмышечные линии (рис. 2б);

в) сзади:

- задняя срединная линия - по остистым отросткам позвонков;

- позвоночные – по боковым отросткам позвонков;

- лопаточные - от углов лопаток вниз;

- околопозвоночные - между лопаточными и позвоночными линиями (рис. 2в).

4. Техника определения срединно-ключичной линии:

- большим и средним пальцами правой руки охватывают ключицу, указательным пальцем делят ключицу пополам и находят ее середину;

- от середины ключицы указательным пальцем проводят вертикальную линию вниз;

- у мужчин правильного телосложения срединно-ключичная линия проходит через сосок грудной железы (синоним - сосковая линия).

5. Техника счета ребер и межреберных промежутков:

а) по передней поверхности грудной клетки:

- счет ребер и межреберных промежутков проводят сверху вниз по окологрудинной линии;

- сомкнутые большой и указательный пальцы левой руки устанавливают на ключицу;

- не отнимая большого пальца от грудной клетки соскальзывают им вниз и попадают в первое межреберье;

- указательный палец приводят к большому;

- аналогично, скользя большим пальцем по нижележащим ребрам, попадают в очередное межреберье, каждый раз приводя указательный палец к большому;

- у мужчин правильного телосложения ориентировочно 5-е межреберье находится непосредственно под соском;

б) по задней поверхности грудной клетки:

- положение больного вертикальное с опущенными руками;

- счет ребер и межреберных промежутков проводят по лопаточной линии от нижнего угла лопатки;

- при счете сверху вниз точкой отсчета является 7-е межреберье, которое находится при опущенных руках под углом лопатки;

- при счете снизу вверх точкой отсчета является свободнолежащее 12-е ребро.

6. Техника счета позвонков:

- положение больного вертикальное с наклоном головы вперед;

- счет позвонков проводят сверху вниз, скользя указательным пальцем правой руки по остистым отросткам позвонков;

- для более точного счета используют ориентиры на задней поверхности грудной клетки.

I этап. Пальпация грудной клетки.

Цели:

1) уточнить данные осмотра грудной клетки;

2) определить резистентность грудной клетки;

3) определить болезненность грудной клетки;

4) определить голосовое дрожание;

5) определить трение листков плевры;

6) зафиксировать результаты пальпации грудной клетки в протоколе исследования;

7) оценить результаты исследования путем сравнения с эталоном.

Правила:

1) положение больного вертикальное (стоя или сидя) с поворотами туловища в различных направлениях;

2) положение врача - спереди, позади больного;

3) пальпацию проводят на симметричных участках грудной клетки;

4) пальпацию проводят чаше двумя руками, у ослабленных больных- одной рукой (вторая рука поддерживает больного);

5) кисти ладонной поверхностью плашмя кладут на грудную клетку, мышцы кистей расслаблены, движения с легким надавливанием подушечками пальцев;

6) пальцы врача - теплые.

Виды пальпации:

поверхностная ориентировочная- ладонями; более точная - пальцами.