Поддерживающая терапия вазопрессорами

Выгодным с точки зрения широты терапевтического действия является допамин, с помощью которого можно, не приводя к выраженной периферической вазоконстрикции, а значит и гипоксии тканей, улучшить гемодинамику, влияя на частоту и силу сердечных сокращений.

Таблица 17.14.Дозы вазопрессоров для достижения различных клинических эффектов

Наиболее удобный (быстрый и эффективный) способ дозировать вазопрессоры - это титрование по эффекту приготовленного «матричного раствора». К 100 мл носителя [изотонический раствор натрия хлорида, Рингер-лактат♠, 5% раствор декстрозы (глюкозы♠)] добавляют 1 мл 4% раствора допамина и вводят внутривенно капельно, вначале быстро до достижения положительного ответа со стороны параметров гемодинамики (подъем САД до 80-90 мм рт.ст., появление пульса на лучевой артерии, тахикардия). Затем скорость введения раствора снижают до минимальной при сохранении пульса на лучевой артерии и САД 70-80 мм рт.ст. Не следует добиваться подъема САД с помощью вазопрессоров выше 80-90 мм рт.ст., так как это поддерживает внутреннее кровотечение и ухудшает прогноз.

Проверку состояния гемодинамики (по пульсу на лучевой артерии) в процессе определения необходимой дозы вазопрессора проводят постоянно. Если через 3 мин после снижения дозы параметры гемодинамики не изменяются, следует продолжить уменьшение дозы вазопрессора до минимально возможной. Терапию по поддержанию гемодинамики с помощью вазопрессоров при травматическом шоке можно считать терапией отчаяния, так как в процессе применения вазопрессоров обязательно происходит усиление метаболического ацидоза, увеличивается гипоксия тканей. В связи с этим применение вазопрессоров считают необходимым только в случае неэффективности массивной инфузионной терапии и для наибыстрейшего выведения гемодинамики из состояния децентрализации. Вазопрессоры могут быть слабоэффективными в условиях тяжелого ацидоза и значительного снижения ОЦК. В таких случаях требуется коррекция ацидоза не только вентиляционно, но и с помощью внутривенного введения раствора натрия бикарбоната или трисамина^*. Терапию с применением вазопрес-соров лучше проводить на второй оснащенной вене, однако возможна инфузия вазопрессоров в ту же вену, на которой проводят инфузионную терапию.

Терапия гипоксии и ацидоза

Наиболее эффективная терапия ацидоза и гипоксии при травматическом шоке заключается в восстановлении и поддержании проходимости дыхательных путей, кислородной терапии и вентиляционной поддержке. В случае, если все усилия по коррекции метаболического ацидоза с помощью вентиляционной и кислородной терапии не приводят к успеху в течение 10-15 мин, возникает переходная фаза, или децен-

трализация, гемодинамики; возможна инфузионная коррекция метаболического ацидоза путем инфузии 4% раствора натрия гидрокарбоната в дозе 2-4 мл/кг или аналогичной дозы 3,66% раствора трометамола (трисамина^♠). Скорость введения антацидных растворов - 5 мл/мин.

Восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей выполняют по соответствующим стандартам. Преимуществом перед остальными видами восстановления проходимости ВДП обладает интубация трахеи или методы, ее замещающие.

Кислородотерапия должна начаться как можно быстрее и проводиться либо в условиях самостоятельного дыхания пациента, либо в условиях ИВЛ. При этом содержание кислорода во вдыхаемом воздухе должно быть не менее 40% (FiO₂-0,4) и может кратковременно достигать 100% (FiO₂-1,0). Увеличение количества кислорода во вдыхаемом воздухе требуется в процессе восстановления гемодинамики (СЛР), при ухудшении состояния гемодинамики, децентрализации кровообращения, когда имеют место травма грудной клетки с повреждением механизмов внешнего дыхания или иные виды воздействий, патологически влияющие на процесс дыхания от внешнего до клеточного. Контроль эффективности желательно проводить, мониторируя с помощью пульсоксиметра сатурацию (S_aO₂), которая не должна опускаться ниже 95%. Желательно, чтобы вдыхаемая кислородно-воздушная смесь была согрета до температуры не ниже 25 °С и увлажнена.

Обезболивание

При необходимости не только обезболивания, но и выключения сознания, интубации трахеи, проведения ИВЛ возможно применение кетамина в сочетании с диазепамом и премедикацией атропином.

• Кетамин по 2-4 мг/кг внутривенно медленно или по 6-8 мг/кг внутримышечно.

• Диазепам по 0,25-0,5 мг/кг внутривенно, но не более 4 мл.

• Атропин 0,1% по 0,01-0,02 мг/кг внутривенно.

Данный вид наркоза может применяться выездными бригадами СМП, имеющими данные препараты в оснащении и соответствующую подготовку. Следует учитывать возможность остановки дыхания «на конце иглы» при введении кетамина внутривенно.

В случае невозможности использования кетамина, но при наличии показаний к выключению сознания, интубации трахеи, проведения ИВЛ возможно применение наркотических (схема 1) и ненаркотических анальгетиков (схема 2) в сочетании с диазепамом и премедикацией атропином.

• Схема 1 - с применением наркотических анальгетиков.

✧ Тримеперидин (промедол♠) по 0,10,2 мг/кг внутривенно, внутримышечно или фентанил по 0,01-0,15 мг/кг внутривенно, 0,15-0,25 мг/кг внутримышечно.

✧ Диазепам по 0,25-0,5 мг/кг внутривенно, но не более 4 мл.

✧ Атропин 0,1% по 0,01-0,02 мг/кг внутривенно.

• Схема 2 - с применением ненаркотических анальгетиков.

✧ Трамадол (трамал♠) по 2-3 мг/кг внутривенно или внутримышечно или анальгин по 10 мг/кг внутривенно или внутримышечно. ✧ Диазепам по 0,25-0,5 мг/кг внутривенно,

но не более 4 мл. ✧ Атропин 0,1% по 0,01-0,02 мг/кг внутривенно. В случае, если нет необходимости в выключении сознания у пострадавшего и требуется только анальгезия, следует воспользоваться наркотическими или ненаркотическими анальгетиками. Особенность применения наркотических анальгетиков у детей, особенно в возрасте до 5 лет, - частая остановка дыхания и брадикардия, что требует премедикации атропином.

Применение наркотических анальгетиков при невосполненной кровопотере может привести к усугублению артериальной гипотензии, поэтому при переходной фазе, или децентрализации, кровообращения предпочтение следует отдавать ненаркотическим анальгетикам.