Клиническая фармакология нестероидных противовоспалительных препаратов

НПВП – препараты, оказывающие противовоспалительное, анальгезирующее и жаропонижающее действтвие. Главным механизмом действия является угнетение синтеза простагландинов и арахидоновой кислоты путем ингибирования фермента циклооксигеназы.

Назначение НПВП

1. следует рассмотреть возможность назначения альтернативных анальгетиков (парацетамол, трамадол, препараты для местного применения).

2. следует обратить особое внимание на вероятность осложнений со стороны ЖКТ.

3. необходимо выявить другие факторы риска и возможность лекарственных взаимодействий.

4. при наличии значительного риска осложнений со стороны ЖКТ следует назначить селективные или специфические ингибиторы ЦОГ II или препараты для профилактики этих осложнений.

5. в каждом конкретном случае следует подобрать препарат с оптимальной эффективностью и длительностью действия.

6. Препараты с длительным действием наиболее показаны при остром воспалении и болях, однако для длительного применения более подходят препараты с коротким действием, позволяющие точнее подобрать необходимую дозу.

7. Следует убедиться, что больной информирован о побочных эффектах и их возможных последствиях.

Выбор НПВП

При решении вопроса о назначении НПВП следует рассмотреть возможность лечения препаратами других классов.

1. НПВП, как правило, являются препараты выбора при ревматическом воспалении, травматической боли, острой боли в спине, артрозе и т.д.

2. Повышение дозы любого НПВП повышает риск развития побочных эффектов. Разница в эффективности и частоте побочных эффектов препаратов частично связана с тем, что некоторые из препаратов обычно назначают в более низких дозах, чем другие. НПВП, принимаемые в инъекциях или суппозиториях, не безопаснее, чем применяемые перорально. При местном применении НПВП редко вызывают системные побочные эффекты, за исключением бронхоспазма.

3. Выявлен неодинаковый риск развития тяжёлых побочных эффектов на фоне приёма различных НПВП. Из традиционных НПВП относительно безопасны в отношении ЖКТ ибупрофен, а также диклофенак. Однако низкий риск образования язв при приёме ибупрофена, вероятно, связан с приёмом низкой дозы препарата. Доказано, что пироксикам, наоборот, более опасен. В отношении воздействия на почки и АД относительно безопасен сулиндак. Диклофенак нарушает функции печени чаще других препаратов. Выше упомянутые факторы риска следует учитывать при решении вопроса о назначении тех или иных препаратов. Осложнения со стороны ЖКТ - одни из наиболее серьёзных побочных эффектов НПВП. Относительный риск их возникновения варьирует у различных НПВП и является дозозависимым. Наименьшим риском развития желудочно-кишечного кровотечения обладают селективные ингибиторы ЦОГ 2A. Их следует назначать при наличии следующих факторов риска: возраст старше 65 лет, наличие в анамнезе язвенной болезни или желудочно-кишечного кровотечения, одновременный приём ГКС или антикоагулянтов.

Селективные и специфические ингибиторы ЦОГ 2

Избирательность действия на этот фермент НПВП из группы селективных ингибиторов ЦОГ 2 (мелоксикам, набуметон, нимесулид) зависит от дозы, а преимущества этих препаратов подвергаются сомнению. В некоторых случаях безопасность этих препаратов подтверждена эпидемиологическими исследованиями. Полагают, что безопасность этих препаратов в отношении ЖКТ несколько выше, чем традиционных НПВП.

По результатам ФЭГДС ульцерогенное действие на слизистую оболочку желудка первых специфических ингибиторов ЦОГ 2 (целекоксиба, рофекоксиба) не отличалось от плацебо; эти препараты не влияли также на агрегацию тромбоцитов. По данным клинических наблюдений, эти препараты могут вызывать более серьёзные осложнения (например, желудочно-кишечные кровотечения), чем плацебо, но всё же менее тяжёлые, чем при приёме традиционных НПВП. Новые препараты могут вызвать развитие отёков с такой же частотой, как и традиционные НПВП. Вероятно, что безопасность этих новых препаратов выше в отношении ЖКТ, чем селективных ингибиторов ЦОГ. Однако ни одно НПВП нельзя считать абсолютно безопасным в отношении ЖКТ.

Бронхиальная астма и аллергические реакции

У больных бронхиальной астмой и хронической крапивницей может развиться аллергия к ацетилсалициловой кислоте и другим НПВП. Особенно предрасположены к аллергии на эти препараты больные, у которых бронхиальная астма сопровождается ринитом и полипами придаточных пазух носа.

Если больной бронхиальной астмой среднетяжёлого или тяжёлого течения принимал НПВП в течение последнего года и у него не развились побочные эффекты, ему под наблюдением следует назначить одну разовую дозу препарата (например, 200 мг ацетилсалициловой кислоты), перед тем как назначить это ЛС для амбулаторного лечения.

Толфенаминовая кислота или диклофенак натрия иногда вызывают дизурию, но симптомы быстро исчезают после прекращения приёма препарата.

Длительное применение тиапрофеновой кислоты иногда вызывает тяжёлый цистит, который не всегда исчезает после прекращения приёма препарата.

Побочное действие на почки и АД

Острая гемодинамическая почечная недостаточность может быстро развиться у больных с другими факторами риска (пожилой возраст, СД, сердечная недостаточность, дегидратация, инфекции), а также при сочетанном приёме НПВП с другими ЛС. Важно своевременно выявить роль НПВП как одну из причин этих осложнений. После прекращения приёма НПВП функции почек восстанавливаются.

Хорошо известна анальгетическая нефропатия, которую обычно связывают с приёмом препаратов, содержащих фенацетин. Вероятно, длительный приём других НПВП также может вызвать анальгетическую нефропатию.

НПВП могут вызвать гиперкалиемию, задержку жидкости в организме и гипонатриемию.

У больных с АГ лечение НПВП может ослабить эффект диуретиков и антигипертензивных препаратов. В этом отношении наиболее безопасен сулиндак (и, возможно, специфические ингибиторы ЦОГ 2).

НПВП в стандартных терапевтических дозах можно применять для лечения мышечноскелетных проявлений СКВ, лихорадки и умеренно выраженного серозита. У пациентов с АФС необходимо с осторожностью использовать специфические ингибиторы циклооксигеназы-2 (мелоксикам, нимесулид, целекоксиб и др.), так как в связи с отсутствием у них антитромбоцитарного эффекта они могут способствовать развитию тромбозов у больных с гиперкоагуляцией.

Гидроксихлорохин в начальной дозе 400 мг/сут следует назначить при поражениях кожи, суставов и конституциональных нарушениях. Его применение позволяет предотвратить развитие обострений СКВ. Кроме того, гидроксихлорохин снижает уровень липидов и уменьшает риск тромботических осложнений. Необходимо проведение полного офтальмологического обследования 1 раз в год в связи с риском развития ретинопатии (1:5000).

Остеоартроз

Немедикаментозная терапия

1. Поддержание нормальной массы тела.

2. Механическая разгрузка суставов.

3. Применение специальных приспособлений (повязок или наколенников, ортопедических стелек).

4. С целью механической разгрузки применение трости в руке, противоположной поражённой нижней конечности.

5. Физиотерапия. Местное применение поверхностного холода или тепла способствует обезболивающему эффекту.

Медикаментозное лечение

1. Симптоматические ЛС быстрого действия

• Парацетамол показан при ОА без признаков воспаления с целью облегчения боли. Дозу парацетамола подбирают индивидуально, но не более 2,6 г/сут, так как более высокие дозы сопровождаются развитием осложнений со стороны ЖКТ. В указанной дозе доказана безопасность применения парацетамола при ОА в течение 2 лет.

• НПВП показаны при ОА в случае неэффективности парацетамола, а также при наличии признаков воспаления.

• Проведены сотни клинических испытаний, однако сведений о преимуществе какого-либо одного НПВП над другими НПВП по обезболивающим свойствам получено не было. Таким образом, выбор НПВП определяется безопасностью ЛС в конкретных клинических условиях, а также его стоимостью. Например, среди клинико-фармакологических свойств индометацина следует принять во внимание его отрицательное воздействие на метаболизм суставного хряща при ОА.

• НПВП при ОА применяют только в период усиления болей, в отличие от систематического приёма при артритах. Дозы НПВП при ОА ниже, чем при артритах. Неселективные ингибиторы ЦОГ: ибупрофен по 400-600 мг 3 раза в сутки, кетопрофен по 100 мг/сут, диклофенак по 50 мг 2 раза в сутки, набуметон по 1000-1500 мг 1 раз в сутки, лорноксикам 12-16 мг/сут. Селективные ингибиторы ЦОГ 2: мелоксикам 7,5 мг/сут, нимесулид по 100 мг 2 раза в сутки, целекоксиб по 100 мг 1-2 раза в сутки.

• Обезболивающие ЛС центрального действия опиоидного ряда применяют на короткий период для купирования сильной боли при условии неэффективности парацетамола или НПВП, а также невозможности назначения оптимальных доз этих ЛС. Трамадол назначают в первые дни по 50 мг/сут с постепенным увеличением дозы до 200-300 мг/сут.

2. ЛС медленного действия

Они содержат естественные компоненты суставного хряща. Препараты уменьшают боли в суставах при ОА, причём эффект сохраняется после их отмены. Препараты хорошо переносятся пациентами. Вопрос о длительности и периодичности их назначения продолжает обсуждаться.

· Хондроитин применяют по 750 мг 2 раза в сутки - первые 3 недели, затем - по 500 мг 2 раза в сутки, длительность курса - 6 месяцев.

· Глюкозамин назначают по 1500 мг/сут в течение 4-12 недель, курсы повторяют 2-3 раза в год.

· Производные гиалуроната применяют для внутрисуставного введения что приводит к облегчению болевого синдрома и улучшению функции суставов при ОА.

· Колхицин. Применяют в случае множественного поражения суставов при ОА с признаками воспаления и выраженным болевым синдромом, резистентным к другому лечению в дозе 1 мг/сут. Применение колхицина основано, с одной стороны, на обнаружении в указанных случаях ОА кристаллов пирофосфата кальция в синовиальной жидкости, а с другой стороны - на свойстве колхицина тормозить дегрануляцию нейтрофилов, стимулированных кристаллами. Колхицин назначают в дозе 1 мг/сут.

· Гидроксихлорохин. Рекомендуют применять при ОА с признаками воспаления или в случаях эрозивного ОА по 200 мг/сут; результаты рандомизированных контролируемых исследований препарата при ОА в настоящее время отсутствуют.

Хирургическое лечение

1. Эндопротезирование суставов.

2. Удаление "суставной мыши".

3. Остеотомия - новый вид хирургического лечения при ОА. Обучение пациента.

Применение образовательных программ для больных позволяет усилить эффект НПВП. Кроме того, методы включены в европейские рекомендации по ведению больных с ОА коленных суставов.

ГЛАВА 6.