Верхняя конечность и плечевой пояс
На месте происшествия иммобилизацию всей верхней конечности, вне зависимости от локализации повреждения, можно осуществить упрощенными методами, используя подручные средства. Всю верхнюю конечность просто прибинтовывают к туловищу. При этом плечо следует расположить по средней подмышечной линии, предплечье согнуть под прямым углом, а кисть просунуть между двумя застегнутыми пуговицами пиджака, кителя, пальто, шинели, сорочки (рис. 33).
Другой способ заключается в создании гамачка для подвешивания верхней конечности. Полу пиджака, кителя, пальто, шинели заворачивают кверху и в образовавшийся жолоб помещают руку, согнутую в локтевом суставе под углом 90°. Угол полы у нижнего края завязывают шпагатом (веревкой, бинтом, проволокой) и укрепляют вокруг шеи или фиксируют английскими булавками (рис. 34). Для этой же цели можно ножом проколоть полу у нижнего угла и бинт провести через образовавшееся отверстие для подвешивания полы вокруг шеи.
Рис. 33. Транспортная иммобилизация прибинтованием руки к туловищу при повреждениях верхней конечности и плечевого пояса
Рис. 34. Транспортная иммобилизация полой пиджака или кителя при повреждениях верхней конечности и плечевого пояса
Вместо полы верхней одежды можно использовать полотенце и т. п. По углам полотенце протыкают ножом (проволокой). Через образовавшиеся отверстия пропускают бинт, веревку и создают две тесемки, каждая из которых имеет два конца — передний и задний. В жолоб из полотенца помещают предплечье, переднюю тесемку на конце полотенца у кисти проводят на здоровое надплечье и там связывают с задней тесемкой от локтевого конца полотенца. Заднюю тесьму у кисти проводят горизонтально кзади и в области поясницы связывают с передней тесьмой от локтевого конца полотенца.
Широко применяется стандартная косынка для подвешивания верхней конечности. Больной сидит или стоит. Косынку накладывают на переднюю поверхность грудной клетки длинной стороной вдоль средней линии туловища, а вершину косынки — латерально, на уровне локтевого сустава поврежденной конечности. Верхний конец длинной стороны косынки проводят через надплечье неповрежденной стороны. Предплечье, согнутое в локтевом суставе, огибают нижней половиной косынки спереди, конец ее помещают на надплечье больной стороны и связывают с другим концом, проведенным вокруг шеи. Вершиной косынки огибают спереди локтевой сустав и фиксируют ее английской булавкой (рис. 35).
Иммобилизация при повреждениях лучезапястного сустава, кисти и пальцев. Для транспортной иммобилизации при повреждениях этой локализации используют лестничную или фанерную шину, начинающуюся от локтевого сустава и заходящую на 3—4 см за концы пальцев. Предплечье укладывают на шину в положении пронации. Кисть надо фиксировать в состоянии небольшого тыльного сгибания, пальцы — полусогнутыми с противопоставлением первого пальца. Для этого под ладонь подкладывают ватно-марлевый валик (рис. 36). Прибинтовывать шину лучше начиная с предплечья, перегибы бинта делают под шиной, чтобы уменьшить давление на мягкие ткани. На кисти циркулярные туры бинта проходят между первым и вторым пальцами. Обычно к валику на шине прибинтовывают только поврежденные пальцы, неповрежденные оставляют открытыми. Иммобилизацию заканчивают подвешиванием предплечья на косынке.
Рис. 35. Транспортная иммобилизация верхней конечности стандартной косынкой
Рис. 36. Транспортная иммобилизация фанерной шиной с валиком при повреждениях лучезапястного сустава и кисти
Лестничную шину необходимой длины можно использовать и в другом варианте, моделируя дистальный конец ее так, чтобы придать кисти положение тыльного сгибания, полусогнув пальцы (рис. 37). Если первый палец не поврежден, его оставляют свободным за краем шины. К шине прибинтовывают ватно-марлевую прокладку.
При повреждениях только пальцев транспортная иммобилизация такая же, как описано выше. Можно ограничиться прибинтовыванием пальцев к ватно-марлевому шару или валику (рис. 38) и подвесить предплечье и кисть на косынке. Иногда предплечье и кисть с фиксированным валиком укладывают на лестничную шину и затем подвешивают на косынке. Поврежденный первый палец следует фиксировать на валике в положении противопоставления остальным пальцам, что лучше осуществить на валике цилиндрической формы.
Рис. 37. Транспортная иммобилизация моделированной лестничной шиной при повреждениях лучезапястного сустава и кисти
Рис. 38. Транспортная иммобилизация ватно-марлевым шаром при повреждениях лучезапястного сустава и кисти
Возможные ошибки.
1. На шину не помещают ватно-марлевую прокладку, что приводит к локальному сдавлению мягких тканей, особенно над костными выступами, вызывает боль; возможно образование пролежней.
2. Шину не моделируют.
3. Шину накладывают по разгибательной поверхности предплечья и кисти.
4. Шина коротка и кисть свисает.
5. Отсутствует ватно-марлевый валик, на котором фиксируют кисть и пальцы в полусогнутом состоянии.
6. Шина фиксирована непрочно, вследствие чего сползает.
7. Иммобилизацию не завершают подвешиванием конечности на косынке.
Иммобилизация при повреждениях предплечья. При повреждениях предплечья шина должна фиксировать локтевой и лучезапястный суставы — начинаться в верхней трети плеча и заканчиваться на 3—4 см дистальнее концов пальцев. Лестничную шину укорачивают до необходимой длины, сгибают под прямым углом на уровне локтевого сустава. и фиксируют ватно-марлевую прокладку.
Помощник рукой, одноименной с поврежденной у больного, берет кисть как для рукопожатия и производит умеренное вытяжение предплечья, одновременно создавая противоупор второй рукой в области нижней трети плеча пострадавшего. Предплечье укладывают на шину в положении среднем между пронацией и супинацией; в ладонь, обращенную к животу, вкладывают ватно-марлевый валик диаметром 8—10 см. На валике осуществляют тыльное сгибание кисти, противопоставление первого пальца и частичное сгибание остальных пальцев. В таком положении шину прибинтовывают и конечность подвешивают на косынке (рис. 39 и 40). Применение фанерной шины не дает полной иммобилизации, так как невозможно прочно фиксировать локтевой сустав. Хорошая иммобилизация предплечья и кисти достигается использованием пневматической шины.
Рис. 39. Наложение лестничной шины при повреждении предплечья
Рис. 40. Лестничная шина наложена. Рука подвешена на косынке
Возможные ошибки.
1. Моделирование шины производят без учета размеров конечности больного.
2. Не применяют мягкую прокладку под шину.
3. Не фиксируют два смежных сустава (шина короткая).
4. Кисть не фиксирована на шине в положении тыльного сгибания.
5. Пальцы фиксированы в разогнутом положении, первый палец не противопоставлен остальным.
6. В шине не создано «гнездо» для мягкой прокладки в области локтевого отростка.
7. Рука не подвешена на косынке.
Иммобилизация при повреждениях плеча, плечевого и локтевого суставов. При повреждениях плеча необходимо зафиксировать три сустава — плечевой, локтевой и лучезапястный и придать конечности положение, близкое к среднему физиологическому: отвести плечо от туловища на 20—30° и согнуть кпереди. Измеряют длину конечности больного от локтевого отростка до концов пальцев и, прибавив еще 5—7 см, сгибают лестничную шину поперек до угла 20°. Затем, отступая на 3 см в обе стороны от вершины угла шину разгибают на 30° для создания дополнительного «гнезда» на уровне локтевого отростка, чтобы предупредить локальное давление шины на отросток. Вне «гнезда» основные бранши устанавливаются под прямым углом на уровне локтевого сустава.
Дальнейшее моделирование шины производят, добавляя 3—4 см к длине плеча больного на толщину ватно-марлевой прокладки и возможное вытяжение плеча. На уровне плечевого сустава шину не просто сгибают под углом около 115°, но и спирально скручивают. Практически это проще сделать по плечу и спине производящего иммобилизацию (рис. 41).
На уровне шеи создают достаточный овальный изгиб шины для предупреждения давления на шейные позвонки. Конец шины должен достигать лопатки здоровой стороны. По углам проксимального конца привязывают две тесемки длиной 70—80 см для последующего подвешивания дистального конца (рис. 42). К шине по всей длине прикрепляют ватно-марлевую прокладку. Во время наложения шины пострадавший сидит. Помощник сгибает конечность в локтевом суставе и производит вытяжение и отведение плеча. В подмышечную впадину помещают специальный ватно-марлевый валик, который укрепляют в этом положении турами бинта через здоровое надплечье. Валик имеет бобовидную форму. Размеры его 20х10х10 см. После наложения шины тесемки на ней натягивают и привязывают к углам дистального конца. Передняя проводится по передней поверхности здорового надплечья, задняя — по задней и через подмышечную впадину (рис. 43). Необходимая степень натяжения тесемок определяется обеспечением сгибания предплечья под прямым углом при свободном свисании его. Предплечье укладывают в положение среднее между пронацией и супинацией; ладонь повернута к животу, кисть фиксирована на ватно-марлевом валике. Прибинтовывание шины следует начинать с кисти, оставляя свободными пальцы для контроля за состоянием кровообращения в конечности. Прибинтовывают всю шину, обращая особое внимание на фиксацию плечевого сустава, на область которого накладывают колосовидную повязку. Шину здесь фиксируют восьмиобразными турами бинта, проходящими также через подмышечную впадину здоровой стороны. По завершении бинтования верхнюю конечность с шиной дополнительно подвешивают на косынке.
Рис. 41. Моделирование лестничной шины для транспортной иммобилизации при повреждениях плеча, плечевого и локтевого суставов
Рис. 42. Отмоделированная лестничная шина для транспортной иммобилизации при повреждениях плеча, плечевого и локтевого суставов
Возможные ошибки.
1. Лестничную шину моделируют не по размерам верхней конечности пострадавшего.
2. Для предплечья сгибают короткий участок шины, вследствие чего кисть не фиксируется и свисает с шины.
3. Не формируют «гнездо» в шине для мягкой подкладки под локтевой отросток, из-за чего шина будет причинять боль и может вызвать пролежень.
4. Участок шины для плеча точно соответствует длине плеча, в результате чего исключается важный элемент иммобилизации — вытяжение плеча под действием силы тяжести предплечья.
5. Шину в области плечевого сустава только сгибают под углом, забывая, что без скручивания по спирали не будет достаточной фиксации плечевого сустава.
6. Проксимальный отдел шины заканчивается на лопатке поврежденной стороны, вследствие чего не достигается фиксация плечевого сустава. Плохо, когда конец шины закрывает всю лопатку на здоровой стороне, т. к. движения здоровой руки приведут к расшатыванию шины, нарушению фиксации.
7. Не отмоделирован изгиб шины для предупреждения давления на шейные позвонки.
8. Шину накладывают без мягкой прокладки (ватно-марлевой или др.).
9. В подмышечную впадину не помещают ватно-марлевый валик для отведения плеча.
10. Под ладонь не подкладывают ватно-марлевый валик.
11. Прибинтовывают не всю шину.
12. Кисть не прибинтовывают.
13. Забинтовывают пальцы.
14. Руку не подвешивают на косынке.
Иммобилизация при повреждениях лопатки и ключицы. При повреждениях лопатки хорошая иммобилизация достигается подвешиванием верхней конечности на косынке и лишь при переломах шейки лопатки следует производить иммобилизацию лестничной шиной, как и при повреждениях плечевого сустава и плеча.
При переломах ключицы иммобилизацию можно осуществить палкой длиной около 65 см, которую располагают горизонтально на уровне нижних углов лопаток. Больной сам прижимает ее сзади верхними конечностями в области локтевых сгибов; кисти рук фиксируют поясным ремнем (рис. 44). Следует знать, что длительное сдавление сосудов палкой вызывает ишемические боли в предплечье.
Иммобилизацию ключицы производят восьмиобразной повязкой из косынки или широкого бинта (рис. 45). Помощник упирается коленом в межлопаточную область и руками отводит назад плечевые суставы больного. В этом положении и накладывают восьмиобразную повязку. В межлопаточную область под перекрест косынки подкладывают ватно-марлевую подушку. Достаточно широко пользуются для иммобилизации ключицы ватно-марлевыми кольцами, которые одевают на верхнюю конечность и надплечье и стягивают на спине резиновой трубкой, в крайнем случае бинтом (рис. 46). Внутренний диаметр кольца не должен превышать более чем на 2—3 см диаметр верхней конечности в месте перехода ее в плечевой пояс. Толщина ватно-марлевого жгута, из которого сделано кольцо, не менее 5 см. Иммобилизацию восьмиобразной повязкой или кольцами дополняют подвешиванием руки на косынке.
Рис. 44. Транспортная иммобилизация палкой при переломе ключицы
Рис. 45. Восьмиобразная косыночная повязка при переломах ключицы
Возможные ошибки.
1. Не подвешивают руку на косынке при иммобилизации кольцами или восьмиобразной повязкой и тем самым не устраняют последующее смещение отломков в силу тяжести конечности.
2. Ватно-марлевые кольца слишком большого диаметра, вследствие чего не создаются необходимые вытяжение и фиксация плечевого пояса; кольца малого диаметра нарушают кровообращение в конечностях.
Нижняя конечность
Простейшая транспортная иммобилизация и достаточно надежная при повреждении нижней конечности может быть осуществлена на месте происшествия путем прибинтовывания (связывания) поврежденной нижней конечности к здоровой. Для этой цели используются бинты, индивидуальный перевязочный пакет, поясной ремень, косынка, веревка и т. п. (рис. 47).
Рис. 46. Транспортная иммобилизация ватно-марлевыми кольцами при переломах ключицы
Рис. 47. Транспортная иммобилизация поврежденной нижней конечности связыванием с неповрежденной
Иммобилизация при повреждениях стопы и пальцев. Стопе, при повреждениях ее заднего отдела, придают положение подошвенного сгибания под углом 120°; коленный сустав сгибают до угла 150—160°.
При повреждениях переднего отдела стопы ее фиксируют под углом 90°. Отпадает необходимость в фиксации коленного сустава, поэтому высота шины ограничивается верхней третью голени. Следует учитывать, что повреждения стопы нередко сопровождаются значительным травматическим отеком и сдавлением мягких тканей с развитием пролежней в неподатливой обуви или при тугом бинтовании. Рекомендуется поэтому перед накладыванием шины обувь снять или разрезать.
Иммобилизация при закрытых переломах первого пальца осуществляется узкими полосками липкого пластыря, которые накладывают на палец и стопу в продольном и поперечном направлениях (рис. 48), но без большого натяжения (свободно) во избежание последующего сдавления отекающих мягких тканей пальца. Особенно опасны в этом отношении замкнутые циркулярные полоски пластыря.
Рис. 48. Липкопластырная иммобилизация при повреждениях первого пальца стопы
Возможные ошибки.
1. При повреждениях заднего отдела стопы не фиксирован коленный сустав.
2. При повреждениях переднего отдела стопа фиксирована в положении подошвенного сгибания.
3. Не снята или не разрезана обувь при угрозе нарастания отека.
Иммобилизация при повреждениях голени и голеностопного сустава. Кроме прибинтовывания к здоровой конечности могут использоваться любые плоские твердые предметы достаточной длины. Их фиксируют вдоль поврежденной конечности бинтами, косынками, ремнями, носовыми платками т. п. При повреждениях данной локализации необходимо осуществить фиксацию не только поврежденной голени, но и коленного и голеностопного суставов, поэтому шины должны доходить до верхней трети бедра и захватывать стопу, фиксированную под углом 90° к голени.
Надежная иммобилизация достигается лестничными шинами: задняя — от верхней трети бедра и на 7-8 см дистальнее концов пальцев. Необходимо тщательно отмоделировать шину. Площадка для стопы перпендикулярна к остальной части шины. Формируют «гнездо» для пятки, далее шина повторяет контуры икроножной мышцы, в подколенной области ее изгибают под углом 160°. Боковые лестничные шины изгибают в виде буквы «П» или «Г». Они фиксируют голень с обеих сторон (рис. 49).
Обувь при наложении шины обычно не снимают. Помощник, взявшись двумя руками за пяточную область и тыл стопы, удерживает конечность, слегка вытягивая и поднимая ее, как при снятии сапога, фиксируя стопу под прямым углом. Ватно-марлевая прокладка помещается на заднюю шину. В качестве боковых шин могут использоваться фанерные — от середины бедра и на 4—5 см ниже края стопы (рис. 50 и 51). Хорошая иммобилизация голени и стопы достигается применением пневматических шин.
Рис. 49. Транспортная иммобилизация лестничными шинами при повреждениях голени и голеностопного сустава: а – моделирование шин, б — наложение на конечность, в — фиксация бинтами
Рис. 50. Боковая фанерная шина, подготовленная для транспортной иммобилизации при повреждениях голени и голеностопного сустава
Рис. 51. Транспортная иммобилизация лестничной и двумя фанерными шинами при повреждениях голени и голеностопного сустава
Возможные ошибки.
1. Иммобилизация осуществлена только задней шиной, без боковых.
2. Шина коротка и не фиксирует коленный или голеностопный суставы.
3. Костные выступы не защищены ватно-марлевыми прокладками.
4. Задняя лестничная шина не отмоделирована.
Иммобилизация при повреждениях бедра, тазобедренного и коленного суставов. Переломы бедра, особенно огнестрельные, значительно чаще, чем повреждения конечностей других локализаций, сопровождаются травматическим шоком и раневой инфекцией. Это определяет особую важность ранней и надежной иммобилизации при повреждениях бедра, тазобедренного и коленного суставов, а также верхней трети голени. Именно при таких повреждениях сама иммобилизация представляет большие трудности, так как необходимо зафиксировать три сустава — тазобедренный, коленный и голеностопный. По степени овладения методами иммобилизации при переломах бедра обоснованно можно судить о квалификации врача (фельдшера) вообще и его навыках в транспортной иммобилизации в особенности.
Лучшей из имеющихся стандартных шин для иммобилизации бедра является шина Дитерихса, но и она имеет серьезные недостатки: не устраняет провисания конечности и недостаточно фиксирует таз. Устраняются эти недостатки дополнительной задней лестничной шиной. Важное условие для успешного наложения шины Дитерихса — участие двух или, в крайнем случае, одного помощника.
Наложение шины начинают с подгонки костылей. Бранши наружного костыля раздвигают так, чтобы головка упиралась в подмышечную впадину, а нижняя бранша выходила за край стопы на 10—15 см. Головка внутреннего костыля должна упираться в промежность (седалищный бугор) дистальный конец, исключая откидную планку, заходит за нижний край стопы на 10—15 см. В указанных положениях бранши костылей фиксируют введением деревянных стерженьков верхних браншей в соответствующие отверстия нижних. Затем обе бранши связывают друг с другом бинтом во избежание выскальзывания стерженьков из отверстий.
Головки костылей обкладывают слоем ваты, которую прибинтовывают. Через нижние и верхние прорези в браншах проводят брючные ремни, лямки или бязевые бинты. Готовят заднюю лестничную шину длиной от поясничной области до стопы. Шину моделируют, повторяя контуры ягодичной области, подколенной ямки (изгиб под углом 170°), икроножной мышцы (рис. 52). К шине прибинтовывают по всей длине ватно-марлевую прокладку.
Обувь с поврежденной ноги не снимают. К тылу стопы также желательно прибинтовать ватно-марлевую прокладку в целях предупреждения возможных пролежней при вытяжении за стопу. Наложение самой шины начинают с прибинтовывания к стопе фанерной подошвы (рис. 53). Фиксация подошвы должна быть достаточной, однако проволочные петли и ушки подошвы оставляют свободными от бинтов.
Рис. 52. Моделирование задней лестничной шины, дополняющей шину Дитерихса:
1 — изгиб для ягодичной области, 2 — для подколенной ямки, 3 — для икроножных мышц
Рис. 53. Прикрепление к стопе фанерной подошвы шины Дитерихса
Дистальный конец наружного костыля проводят в ушко прибинтованной подошвы, а затем костыль продвигают вверх до упора в подмышечную впадину. Введенный ранее в верхние прорези костыля брючный ремень (бязевый бинт) связывают на здоровом надплечье над ватно-марлевой прокладкой. Внутренний костыль проводят в соответствующее ушко подошвы и продвигают до упора в промежность (седалищный бугор). Откидную планку одевают на выступ (шип) наружной бранши, концы бинта (ремня), продетого в нижние прорези, проводят в средние прорези наружной бранши и завязывают с некоторым натяжением (рис. 54).
Под конечность подкладывают заднюю лестничную шину, а в петли фанерной подошвы проводят шнуры. Помощник производит вытяжение конечности за стопу, другой помощник в порядке противоупора смещает всю шину вверх, создавая некоторое давление головками костылей в подмышечную ямку и промежность. Достигнутое вытяжение фиксируют тягой за подошву шнуром и закруткой. Неправильно производить вытяжение закруткой, ибо оно всегда будет весьма ограниченным, а поэтому недостаточным.
Из существующих нескольких методов крепления шнура наиболее приемлем следующий. Шнур, в его середине, завязывают на прорези закрутки и оба конца проводят через отверстие в откидной планке внутренней бранши. Каждый из них отдельно пропускают через соответствующую проволочную петлю в фанерной подошве и вновь проводят через отверстие в откидной планке в обратном направлении. Выведенные концы шнура натягивают, вследствие чего закрутка прижимается к откидной планке, и в натянутом состоянии завязывают по середине закрутки. Дополнительное натяжение шнура создается вращением закрутки, которую затем фиксируют выступом (шипом) наружной бранши (рис. 55).
Рис. 54. Фиксация наружного и внутреннего костылей шины Дитерихса
 |
Рис. 55. Крепление шнура и закрутки шины Дитерихса для фиксации вытяжением:
а — проведение шнура (закрутка привязана к середине шнура); 6 — фиксация шнуром и закруткой после ручного вытяжения за стопу
Рис. 56. Укрепление шины Дитерихса в области тазобедренного сустава восьмиобразными турами бинта: 1, 2, 3— направление движения скатки бинта
По окончании бинтования шину на уровне крыльев подвздошных костей дополнительно укрепляют поясным ремнем (лямкой), под который на стороне, противоположной шине, подкладывают ватно-марлевый матрасик.
На этапе квалифицированной помощи шину Дитерихса дополнительно укрепляют гипсовыми кольцами (предложение И. А. Зворыкина в период Великой Отечественной войны) (рис. 57).
Рис. 57. Укрепление наложенной шины Дитерихса гипсовыми кольцами
Если нет шины Дитерихса, иммобилизация осуществляется тремя длинными (по 120 см) лестничными шинами. Заднюю моделируют по нижней конечности. Нижнюю часть шины, на 6—8 см длиннее стопы больного, сгибают под углом 30° и, отступя на 4 см от изгиба, длинную часть разгибают на 60°, создавая «гнездо» для пяточной области. Далее шину моделируют по рельефу икроножной мышцы, в подколенной области создают угол в 160°, затем выгибают по контуру ягодичной области (рис. 58). Всю шину выстилают ватно-марлевой прокладкой, которую фиксируют бинтом.
Вторую лестничную шину размещают по внутренней поверхности ноги, верхним концом упирают в промежность, П-образно изгибают на уровне стопы с переходом на латеральную поверхность голени. Третью лестничную шину упирают в подмышечную впадину, проводят по наружной поверхности туловища, бедра и голени и связывают с концом загнутой внутренней шины (рис. 59). Вторую и третью шину также выстилают ватно-марлевыми прокладками, которые обязательно должны загибаться наружу над верхними концами шин, упирающимися в подмышечную впадину и промежность. Костные выступы дополнительно покрывают ватой. Все шины прибинтовывают к конечности и туловищу на всем протяжении. В области тазобедренного сустава шину укрепляют восьмиобразными турами бинта, а наружную боковую шину на уровне поясницы — поясным ремнем (лямкой).
Возможные ошибки.
1. Иммобилизацию производят без помощников.
2. На костные выступы не накладывают ватные прокладки.
3. Иммобилизацию осуществляют без задней шины.
4. Верхний конец шины Дитерихса не фиксируют к туловищу или фиксируют только бинтом, который сворачивается, сползает, вследствие чего фиксация ослабляется. Не используется укрепление шины поясным ремнем — иммобилизация тазобедренного сустава будет недостаточной (раненый может садиться или приподнимать туловище).
5. Подошву фиксируют слабо, она соскальзывает или при вытяжении отстает «каблук».
6. Не фиксируют костыли шины Дитерихса с использованием специальных прорезей в браншах.
7. Вытяжение производят не руками за стопу, а только вращая закрутку — вытяжение будет недостаточным.
8. Слабое вытяжение — головки костылей не упираются в подмышечную впадину и в промежность.
9. Чрезмерно сильное вытяжение может привести к пролежням в области ахилова сухожилия, лодыжек и тыла стопы.
Рис. 58. Отмоделированная задняя лестничная шина для транспортной иммобилизации только лестничными шинами при повреждениях бедра, верхней трети голени, тазобедренного и коленного суставов: 1 – изгиб для ягодичной области, 2 — для подколенной ямки, 3 — для икроножных мышц, 4 — для пятки
Рис. 59. Транспортная иммобилизация лестничными шинами при повреждениях бедра, верхней трети голени, тазобедренного и коленного суставов
Иммобилизация при травматической ампутации конечности. Наложение шины в этих случаях предназначено для защиты торца культи от повторных повреждений во время транспортировки раненого. На месте происшествия асептическую повязку накладывают на культю, а затем производят иммобилизацию подручными средствами (доска, фанера, палка) или прибинтовывание нижней конечности к здоровой ноге; культю верхней конечности — к туловищу. Культю предплечья и кисти можно подвесить полой пиджака, тужурки, кителя, рубашки, как при иммобилизации поврежденных пальцев, кисти и предплечья.
На этапе доврачебной (фельдшерской) и первой врачебной помощи при необходимости по показаниям производится отсечение конечности, висящей на кожном лоскуте, и иммобилизация культи П-образно изогнутой лестничной шиной, которая накладывается на асептическую повязку.
Под шину обязательно помещается ватно-марлевая прокладка. Достаточная иммобилизация достигается также двумя фанерными шинами, которые выступают за конец культи на 5—6 см, или сетчатой шиной. При использовании любой шины необходима фиксация близлежащего к культе сустава (рис. 60).
Позвоночник и таз
Иммобилизация при повреждениях позвоночника должна предупредить смещение сломанных позвонков, не допустить сдавления спинного мозга или повторной его травматизации во время транспортировки, а также не допустить повреждения сосудов спинномозгового канала и образования гематом. Иммобилизацию позвоночника следует осуществлять в положении умеренного разгибания его. Напротив, сгибание позвоночника на мягких провисающих носилках способствует смещению поврежденных позвонков и сдавлению спинного мозга. Больного необходимо уложить на жесткие носилки или на щит.
При повреждениях шейного отдела позвоночника на месте происшествия и в порядке доврачебной помощи на шею накладывают массивную ватно-марлевую повязку, препятствующую наклонам головы в стороны и вперед (рис. 61). Картонно-ватный воротник Шанца обеспечивает лучше фиксацию позвоночника. Кусок картона, длиной 430 мм, по середине имеющий высоту 140 мм, по краям 80 мм, обвертывают ватно-марлевым матрасиком, края которого сшивают или фиксируют бинтом. К концам шины-воротника пришивают по две тесемки (рис. 62).
Рис. 60. Транспортная иммобилизация при отрыве конечности или после ампутации
Рис. 61. Массивная ватно-марлевая повязка при повреждениях шейного отдела позвоночника
Рис. 62. Картонный воротник Шанца: а – картонный каркас воротника; б — воротник, подготовленный к наложению; в — наложенный воротник
Накладывают воротник следующим образом. Пострадавший лежит на животе. Помощник осуществляет умеренное вытяжение за голову и слегка отклоняет ее назад. Подготовленную картонную шину укладывают серединой на заднюю поверхность шеи, а концами огибают шею и завязывают тесемки спереди. Воротник хорошо фиксирует шейный отдел позвоночника, если достигается упор шины сзади в затылочный бугор, спереди — в подбородок и углы нижней челюсти.
Весьма надежная фиксация шейных позвонков и головы осуществляется иммобилизирующей повязкой Башмакова с помощью двух лестничных шин, накладываемых во взаимно перпендикулярных плоскостях (рис. 63). Перед наложением осуществляется моделирование лестничных шин.
Конец сагиттальной шины изгибают под прямым углом в виде козырька длиной 6—8 см. Затем шину изгибают по рельефу головы спереди назад так, чтобы козырек был на уровне переносицы. Далее книзу шина повторяет изгибы задней поверхности шеи и грудного отдела позвоночника. Серединой фронтальной шины огибают в поперечном направлении свод черепа с наложенной на него сагиттальной шиной. Дистальные отделы шины повторяют контуры боковых поверхностей шеи и надплечья. Концы выгибают кверху, чтобы при движениях в плечевых суставах шина не смещалась и не сползали с нее фиксирующие бинты.
Обе шины выстилают достаточно толстой ватно-марлевой прокладкой, которую следует укрепить бинтом. Больного укладывают на живот. Помощник приподнимает (разгибает) и слегка тянет пострадавшего за голову. Сагиттальную шину с козырьком вначале фиксируют к туловищу циркулярными турами бинта, а на уровне поясницы — поясным ремнем. Накладывают фронтальную шину и фиксируют ее к надплечьям косыми, взаимно перекрещивающимися на туловище турами бинта. Затем обе шины укрепляют на голове циркулярной повязкой (рис. 64). Транспортировка пострадавшего с наложенной шиной возможна на носилках как на животе, так и спине.
Рис. 63. Моделирование лестничных шин Крамера для транспортной иммобилизации при повреждениях шейного и верхнего грудного отделов позвоночника
Рис. 64. Транспортная иммобилизация при повреждениях шейного и верхнего грудного отделов позвоночника двумя лестничными шинами (повязка Башмакова)
При поврежденияхгрудного и поясничного отделов позвоночника больного укладывают на щит — любую жесткую, непрогибающуюся плоскость. Можно использовать и обычные носилки с матерчатым полотнищем, укладывая на него щит. Щит покрывают сложенным вдвое одеялом. Пострадавшего кладут на спину.
Весьма надежная иммобилизация достигается с помощью двух продольных и трех коротких поперечных досок, которые фиксируются сзади к туловищу и нижним конечностям (рис. 65).
Если нет возможности создать непрогибающуюся плоскость или в области поясницы имеется большая рана, то пострадавшего укладывают на мягкие носилки на живот. В целях предотвращения сгибания позвоночника под грудь и таз подкладывают валики из скатки шинели, вещмешка, пучков соломы, сена, сложенного одеяла и т. п. При одновременном повреждении спинного мозга пострадавшего необходимо привязать к носилкам в целях предупреждения пассивных движений туловища во время транспортировки и дополнительного смещения поврежденных позвонков, а также сползания больного с носилок.
Перекладывать таких пострадавших (с носилок на носилки, с носилок на стол) следует втроем: один удерживает голову, второй подводит руки под спину и поясницу, третий — под таз и коленные суставы. Поднимают больного все одновременно по команде, иначе возможно опасное сгибание позвоночника и дополнительная травма.
Возможные ошибки.
1. При иммобилизации и транспортировке не обеспечено умеренное разгибание позвоночника.
2. Ватно-марлевый воротник Шанца мал и не препятствует наклонам головы.
3. Наложение двух лестничных шин по Башмакову при повреждениях шейного отдела позвоночника осуществляется без помощника, который, удерживая голову, умеренно разгибает и вытягивает шейный отдел позвоночника.
4. При укладывании пострадавшего на мягкие носилки на живот, под грудь и таз не подкладывают валики.
5 Пострадавшего, особенно с повреждением спинного мозга, не привязывают к носилкам.
Иммобилизация при повреждениях таза. Транспортировка больных с травмами таза (особенно при нарушении целости тазового кольца) может сопровождаться смещением костных отломков и повреждением внутренних органов, что утяжеляет шоковое состояние, обычно сопровождающее подобные травмы. На месте происшествия широким бинтом, полотенцем циркулярно стягивают таз на уровне крыльев подвздошных костей и больших вертелов. Пострадавшего укладывают на щит, как и при переломах позвоночника. Обе ноги связывают между собой предварительно уложив широкую ватно-марлевую прокладку между коленными суставами, а под ними помещают высокий валик, под голову — валик в виде подушки.