Министерство здравоохранения республики беларусь
Государственное учреждение «Центр гигиены и эпидемиологии Центрального района г.Минска»
(наименование органа (учреждения), осуществляющего государственный санитарный надзор)
АКТ ПРОВЕРКИ
от « » ноября 2012 г.
Нами, исполняющим обязанности заведующего отделения коммунальной гигиены врачом-гигиенистом санитарно-эпидемиологического отдела центра гигиены и эпидемиологии Центрального района Бондаревой И.В., врачом-эпидемиологом противоэпидемического отделения санитарно-эпидемиологического отдела Барковской Р.В.
(должность, фамилия и инициалы лица (лиц), проводившего (их) проверку)
В период с 19 ноября 2012 по 21 ноября 2012 г
период приостановления проверки (в случае ее приостановления) _________
проведена проверка Общества с дополнительной ответственностью «Анусан» медицинский центр «Кравира» г. Минск, пр. Победителей, 45
Подчиненность проверяемого субъекта: -
Учетный номер плательщика проверяемого субъекта: 101477932
Реквизиты текущего (расчётного) и иных счетов (при наличии) проверяемого субъекта: 3012037920019 ОАО «Банк Москва-Минск», код 272
На основании пунктов 6,7 Указа Президента Республики Беларусь от 16 октября 2009 г. № 510 « О совершенствовании контрольной (надзорной) деятельности в Республике Беларусь» и Указа Президента Республики Беларусь «О некоторых мерах по совершенствованию контрольной (надзорной деятельности в Республике Беларусь» от 26.07.2012г № 332, в соответствии с пунктом 2766 Координационного плана контрольной (надзорной) деятельности на второе полугодие 2012 г. по г. Минску
Дата и № предписания на проведение проверки № 33/ 258 от 19.11.2012г.
В присутствии: директора Атамановой Светланы Анатольевны, в должности директора весь проверяемый период.
(должности, фамилии и инициалы иных лиц, привлекаемых к проверке)
ФИО, должность, указание периода работы на занимаемой должности в проверяемом периоде, а так же лиц привлекаемых к проверке
Проверенный период: с 19.11 по 21.11. 2012 г.
Место составление акта проверки: Центр гигиены и эпидемиологии Центрального района Государственного учреждения «Минский городской центр гигиены и эпидемиологии» (ул. Куйбышева, 17, кабинет № 10)
Книга учета проверок представлена (не представлена)
Сведения о проверке в книгу учета проверок внесены (не внесены): № 1519.11.2012г.
Предыдущие проверки за проверяемый период по тем же вопросам, по которым проведена проверка: не проводилась
(проведены кем и когда)
Провереныдокументы, наличие которых регламентировано требованиями санитарных норм, правил и гигиенических нормативов:
Санитарные правила СП 17-69 РБ 98 3.1/3.2 «Профилактика инфекционных и паразитарных заболеваний», утвержденные постановлением Главного государственного санитарного врача Республики Беларусь от 29 апреля 1998г.№18.
Санитарные нормы, правила и гигиенические нормативы «Гигиенические требования к устройству, оборудованию и содержанию организаций здравоохранения и к проведению санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий по профилактике инфекционных заболеваний в организациях здравоохранения» утверждённые постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь № 109 от 9.08.2010 г.
Санитарных правил об организации и проведении мероприятий по уничтожению грызунов, бытовых насекомых, комаров подвальных помещений, утвержденных Постановление Главного государственного санитарного врача Республики Беларусь от 23.08.2002г. № 54;
Санитарных правил 1.1.8-24-2003 «Организация и проведение производственного контроля за соблюдением санитарных правил и выполнением противоэпидемических и профилактических мероприятий»;
Санитарные нормы, правила и гигиенические нормативы «Гигиенические требования к содержанию территорий населенных пунктов и организаций», утвержденных Постановлением МЗ РБ № 110 от 01.11.2011.;
Санитарные нормы и правила «Правила обращения с медицинскими отходами» № 2.1.7.14-20-2005, утвержденные Постановлением главного государственного санитарного врача РБ № 147 от 20.10.2005 г.
«Инструкция о порядке проведения обязательных медицинских осмотров работающих», утвержденная Постановлением МЗ РБ от 28.12.2010 № 47.
- программа производственного контроля;
- журнал учета аварийных ситуаций на системах водоснабжения, отопления, канализации;
- протоколы лабораторных исследований;
- инструкция по обращению с отходами, образующимися в процессе медицинской деятельности;
- акт заключительной комиссии медицинского осмотра персонала за 2012 г;
- расчет потребности дезсредств;
- приказ «Об организации работы по обращению с медицинскими отходами в ОДО «Анусан»;
- протоколы измерений физических факторов на рабочих местах;
Установлено:медицинский центр «Кравира» общества с дополнительной ответственностью «Анусан» расположен в двухэтажном административном здании.
На первом этаже здания расположены следующие кабинеты: рентген кабинет, кабинет лазерного лечения, два консультативных кабинета, кабинет стоматолога-ортопеда, ЦСО, кабинет врача-проктолога, кабинет УЗИ, кабинет лазерной эпиляции, подсобное помещение, холл с рабочими местами администраторов и гардеробом для посетителей, санузел для персонала и санузел для пациентов. Для персонала оборудован гардероб, комната приема пищи.
На втором этаже расположен операционный блок. В состав операционного блока входят: операционная, предоперационная, кабинет врача, палата временного пребывания пациентов после операции, подсобное помещение.
Территория благоустроена, озеленена. К зданию медицинского центра устроены подъездные пути с твердым покрытием. Пешеходная дорожка и внутренние проезды имеют твердое целостное покрытие. Оборудована временная стоянка для автомашин. Фасад здания содержится в удовлетворительном состоянии. Имеется вывеска с названием медицинского центра. В вечернее время вход в здание освещен.
Во дворе здания оборудована контейнерная площадка, на площадке установлен контейнер медицинского центра. Контейнер промаркирован, с крышкой. Контейнерная площадка содержится в удовлетворительном санитарном состоянии.
Для сбора мусора у в входа в центр и кабинетах установлены урны в достаточном количестве.
Вывоз осуществляется на договорной основе транспортом «Спецкоммунавтотранс», на основании договора с УП «Экорес» на оказание услуг по вывозу твердых коммунальных отходов, периодичность вывоза - ежедневно.
Утилизация отходов, относящихся к вторичным материальным ресурсам, проводится согласно договорам с ООО «БелМедУтилизация», УП «Экорес».
Разработана инструкция по утилизации, отходов, образующихся в процессе медицинской деятельности. Инструкция утверждена Председателем Минского городского Комитета природных ресурсов и охраны окружающей среды.
Проведена учеба главной медицинской сестры на базе учебного центра при Минском городском комитете природных ресурсов и охраны окружающей среды. Ежегодно главная медицинская сестра проходит гигиеническое обучение в райЦГЭ.
В центре имеется указатель с расположением кабинетов.
Здание подключено к городским сетям водоснабжения и канализации. Схемы сетей горячего и холодного водоснабжения имеются. Резервные источники горячего водоснабжения установлены: один в стерилизационной, два в операционном блоке.
За проверяемый период аварии на системах водоснабжения, канализации, отопления не регистрировались.
Отопление в центре – централизованное. Температурный режим в помещениях на момент проверки: рентген кабинет – 19,0 С, кабинет лазерного лечения-22С, консультативный кабинет 22С, кабинет стоматолога-ортопеда – 20С, ЦСО -22С, кабинет врача-проктолога -21.5С, кабинет УЗИ -22.5С, кабинет лазерной эпиляции – 24С, операционный блок – 23,5С.
Вентиляция приточно-вытяжная с механическим побуждением. Паспорта на вентиляционные системы имеются, профилактические осмотры осуществляются в соответствии с графиком планово-предупредительных ремонтов, утвержденным директором ОДО «Анусан».
Схема канализации имеется. Отвод стоков осуществляется в городскую канализацию.
Медицинский центр обеспечен санитарной одеждой и бельем, в том числе и одноразовым. Используются одноразовые простыни, салфетки, шапочки, бумажные полотенца, маски. Оборудованы комнаты для хранения запаса чистого и использованного белья. Для работы с грязным бельем персонал обеспечен сменной санитарной одеждой, перчатками, масками. Правила сортировки белья соблюдаются. Стирка белья осуществляется в прачечной. Инвентарь для проведения уборки бельевых промаркирован, используется по назначению.
Персонал обеспечен санитарно-гигиенической одеждой и средствами индивидуальной защиты. Хранение СГО упорядочено. Для обеспечения раздельного хранения личной и СГО в комнате персонала установлены шкафы с изолированными секциями. Стирка СГО централизованная, в прачечной. Смена СГО осуществляется в соответствии с требованиями действующих ТНПА, а так же по мере необходимости.
Персонал на рабочих местах на момент проверки находился в чистой СГО, чистой сменной обуви, средствах индивидуальной защиты.
Использование СИЗ соответствует рекомендациям производителя. При повреждении СИЗ производится их немедленная смена.
Персонал обеспечен необходимым запасом перчаток. Перчатки используются индивидуально для каждого пациента.
Умывальные раковины центра оснащены дозаторами жидкого мыла, дозаторами антисептиков для обработки рук. Емкости дозирующих устройств жидкого мыла и антисептика используются по назначению. Установлены крепежные устройства для полотенец (бумажных одноразовых или индивидуальных многоразовых). Правила личной гигиены соблюдаются.
Комната персонала обеспечена умывальником, холодильником, устройством для подогрева воды и пищи.
Освещение лечебных кабинетов естественное и искусственное. Осветительные приборы содержатся в чистоте. Для отработанных люминесцентных ламп выделено специальное помещение, доступ посторонним лицам запрещен. Хранение запаса и отработанных люминесцентных ламп упорядочено. Отработанные лампы сдаются по договору УП «Поступ» на утилизацию.
Вентиляция в центре механическая приточно-вытяжная. Проведена паспортизация в ноябре 2012 г. Воздухообмен обеспечивается 7 вытяжными и 3 приточными установками.
Мебель, оборудование, средства малой механизации выполнены из материалов, устойчивых к моющим и дезинфицирующим средствам.
При проведении уборок помещений в центре используются только жидкие синтетические моющие средства.
На момент проверки все помещения центра, мебель, инвентарь, средства малой механизации содержатся в чистоте.
Разработаны графики проведения генеральных уборок. Проводятся текущие и генеральные уборки промаркированным уборочным инвентарем. Инвентарь используется по назначению. Хранение уборочного инвентаря упорядочено. Помещения для хранения уборочного инвентаря оборудованы стеллажами для хранения инвентаря и моющих и дезинфицирующих средств.
Внутренняя отделка помещений медицинского центра выполнена из материалов, разрешенных к применению Министерством здравоохранения Республики Беларусь и устойчивых к применению дезинфицирующих средств.
Стерилизационная.Стерилизационная обеспечена моющими и дезинфицирующими средствами, реактивами для определения качества предстерилизационной обработки инструментария, мультипараметрическими индикаторами контроля эффективности режимов стерилизации. Соблюдаются требования приказа МЗ РБ 165 от 25.11.2002. Приказом по учреждению от №30 от 02.11.2011г «О совершенствовании мероприятий по поддержанию санитарно-противоэпидемического режима в структурных подразделениях ОДО «Анусан», организации и проведения производственного контроля за выполнением санитарных правил и норм» назначены ответственные за организацию и проведение конкретных мероприятий по соблюдению санитарно-гигиенического и противоэпидемического режимов в структурных подразделениях центра.
Контроль эффективности работы паровых и воздушных стерилизаторов, а также контроль стерильности проводится ежемесячно на базе лаборатории МГЦГиЭ, протоколы представлены. Проводится лабораторный контроль вновь установленного и отремонтированного оборудования (до начала работы). Контроль качества предстерилизационной очистки фиксируется по форме 366-у. За проверяемый период нестерильных материалов не выявлено.
Стерилизационная оснащена следующим оборудованием:
-
-
Установлены бактерицидные облучатели.
В стерилизационной имеется достаточное количество промаркированного уборочного инвентаря спецодежды, перчаток (стерильных и нестерильных), дезсредств, приготовление которых осуществляется ежедневно с соблюдением инструкций по их применению и использованию, антисептиков и жидкого мыла, имеются в наличии дозаторы. Уборочный инвентарь для стерильной и нестерильной зон промаркирован, хранится раздельно, используется по назначению.
Имеются графики кварцевания и проветривания. В стерилизационной чисто, замечаний по уборке нет. Внешний вид персонала опрятный.
Стерилизационная оборудована механической приточно-вытяжной вентиляцией. Персонал ознакомлен с правила включения вентиляции.
Ведется вся необходимая документация: журнал ежедневного осмотра автоклавов (осмотр проводится перед каждым циклом), журнал учета инструментов и материалов, проходящих через стерилизационную, журнал учета качества ПСО, журнал стерилизационных циклов.
Из упаковочных материалов используется крафт-бумага (регистрационное удостоверение №ИМ-7.94241 действительно до 2013 года), крепированная бумага, упаковочный материал «TYVEK».
Для контроля параметров стерилизации используются индикаторы ЗАО «Медтест», НП ООО «Элемед», ООО «Винар».
На момент проверки формирование биксов, их наполняемость, закладка материала и инструментария в стерилизаторы проводилась в соответствии с требованиями. Условия выдачи стерильного материала, графики проведения генеральных и текущих уборок соблюдаются. Качество их удовлетворительное.
Дезинфицирующие средства меняются не реже 1 раза в квартал с учетом активнодействующих веществ.
На момент проверки в наличии имеется запас дезинфектантов из расчета на месяц работы - Сандим Нук, Сандим Д, Сандим ЩП, Ультрацид, Хлордез, Дуацид, Стераниос, Аниосурф, Дескоцид, Инкрасепт, Славин, Триацид, Сурфаниос, Крышталин-дезосепт, Крышталин-пералин, Перосан, Анасепт, Полидез; из антисептиков - Септоцид Р, Септоцид- синерджи; жидкие мыла. Удостоверения качества представлены на все. Расчет потребности проведен по учреждению (копия расчетов прилагается).
Имеются инструкции по применению дезсредств в каждом структурном подразделении. Обеспечение дезинфицирующими, моющими средствами, антисептиками проводится в соответствии с результатами расчета потребности Центра в вышеуказанных средствах на 2012г. Условия хранения, приготовления, использования рабочих растворов соблюдаются. Рабочие растворы для проведения текущей дезинфекции и генеральных уборок приготавливаются непосредственно перед применением. В учреждении отработана система децентрализованного приготовления рабочих растворов специально обученным персоналом в каждом структурном подразделении. Выделено помещение, оснащенное необходимыми емкостями для хранения рабочих растворов, мерными дозировочными емкостями для исходного раствора, спецодеждой для приготовления, аптечками с медикаментозными средствами и инструкциями по их применению для оказания первой помощи при отравлениях.
В учреждении имеется полный перечень нормативно-методической документации по инфекционному контролю, санитарно-эпидемическому режиму, иммунопрофилактике, санитарной охране территории, медицинской паразитологии.
Разработаны и утверждены программа производственного контроля за соблюдением санитарных правил в медицинском центре, положение о комиссии по профилактике ВБИ, положение о комиссии по инфекционному контролю и безопасности сестринского персонала. В соответствии с планом профилактики ВБИ на 2012 год разработан комплекс мероприятий, направленных на снижение риска заболеваемости ВБИ пациентов и персонала. Представлены: планы работы комиссии по ВБИ за проверяемый период, планы проведения учебных, тренировочных занятий, графики приема зачетов, работы аттестационной комиссии.
Вопросы соблюдения санитарного гигиенического и противоэпидемического режима регулярно заслушиваются на заседаниях медицинского совета.
Решения медицинских советов конкретные, находятся на контроле, выполняются своевременно.
При оценке работы структурных подразделений отдельным вопросом проверяются и заслушиваются вопросы выполнения санитарно-гигиенического и противоэпидемического режимов. Осуществляется контроль за соблюдением санитарно-противоэпидемического режима путем проведения административных обходов, ведение журнала административных обходов в соответствии с установленной приказом МЗ РБ № 165 формой.
Систематически проводятся мероприятия по повышению уровня знаний врачей и среднего медицинского персонала.
Утверждена программа теоретической подготовки врачебного медицинского персонала по профилактике внутрибольничных инфекций в структурных подразделениях Центра.
В тематику обучения включены вопросы санитарно-гигиенического и противоэпидемического режимов, по разным нозологическим формам заболеваний и актуальным в настоящее время.
Главной медицинской сестрой постоянно контролируется полнота и своевременность прохождения предварительного и периодического медицинского осмотра в соответствии с требованиями Постановления МЗ РБ от 28.12.2010 № 47 «Инструкция о порядке проведения обязательных медицинских осмотров работающих». Все сотрудники, устраивающиеся на работу, проходят предварительный медицинский осмотр по месту жительства Нарушений в сроках прохождения периодических медосмотров не выявлено. В соответствии с инструкцией лица, работающие в контакте с инфицированным материалом, проходят периодические медосмотры с обязательным обследованием узкими специалистами. Лица, работающие в контакте с кровью, препаратами крови проходят медицинские осмотры 1 раз в год с участием узких специалистов и обязательной сдачей анализа крови на маркеры парентеральных гепатитов. За проверяемый период не выявлено нарушений в части обследования привитых против гепатита «В» сотрудников, подлежащих обследованию только на HCV.
Все лица, работающие с радиоактивными веществами и источниками ионизирующего излучения, прошли медосмотр 1 раз в год с участием узких специалистов (1 чел.).
Имеется приказ от 18.02.2011г № 59 «О порядке проведения обязательных медицинских осмотров медицинских сотрудников».
Флюорографическое обследование сотрудников проводится своевременно, охват – 100%. Сведения о прохождении рентгенофлюорографического обследования записываются в журнал прохождения медицинских осмотров сотрудников.
В Центре имеются все необходимые нормативные документы по профилактике гриппа, работа планируется и проводится в соответствии с Постановлением МЗ РБ 48 от 01.11.2000г., приказами Министерства здравоохранению Республики Беларусь. Имеется план мероприятий по профилактике гриппа и ОРВИ на 2009-2013 гг. Во исполнение документов, определяющих порядок работы организаций здравоохранения в период подъема заболеваемости ОРИ и гриппом в Центре сформирован пакет документов по проведению организационно- профилактических, лечебных и противоэпидемических мероприятий.
В октябре проведено учебно-тренировочное занятие «Пандемический грипп. Противоэпидемические мероприятия».
Во исполнение Государственной программы профилактики ВИЧ-инфекции на 2011-2015 годы разработаны планы, регламентирующие порядок подготовки специалистов по проблеме ВИЧ/СПИД. Ответственность за организацию работы по профилактике внутрибольничного заражения ВИЧ-инфекцией пациентов и предупреждению профессионального заражения медицинских работников возложена на комиссию по профилактике внутрибольничных инфекций.
В холле на первом этаже имеется информация о возможности обследования на ВИЧ-инфекцию с указанием адреса ближайшего лечебно-профилактического учреждения, часов работы.
На рабочих местах имеются укомплектованные в соответствии с требованиями приказа Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 16.12.1998г. № 351 «О пересмотре ведомственных нормативных актов, регламентирующих вопросы по проблеме ВИЧ/СПИД» (далее приказ № 351) аптечки для оказания экстренной медицинской помощи при аварийных ситуациях, укладки. Лекарственных средств с истекшим сроком действия не выявлено. Ведутся «Журналы регистрации учета контакта с биологическим материалом пациентов» по форме согласно приложению к Постановлению Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 19.10.2009 № 109 «Об утверждении Инструкции о порядке организации оказания медицинской помощи лицам, инфицированным вирусом иммунодефицита человека». В соответствии с приказом № 351 проводится обучение персонала по проблеме ВИЧ/СПИД.
За проверяемый период не регистрировались случаи профессионального контакта медицинских работников с потенциально инфицированным материалом пациентов.
Численность персонала 60 человек, в том числе 38 совместителей. В центре постоянно работают 4 врача и 38 совместителей, 4 медицинских сестры и 6 совместителей, 1 ренгенлаборант, 4 санитарки.
Медицинский осмотр пройден в полном объеме, в установленные сроки, представлен акт заключительной комиссии за 2012 год от 30.07.2012г по договору в поликлинике № 24.
Рентген-кабинет расположен в конце коридора на первом этаже, оснащен дентальным аппаратом Irix-70 с радиовизиографом Vision DX. В кабинете проводятся рентгенографические исследования. Работает 1 рентгенлаборант, женщин в возрасте до 45 лет - 1 человек . Приказом директора лаборант отнесен, согласно НРБ-2000, ОСП-2002, к категории «персонал».
Ответственный за осуществление контроля за обеспечением радиационной безопасности директор, прошел специальную подготовку на курсах повышения квалификации и проверки знаний законодательства в области обеспечения радиационной безопасности.
Сотрудники категории «персонал» проходят медицинской осмотр в УЗ «24 городская поликлиника», последний пройден 30.07.2012г., противопоказаний к работе с ИИИ не установлено. Проходится ежегодная проверка знаний законодательства в области обеспечения радиационной безопасности.
В кабинете функционирует автономная система приточно-вытяжной вентиляции. Представлена документация на заземление и вентиляцию (соответствует требованием ТНПА). Отделка помещений для работ с ОИИИ
выполнена в соответствии с требованиями (баритовая штукатурка, рентегнозащитные окна, рентегнозащитные двери и ставни). На входных дверях имеются знаки радиационной опасности, указано назначение помещений.
С целью обеспечения безопасности персонала и пациентов при проведении медицинских исследований в кабинете имеются в достаточном количестве средства индивидуальной радиационной защиты, поверка произведена своевременно.
Индивидуальный дозиметрический контроль проводится термолюминисцентными дозиметрами ТЛД по договору с Государственным учреждением «Республиканский центр гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья». Результаты регистрируются в карточках учета.
Превышения предела годовой дозы для персонала согласно ГН «.6.1.8.-127-2000 «Нормы радиационной безопасности НРБ-2000» не установлено.
Радиационный контроль в ОЛД проводится в соответствии с системой радиационного контроля техником-дозиметристом отдела лучевой безопасности и дозиметрии прибором ДКС-АТ-1121 №4489 (проверка от 03.03.2011г). Полученные результаты измерений регистрируются в журналах радиационного контроля. Превышения значений контрольных уровней не установлено.
Представлена документация в соответствии с требованиями Санитарных правил и норм СанПин 2.6.1.13-55-2005 «Гигиенические требования к обеспечению радиационной безопасности при проведении радионуклидной диагностики».
Программа производственного контроля разработана, утверждена директором центра.
Заключен договор с УП «Центр профилактической дезинфекции» на проведение профилактических обработок от грызунов и насекомых. В ходе проверки следов жизнедеятельности грызунов и насекомых не выявлено.
В соответствии с требованиями Постановления Министерства здравоохранения Республики Беларусь 03.11.2011 №111 п. 101 приказом директора центра запрещено курение (потребление) табачных изделий на территории и в помещениях организации здравоохранения, размещены знаки, запрещающие курение.
Проведена беседа по профилактике гриппа, СПИДа, парентеральных вирусных гепатитов, заразных кожных заболеваний. Распространены памятки по профилактике гриппа.
В ходе проверки медицинского центра «Кравира» Общества с дополнительной ответственностью «Анусан» выявлено нарушения санитарных норм, правил и гигиенических нормативов «Гигиенические требования к устройству, оборудованию и содержанию организаций здравоохранения и к проведению санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий по профилактике инфекционных заболеваний в организациях здравоохранения», утвержденных Постановлением МЗ РБ № 109 от 09.08.2010 г:
1.19.11.2012 на 12.00 час. – трещины на стенах в рентген кабинете, в подсобном помещении, в кабинете проктолога пункт 66;
2. 19.11.2012 г – в консультативном кабинете (пластического хирурга) не проведена ревизия канализационной системы (после демонтажа стоматологической установки) пункт 73;
3. 20.11.2012 г на 10.00 час. - краска отслоилась на дверях кабинета врача стоматолога - ортопеда, на окне возле стерилизационной п. 65;
4. 21.11.2012 на 15.00 час. - в операционном блоке ширма в дефектах п. 92;
5. светильник в предоперационной без сплошного (закрытого) рассеивателя п. 85.