Диагностические критерии сахарного диабета и других нарушений гликемии

(ВОЗ, 1999–2006)

Время определения	Концентрация глюкозы, ммоль/л*
Цельная капиллярная кровь Венозная плазма	Цельная капиллярная кровь Венозная плазма
Н О Р М А
Натощак и Через 2 часа после ПГТТ	<5,6	<6,1
<7,8	<7,8
Сахарный диабет
Натощак или Через 2 часа после ПГТТ или Случайное определение	≥6,1	≥7,0
≥11,1	≥11,1
≥11,1	≥11,1
Нарушенная толерантность к глюкозе
Натощак (если определяется) и Через 2 часа после ПГТТ	<6,1	<7,0
≥7,8 и <11,1	≥7,8 и <11,1
Нарушенная гликемия натощак
Натощак и Через 2 часа после ПГТТ (если определяется)	≥5,6 и <6,1	≥6,1 и <7,0
<7,8	<7,8
Гестационный сахарный диабет
Натощак или Через 2 часа после ПГТТ или Случайное определение	≥6,1	≥7,0
≥7,8	≥7,8
≥11,1	≥11,1

* Диагностика проводится на основании лабораторных определений уровня глюкозы.

Перевод из ммоль/л в мг/дл:

ммоль/л × 18,02 = мг/дл

Натощак– означает уровень глюкозы утром после предварительного голодания в течение не менее 8 часов и не более 14 асов.

Случайное– означает уровень глюкозы в любое время суток вне зависимости от времени приема пищи

ПГТТ– пероральный глюкозотолерантный тест. Проводится в случае сомнительных значений гликемии для уточнения диагноза.

Правила проведения ПГТТ:

ПГТТ следует проводить утром на фоне не менее чем 3-дневного неограниченного питания (более 150 г углеводов в сутки) и обычной физической активности. Тесту должно предшествовать ночное голодание в течение 8–14 часов (можно пить воду). Последний вечерний прием пищи должен содержать 30–50 г углеводов. После забора крови натощак испытуемый должен не более чем за 5 мин выпить 75 г безводной глюкозы или 82,5 г моногидрата глюкозы, растворенных в 250–300 мл воды. Для детей нагрузка

составляет 1,75 г безводной глюкозы на кг массы тела, но не более 75 г. В процессе теста не разрешается курение. Через 2 часа осуществляется повторный забор крови.

Для предотвращения гликолиза и ошибочных результатов определение концентрации глюкозы проводится сразу после взятия крови, или кровь должна быть центрифугирована сразу после взятия или храниться при температуре 0–4°С или быть взята в пробирку с консервантом (флуорид натрия).

Диагноз СД всегда следует подтверждать повторным определением гликемии в последующие дни, за исключением случаев несомненной гипергликемии с острой метаболической декомпенсацией или с очевидными симптомами.

ПГТТ не проводится:

– на фоне острого заболевания

– на фоне кратковременного приема препаратов, повышающих уровень гликемии (глюкокортикоиды, тиреоидные гормоны, тиазиды, бета-адреноблокаторы и др.)

НbA1c как диагностический критерий СД:

В 2011 г. ВОЗ одобрила возможность использования HbA1c для диагностики СД.

В качестве диагностического критерия СД выбран уровень HbA1c ≥6,5 %.

Исследование должно быть выполнено с использованием метода определения HbA1c, сертифицированного в соответствии с National Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP) или International Federation of Clinical Chemists (IFCC) и стандартизованного в соответствии с референсными значениями, принятыми в Diabetes Control and Complications Trial (DCCT). Нормальным считается уровень HbA1c до 6,0 %.

ТРЕБОВАНИЯ К ФОРМУЛИРОВКЕ ДИАГНОЗА ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ*

• Сахарный диабет 1 типа (2 типа)или Сахарный диабет вследствие(указать причину)

• Диабетические микроангиопатии:

– ретинопатия (указать стадию на левом глазу, на правом глазу);

– состояние после лазеркоагуляции сетчатки или оперативного лечения (если проводились) от… года

– нефропатия (указать стадию)

• Диабетическая нейропатия(указать форму)

• Синдром диабетической стопы(указать форму)

• Диабетическая нейроостеоартропатия(указать стадию)

• Диабетические макроангиопатии:

– ИБС(указать форму)

– Сердечная недостаточность(указать функциональный класс по NYHA)

– Цереброваскулярные заболевания(указать какие)

– Хроническое облитерирующее заболевание артерий нижних конечностей(указать стадию)

• Артериальная гипертензия(указать степень)

• Дислипидемия

• Сопутствующие заболевания

* После формулировки диагноза указать индивидуальный целевой уровень гликемического контроля.

Важно!Понятие тяжести СД в формулировке диагноза исключено. Тяжесть СД определяется наличием осложнений, характеристика которых

указана в диагнозе.

5.3. Самостоятельная работа по теме:

При объективном осмотре обратить внимание на общее состояние, состояние кожи и подкожно-жировой клетчатки. У больных с избыточной массой тела уточнить степень и характер ожирения. Наиболее частыми симптомами поражения кожи у больных сахарным диабетом (диабетическая дерматопатия) являются сухость, атрофические шелушащиеся пятна, липоидный некробиоз, пиодермия, эпидермовая липодистрофия. Затем исследуются сердце и сосуды, определяется пульсация на лучевой артерии, сосудах нижних конечностей, границы относительной и абсолютной сердечной тупости, частота и ритм сокращений сердца, оцениваются тоны сердца. Поражение органов кровообращения у больных сахарным диабетом является разнообразным и ведущим, поэтому исследование должно проводиться самым тщательным образом. Поражение органов пищеварения при сахарном диабете наблюдается практически у каждого больного. При исследовании обращается внимание на наличие запаха ацетона изо рта, состояние слизистой оболочки полости рта, десен, зубов, языка, зева, выявляются признаки пародонтоза. Затем исследуется область живота, надчревная область, правое подреберье, толстая кишка, печень (диабетическая гепатомегалия). Обязательно пальпируются почки, проверяется симптом Пастернацкого. Во время исследования органов движения и опоры обратить внимание на состояние мышц, степень их развития, наличие участков атрофии, состояние суставов. При исследовании функции нервной системы оценивается интеллект, речь, мимика, походка, рефлексы, наличие боли по ходу нервных стволов, чувствительность.

5.4. Итоговый контроль знаний:

- Ситуационные задачи по теме занятия

Задача 1.

Мужчина 56 лет. Рост 174см, масса 108 кг. Жалоб не предъявляет. Уровень глюкозы в крови натощак в пределах 7,8-10,6 ммоль/л. В течение 8 лет артериальная гипертензия. В настоящее время АД 140/90, 130/85 (принимает эналаприл.). Со стороны внутренних органов отклонений от нормы не выявлено

1. Поставьте диагноз.

2. Рассчитайте индекс массы тела и оцените полученный результат.

3. Что явилось основным механизмом развития данного заболевания?

4. Назовите целевые цифры АД у больных с данной патологией.

5. Лечебная тактика

Задача 2.

Больная 56 лет обратилась к участковому врачу с жалобами на слабость, быструю утомляемость, головные боли. В анамнезе 4 родов, все дети рождались с весом 4,5-5 кг. Тётка по отцовской линии больна сахарным диабетом.

Объективно: равномерное ожирение, рост 162см, вес 95кг. Патологии со стороны внутренних органов нет.

1.Сформулируйте предположительный диагноз

2. Обоснуйте диагноз

3. Рассчитайте индекс массы тела и оцените полученный результат.

4.Наметьте план обследования

5.Напишите ожидаемые результаты намеченных обследований.

Задача 3.

Больной, 22 лет, жалуется на сухость во рту, жажду, обильное мочеиспускание (суточный диурез около 6 л), значительное снижение массы тела и снижение работоспособности. Заболевание развилось в течение трех месяцев после перенесённого гриппа Объективно: рост 178 см, вес 62 кг. Телосложение астеническое, кожа сухая, в области спины - поверхностная пиодермия. Границы относительной тупости сердца в пределах нормы, тоны звучные. Пульс 86 в минуту, ритмичный. АД 116/80 мм.рт.ст. Определяется кровоточивость дёсен. Край печени выступает из - под края рёберной дуги на 3 см, болезненный при пальпации.

1.Поставьте предварительный диагноз

2.Дайте обоснование диагнозу

3.Наметьте план обследования

4.Укажите вероятный механизм развития болезни

5.Какое лечение показано

Задача 4.

Больной, 32 лет, доставлен в терапевтическое отделение с жалобами на опоясывающую боль в надчревной области, общую слабость, нарушение сна. Боль усиливается после приема жирной, жареной пищи. Заболевание связывает с употреблением алкоголя Объективно: общее состояние средней тяжести, положение в постели вынужденное, на левом боку. Рост 178 см, масса тела 96 кг. При исследовании органов кровообращения и дыхания отклонений от нормы нет. Пульс 86 в минуту, АД 110/75 мм.рт.ст. Язык влажный, обложен белым налётом. Живот мягкий, болезненный в левой пупочной и подребёрной области. Симптом Мейо-Робсона положительный. Край печени выступает из под края рёберной дуги на 2 см, безболезненный. Симптом Кера, Ортнера отрицательные. Дополнительные исследования: общий анализ крови: лейкоциты 9x10 9/л, содержание глюкозы в крови 14,2 ммоль/л.

1. Сформулируйте диагноз

2. Обоснуйте диагноз

3. Рассчитайте индекс массы тела и оцените полученный результат.

4. Наметить план обследования

5. План лечения

Задача 5.

Больная 56 лет, рост 160 см, масса 105 кг. Жалоб не предъявляет. Уровень глюкозы крови натощак 5,1 ммоль/л. Результаты перорального теста на толерантность к глюкозе (ТТГ): уровень глюкозы крови натощак 5,3 ммоль/л, через 2 часа после нагрузки 75 г глюкозы 10 ммоль/л.

1.О чём свидетельствуют результаты теста?

2.Почему проводилось данное исследование?

3. Рассчитайте индекс массы тела и оцените полученный результат.

4. Чем опасно данное состояние?

5.Какова дальнейшая тактика?

6. Домашнее задание для уяснения темы занятия«Диабетические ангиопатии. Этиология. Патогенез. Клиника. Диагностика. Дифференциаль-ная диагностика. Лечение»

Контрольные вопросы по теме занятия.

1. Классификация диабетических ангиопатий.

2. Значение стойкой компенсации СД и метаболического контроля в профилактике и обратном развитии сосудистых нарушений.

3. Роль сорбитолового пути обмена глюкозы в развитии поражения сосудов и нервов.

4. Роль гипогликемии в развитии диабетической энцефалопатии.

5. Классификация нефропатии, принципы диагностики и лечения.

6. Классификация ретинопатии, принципы диагностики и лечения.

7. Классификация нейропатии, принципы диагностики и лечения.

8. Классификация синдрома диабетической стопы, принципы диагностики и лечения.

9. Профилактика и диспансерное наблюдение больных СД, экспертиза трудоспособности.

Тестовые задания по теме.

001. НАИБОЛЕЕ ХАРАКТЕРНЫЙ МОРФОЛОГИЧЕСКИЙ ПРИЗНАК ДИАБЕТИЧЕСКОЙ МИКРОАНГИОПАТИИ

1) утолщение базальной мембраны капилляров

2) лимфоидная инфильтрация эндотелия

3) отложение избыточного количества PAS –положительных веществ в гладкомышечных клетках артерий

4) дегенеративные изменения соединительной ткани

5) истончение базальной мембраны капилляров

002. ХРОНИЧЕСКАЯ ГИПЕРГЛИКЕМИЯ ПРИВОДИТ К

1) снижению вязкости крови

2) замедлению процессов неферментативного гликозилирования белков

3) повышению активности полиолового пути утилизации глюкозы

4) повышению активности эндогенных антиоксидантных систем

5) избыточному образованию оксида азота (NO) в эндотелиальных клетках

003. К ДИАБЕТИЧЕСКОЙ МИКРОАНГИОПАТИИ ОТНОСИТСЯ

1) диабетическая нейропатия

2) диабетическая ретинопатия

3) диабетическая кардиопатия

4) диабетическая радикулопатия

5) ишемическая болезнь сердца

004. КЛАССИФИКАЦИЯ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ РЕТИНОПАТИИ ПО E.COHNER И M.PORTA НАСЧИТЫВАЕТ

1) две стадии

2) три стадии

3) четыре стадии

4) пять стадий

5) шесть стадий

005. КЛИНИЧЕСКИМ ПРОЯВЛЕНИЕМ ИШЕМИЧЕСКОЙ ФОРМЫ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ ЯВЛЯЕТСЯ

1) деформация стоп, пальцев стопы, голеностопных суставов носит специфический характер

2) пульсация на артериях стоп сохранена с обеих сторон

3)пульсация на артериях стоп снижена или отсутствует

4) сухая кожа, участки гиперкератоза в областях избыточного нагрузочного давления, безболезненные

5) субъективная симптоматика отсутствует

006. ДЛЯ НАЧАЛЬНОЙ СТАДИИ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ НЕФРОПАТИИ ХАРАКТЕРНО

1) стойкая протеинурия

2) нефротический синдром

3) микроальбуминурия

4) повышение АД

5) ХПН

007. СКОРОСТЬ КЛУБОЧКОВОЙ ФИЛЬТРАЦИИ ПРИ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ НЕФРОПАТИИ В ПЕРВЫЕ ГОДЫ БОЛЕЗНИ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ

1) увеличивается всегда

2) увеличивается при декомпенсации сахарного диабета

3) остается неизменной

4) снижается всегда

5) снижается при декомпенсации сахарного диабета

008. СКРИНИНГ НА МИКРОАЛЬБУМИНУРИЮ НЕОБХОДИМО ПРОВОДИТЬ СРАЗУ ПРИ ВЫЯВЛЕНИИ САХАРНОГО ДИАБЕТА 1 ТИПА

1) у больных СД 1 типа, заболевших в постпубертатном периоде

2) у больных СД 1 типа, заболевших в пубертатном периоде

3) у больных СД 1 типа, заболевших в раннем детском возрасте

4) у больных с гестационным сахарным диабетом

5) при выявлении СД 1 типа скрининг на МАУ не проводится

009. ОСОБЕННОСТЯМИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА У БОЛЬНЫХ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ ЯВЛЯЮТСЯ

1) отсутствие сердечной недостаточности

2) редко наблюдаемые тромбоэмболические осложнения

3) нетипичная клиника инфарктов со слабо выраженным или отсутствующим болевым синдромом

4) выраженный болевой синдром

5) обязательно диспептические явления

010. КЛИНИЧЕСКОЙ ООБЕННОСТЬЮ ИБС ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ ЯВЛЯЕТСЯ

1) высокая частота развития у женщин

2) высокая частота развития у мужчин

3) одинаковая частота развития у мужчин и женщин

4) резко выраженные клинические проявления

5) риск развития высокой смерти как в «общей популяции»