Диагностика острых нарушений мозгового кровообращения

Основной задачей фельдшера на догоспитальном этапе (ДГЭ) является правильная и быстрая диагностика ОНМК как такового. Точное определение характера инсульта (геморрагический или ишемический) не требуется, оно возможно только в стационаре после проведения дополнительных методов диагностики (КТ или МРТ головного мозга). Клиническая картина развития ОНМК характеризуется, как правило, внезапным (в течение минут, реже часов) возникновением очаговой (или общемозговой, а в случае субарахноидального кровоизлияния (САК) – менингиальной) симптоматики. Для правильной и своевременной диагностики инсульта медработнику необходимо знать характерные для данного заболевания очаговые, общемозговые и менингеальные симптомы. Итак рассмотрим их.

Очаговые симптомы:

1.Односторонние (справа или слева) двигательные нарушения в конечностях в виде парезов (снижения мышечной силы) или параличей (полное отсутствие движений в конечности) — самые частые симптомы инсульта.

Тест. Выявить парезы можно следующим образом: попросить больного подержать вытянутые вперед руки в течение нескольких секунд, быстрее опустится пораженная рука. В случае полной парализации больной вообще не сможет удерживать руку перед собой.

2.Речевые нарушения (дизартрия, афазия). В случае афазии могут нарушаться как понимание обращенной речи(больной не будет выполнять просьб и команд), так и собственная речевая продукция — больной не может строить собственную речь. Дизартрия проявляется нечеткостью, «смазанностью» речи, возникает ощущение «каши во рту», восприятие больным обращенной речи не страдает.

Тест. Чтобы выявить наличие речевых расстройств, попросите назвать больного свое имя или произнести какую-либо простую фразу.

3.Асимметрия лица (сглаженность носогубной складки).

Тест. Необходимо попросить больного улыбнуться или показать зубы, десны.

4.Глазодвигательные нарушения. Может возникать парез взора в сторону (ограничение движений глазных яблок), вплоть до насильственного тонического поворота глазных яблок. Грозным симптомом является анизокория (разная величина зрачков), возникающая, как правило, при дислокации головного мозга ( в данном случае при верхнем - височно-тенториальном – вклинении).

Тест. Для проверки пареза взора необходимо попросить больного следить за движущимся по горизонтали предметом, осветить фонариком зрачки для сравнения их размеров и фотореакции.

5.Гораздо реже при инсульте могут быть другие очаговые симптомы — гемианопсия (выпадение половин полей зрения), дисфагия (расстройства глотания) и другие.

Общемозговые симптомы:

К данной группе симптомов относятся:

- нарушения уровня сознания, головная боль, тошнота, рвота, головокружение, судороги. Общемозговые симптомы - характерны признаки повышения внутричерепного давления при субарахноидальном или внутримозговом кровоизлиянии, обширном инфаркте мозга.

Критерии ясного сознания: больной бодрствует, правильно оценивает окружающую обстановку, ориентирован во времени, месте, ситуации и собственной личности.

Выделяют следующие формы нарушения уровня сознания:

1) количественные (непродуктивные);

2) качественные (продуктивные);

К количественным («угнетение сознания») формам относят: оглушение (поверхностное и глубокое), сопор, кому (первой, второй и третьей степени). В настоящее время общепринято использовать на ДГЭ в экстренной диагностике для оценки степени угнетения сознания - шкалу Глазго (см приложение №2 таблица 2)

Оглушение (умеренное, глубокое) — характеризуется нарушением внимания, утратой связанности мыслей или действий. При оглушении больной находится в состоянии бодрствования, однако он вял, сонлив, не может выполнить задание, требующее устойчивого внимания, например, последовательно отнимать от 100 по 7, при беседе часто отвлекается, отвечает на вопросы после многократных повторений, быстро истощается и засыпает.

Сопор - больной открывает глаза только после воздействия сильного раздражителя (громкий звук, боль, резкий запах и пр.) Реакция на словесные инструкции слабая или отсутствует, речевой продукции нет. При этом целенаправленные и локальные защитные реакции остаются сохранными.

Кома — полная утрата сознания, больной не разбудим.

Кома поверхностная (первой степени) — разбудить больного невозможно, на болевые раздражения реагирует простейшими, беспорядочными движениями, отсутствует открывание глаз при любом раздражении. Витальные функции не угнетены.

Кома глубокая (второй степени) — пациент не отвечает двигательными реакциями на болевые раздражения. Угнетение большинство рефлексов, а дыхание и гемодинамика ещё нет.

Кома атоническая (третьей степени) — полное отсутствие реакции больного даже на очень сильное болевое раздражение. Мышечная атония, арефлексия, нарушено или отсутствует дыхание, может наблюдаться угнетение сердечной деятельности.

Качественные изменения сознания заключаются в том, что пациент бодрствует, однако продуктивный контакт с ним затруднен или невозможен из-за выраженных психотических расстройств. Примерами таких состояний являются онейроид, аменция, делирий, сумеречное состояние сознания и ряд других. Нередко при этом наблюдается и психомоторное возбуждение.

Головная боль наиболее характерна для геморрагических форм инсульта. Например, при субарахноидальном кровоизлиянии головная боль очень интенсивная, необычная по своему характеру, возникает по типу «удара» по голове, может возникать ощущение жара, пульсации, горячей волны внутри головы.

Судорожные припадки (тонические, тонико-клонические, клонико-тонические, генерализованные или локальные) часто наблюдаются в начале инсульта (в первую очередь – геморрагического).

Головокружение, тошнота, рвота - не специфичные для ОНМК симптомы, но часто являются ведущим поводом обращения за медицинской помощью в службы «03» или поликлинику. Кроме того, как и другие общемозговые симптомы, указывают на необходимость проведения неотложной симптоматической терапии.

Менингеальные симптомы:

Менингеальный синдром является проявлением раздражения мозговых - менингеальных оболочек, его развитие характерно для геморрагического инсульта или субарахноидального кровоизлияния.

Выделяют следующие менингеальные симптомы:

· Ригидность мышц затылка — невозможность приведения подбородка к грудной клетке, при этом возникает болевая реакция с иррадиацией боли в затылок или по позвоночнику. При выявлении этого симптома необходимо быть уверенным в отсутствии травматического повреждения шейного отдела позвоночника.

· Симптом Кернига — невозможность разогнуть ногу в коленном суставе при согнутой ноге в тазобедренном суставе.